6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)
.pdf
Оригинальные исследования
100%, специфичность – 95%, положительное предсказательное значение – 79%, отрицательное
– 100%.
Заключение
Высокая частота инфицирования H. pylori населения Российской Федерации создает
Список литературы
1.Баранская Е.К., Ивашкин В.Т.
Клинический спектр предраковой патологии желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. –
С.7–14.
2.Сиппонен П., Форсблюм Э., Суовонейми О., Харконен М. Иммуноферментный анализ на пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин-17 и антитела к Helicobacter pylori в
неинвазивной диагностике атрофического гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. –
С.46–52.
3.Dinis-Ribeiro M., Yamaki G., Miki K. et al. Meta-analysis on the validity of pepsinogen test for gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic gastritis screening // J. Med. Screen. – 2004. – Vol. 11. – P. 141–147.
4. Kekki M., Samloff I.M., |
Va- |
ris K., Ihamaki T. Serum pepsino- |
|
gen I and serum gastrin in |
the |
предпосылки для широкого распространения гастрита, а в старших возрастных группах – атрофического гастрита, что делает актуальным скрининг этого заболевания как предракового. Определение уровней сывороточного пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 может служить неинвазивным методом
screening of severe atrophic corpus gastritis // Scand. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 186.
– P. 109–116.
5.Ohata H., Kitauchi S., Yoshimura N. et al. Progression of chronic atrophic gastritis associated with
Helicobacter pylori infection increases risk of gastric cancer // Int. J. Cancer. – 2004. – Vol. 109. – P. 138–143.
6.Rembiasz K., Konturek P.C., Karcz D. et al Biomarkers in various types of atrophic gastritis and their diagnostic usefulness // Dig. Dis. Sci. – 2005. – Vol. 50. – P. 474–482.
7.Sipponen P., Kekki M., Haapakoski J. et al. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sec- tional data // Int. J. Cancer. – 1985. – Vol. 35. – P. 173–177.
8.Sipponen P., Valle J., Varis K. et al. Fasting levels of serum gastrin in different functional and morphological states of the antro-fundal mucosa. An analysis of 860 subjects
для выявления атрофии различных отделов желудка, в том числе мультифокального атрофического гастрита, что будет способствовать формированию групп риска для проведения углубленного обследования – эндоскопии и морфологического исследования биоптатов.
// Scand. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol. 25. – P. 513–519.
9. Suzuki H., Masaoka T., Hosoda H. et al. Plasma ghrelin concentration correlates with the levels of serum pepsinogen I and pepsinogen I/II ratio – a possible novel and non-invasive marker for gastric atrophy // Hepatogastroenterology. – 2004. – Vol. 51. –
P. 1249–1254.
10.Varis K., Kekki M., Harkonen M. et al. Serum pepsinogen I and serum gastrin in the screening of atrophic pangastritis with high risk of gastric cancer // Scand. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 186.
– P. 117–123.
11.Varis K., Sipponen P., Laxen F. et al. Implications of serum pepsinogen I in early endoscopic diagnosis of gastric cancer and dysplasia // Scand. J. Gastroenterol.
– 2000. – Vol. 35. – P. 950–956.
Serum pepsinogen I, pepsinogen II and gastrin 17 in diagnostics of atrophic gastritis
Pyurveyeva K.V., Lapina T.L., Ivashkin V.T., Kon'kov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Serova A.G., Vasil'yeva N.Yu.
To estimate the validity of the serum levels of pepsinogen I and II and gastrin 17 for diagnosis of atrophic gastritis 100 patients with dyspepsia undergone endoscopy with routine histological examination of biopsy samples and the serological tests. According to serological markers 59 patients had atrophic gastritis of antrum, atrophy in the antrum and corpus was found in 14 patients, atrophy in corpus was found in 6 persons. For the diagnosis of atrophy of antrum sensitivity of serological markers was 91%, specificity – 100%, positive predictive value – 100% and negative predictive value – 81%. For the diagnosis of the corpus atrophy sensitivity of serological mark ers was 100%, specificity – 98%, positive predictive value – 67% and negative pre dictive value – 100%. For the diagnosis of multifocal atrophy sensitivity was 65%, specificity – 99%, positive predictive value – 93% and negative predictive value 92%.
Кеу words: pepsinogen I, pepsinogen II, gastrin 17, atrophic gastritis, H. pylori.
51
Оригинальные исследования
УДК 616.33 002.44 079.4+616.33 066.6 079.4
Дифференциальная диагностика язвенной болезни и злокачественных опухолей желудка при рутинном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании
З.А. Лемешко
(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Для дифференциальной диагностики язвенной болезни и злокачествен ных опухолей желудка предложено применять трансабдоминальное ультра звуковое исследование. Обследовано 265 больных – 163 с язвенной болез нью и 102 со злокачественными опухолями желудка. Описан алгоритм диффе ренциальной диагностики по качественным и количественным ультразвуко вым параметрам. При углубленной математической обработке сочетаний информативных количественных ультразвуковых параметров составлены математические формулы, позволяющие отнести данные, полученные у кон кретного больного, к язвенной болезни или к злокачественным опухолям же лудка. Точность определения язвенной болезни на последовательных этапах дифференциальной диагностики с применением разработанных формул составила 93,5, 94,2, 99,8%, рака желудка – 95,8, 96,7 и 93,5%.
Ключевые слова: язвенная болезнь, злокачественная опухоль, ультразву ковое исследование, желудок.
Дифференциальная диагностика доброкачественных язв и злокачествен-
ных опухолей желудка представляет сложную проблему. В настоящее время единственный метод, на который ориентируются клиницисты, – эндоскопическое исследование с цитологическим и гистологическим изучением полученного материала. Статистика свидетельствует о том, что рассматриваемая патология выявляется несвоевременно. Около половины больных раком желудка неоперабельны и более половины (56,6%) погибают в течение первого года после установления ди-
агноза [5]. Особенно трудны для диагностики и дифференциальной диагностики первично-яз- венные и инфильтративно-язвен- ные формы рака. Последние, по данным ряда авторов, составляют 60–80% всех злокачественных опухолей желудка [4].
Необходимо сказать, что при использовании эндоскопического метода оценивается в основном состояние слизистой оболочки. Биопсия также проводится из поверхностных слоев. Более глубокие слои стенки желудка, а также имеющиеся в них патологичекие изменения (в том числе злокачественные опухоли) остаются недоступными.
Для более детального изучения всей толщи стенки желудка целесообразно применять методы прямого изображения, в частности ультразвуковое исследование. Последний метод широко распространен в клинической практике, доступен, неинвазивен, может использоваться многократно.
Мы поставили перед собой цель определить возможности рутинного трансабдоминального ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике хронических язв и злокачественных опухолей желудка.
Для решения данной проблемы было обследовано 265 боль-
52
Оригинальные исследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальную диагнос- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тику начинали с анализа качест- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
венных |
параметров |
симптома |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ППО. При этом учитывали его |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
форму, симметричность изобра- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жения. |
Анализировали |
|
вид |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стенки – равномерность толщи- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ны, |
эхогенность |
(анэхогенная, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Рис. 1. Поперечное и продолное сечения желудка (норма) |
|
|
|
|
гипоэхогенная, |
с |
гиперэхоген- |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
ными очажками) |
и |
состояние |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
центральной |
части |
– |
наличие |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фрагментации, |
симметричность |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расположения, |
правильность |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
формы, |
определяли |
состояние |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наружного |
контура |
(ровный, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неровный), |
локальную |
болез- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ненность |
при |
пальпации |
под |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контролем |
ультразвукового |
эк- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рана (табл. 1). Из данных |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
табл. 1 |
видно, |
что |
при |
ЯБЖ |
|||||||
Рис. 2. Симптом поражения полого органа (пояснения в тексте) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
форма |
симптома |
ППО |
чаще |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильная, стенка пораженно- |
|||||||||||
ных, 163 из которых старадали |
можно получить поперечное |
|
и |
го сегмента чаще гипоэхоген- |
||||||||||||||||||||||||
язвенной |
|
болезнью |
желудка |
продольное |
сечения |
желудка |
ная, утолщена равномерно. При |
|||||||||||||||||||||
(ЯБЖ) и 102 имели злокачест- |
(рис. 1), толщина стенки по- |
раке |
желудка |
форма симптома |
||||||||||||||||||||||||
венные опухоли (у 97 – рак, у |
следнего у здоровых людей не |
ППО чаще неправильная, стен- |
||||||||||||||||||||||||||
4 – лимфосаркома, у 1 – злока- |
превышает 4–5 мм. |
|
|
|
|
ка чаще гипоэхогенная, нерав- |
||||||||||||||||||||||
чественный |
карциноид). Среди |
|
При развитии в стенке же- |
номерная, в ней имеются гипер- |
||||||||||||||||||||||||
обследованных было 87 женщин |
лудка какого-либо патологичес- |
эхогенные |
|
включения; |
цент- |
|||||||||||||||||||||||
и 178 мужчин. Средний возраст |
кого процесса происходит |
ее |
ральная часть чаще фрагменти- |
|||||||||||||||||||||||||
больных язвенной болезнью со- |
утолщение, пропорции в ульт- |
рована, наружный контур чаще |
||||||||||||||||||||||||||
ставил 49 лет, раком желудка – |
развуковом изображении нару- |
неровный. Таким |
образом, |
мы |
||||||||||||||||||||||||
56 лет. |
|
|
|
|
|
|
|
шаются, центральная часть ста- |
оперирируем |
терминами |
|
«ча- |
||||||||||||||||
|
|
Всем |
пациентам |
проведено |
новится или кажется относи- |
ще»–«реже». Не удалось вы- |
||||||||||||||||||||||
ультразвуковое |
исследование |
тельно небольшой. Это состоя- |
явить признак, который встре- |
|||||||||||||||||||||||||
брюшной полости, во время ко- |
ние мы обозначаем как симптом |
чался бы только при одном из |
||||||||||||||||||||||||||
торого изучался и желудок. Ве- |
пораженного |
полого |
органа |
|
– |
этих |
заболеваний. |
Точность |
||||||||||||||||||||
рификация |
ультразвуковых |
за- |
симптом ППО (рис. 2). |
|
|
дифференциальной диагностики |
||||||||||||||||||||||
ключений |
осуществлялась |
при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
помощи гастроскопии в 258 слу- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|||||||||||||
чаях, рентгенологического |
ис- |
|
Качественные ультразвуковые параметры симптома ППО |
|||||||||||||||||||||||||
следования – в 59, лапароско- |
|
в дифференциальной ультразвуковой диагностике язвенной |
||||||||||||||||||||||||||
пии – в 4, при оперативном вме- |
|
|
болезни и рака желудка, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
шательстве у 89 и на секции у 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Параметры симптома ППО |
|
|
ЯБЖ |
|
|
|
|
Рак |
|
|
|
||||||||||||||||
больных. Морфологическое под- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
тверждение диагноза получено в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Форма – правильная |
|
|
|
|
85,6 |
|
|
|
|
|
13,6 |
|
|
|
|||||||||||||
общей сложности в 262 случаях. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Изображение – симметричное |
|
|
18,2 |
|
|
|
|
|
11,4 |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
Мы ориентировались на сле- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
Стенка – толщина равномерная |
24,0 |
|
|
|
|
|
6,8 |
|
|
|
|||||||||||||||
дующие основные критерии при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Эхогенность стенки: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ультразвуковом |
исследовании. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
анэхогенная |
|
|
|
|
25,0 |
|
|
|
|
|
61,4 |
|
|
|
|||||||||||||
Изображение желудка у здоро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
гипоэхогенная |
|
|
|
|
75,0 |
|
|
|
|
|
38,6 |
|
|
|
|||||||||||||
вых людей имеет вид гипоэхо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
с гиперэхогенными очажками |
12,8 |
|
|
|
|
|
56,5 |
|
|
|
|||||||||||||||||
генного |
ободка, отражающего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Центральная часть: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
стенку желудка и повторяющего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
его контур, |
и |
гиперэхогенной |
|
фрагментирована |
|
|
|
|
|
8,3 |
|
|
|
|
|
47,7 |
|
|
|
|||||||||
центральной |
части, |
отражаю- |
|
симметрично расположена |
|
|
18,2 |
|
|
|
|
|
11,4 |
|
|
|
||||||||||||
щей складки слизистой оболоч- |
|
правильной формы |
|
|
|
|
45,5 |
|
|
|
|
|
55,3 |
|
|
|
||||||||||||
ки и межскладочные простран- |
|
Наружный контур – неровный |
|
|
25,5 |
|
|
|
|
|
75,0 |
|
|
|
||||||||||||||
ства с содержимым. При УЗИ |
|
Локальная болезненность |
|
|
97,9 |
|
|
|
|
|
84,0 |
|
|
|
||||||||||||||
53
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
A |
A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поэтому |
нами |
предложено |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при дифференциальной диагно- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стике язвенной болезни и злока- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чественных |
опухолей |
|
желудка |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
учитывать |
количественные |
па- |
|||||||||
A |
параметра |
|
|
Дискриминантная |
|
|
|
|
|
|
III |
|
раметры: |
наружный |
|
диаметр |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
процесса по органу, максималь- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
Дискриминантная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зона |
|
симптома ППО, протяженность |
|||||||||||||
A |
|
|
|
|
|
|
граница |
|
|
|
|
|
ного участка, |
наименьшее |
рас- |
||||||||||||||
|
Значение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
ную |
толщину |
стенки |
|
поражен- |
|||||||
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
граница |
|
|
|
|
|
стояние |
(величину |
просвета) |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
зона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зона |
|
|
|
между |
стенками |
(рис. |
3–5). |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При сравнении средних значе- |
||||||||||||||
B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ний |
измеряемых |
ультразвуко- |
|||||||||
|
|
|
|
|
Значение параметра |
|
|
|
B |
вых параметров (табл. 2) не бы- |
|||||||||||||||||||
Рис. 3. Первый этап дифференциальной диагностики. |
|
|
|
ло отмечено различий по рассто- |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
янию между стенками в области |
||||||||||||||||||||||||||
А – наружный диаметр, В – протяженность по стенке |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
поражения, но имели место та- |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
С/Д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ковые по наружному диаметру, |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протяженности |
процесса |
по |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стенке желудка, толщине стен- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ки в области поражения. Сред- |
|||||||||||
|
|
|
|
Дискриминантная |
|
|
|
|
|
|
ние |
значения |
максимальной |
||||||||||||||||
|
|
параметра |
Дискриминантная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
толщины |
стенки |
при |
|
раке |
же- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лудка |
превосходили |
|
аналогич- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ные |
показатели |
при |
|
язвенной |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
граница |
|
|
|
|
|
болезни почти в 2 раза, а протя- |
||||||||||||||||
|
|
Значение |
|
|
граница |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
женность процесса по стенке – |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
более чем в 2 раза. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
I |
1 |
|
|
II |
|
|
|
III |
|
|
|
Однако если наряду со сред- |
|||||||||||||
|
|
|
зона |
|
|
|
зона |
|
зона |
|
|
|
нестатистическими |
|
|
данными |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проследить и истинные значе- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
Значение параметра |
С |
|
ния параметров (их колебания), |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
видно, что имеется значитель- |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Рис. 4. Второй этап дифференциальной диагностики. |
|
|
|
ный |
перехлест |
этих |
|
значений |
|||||||||||||||||||||
С – максимальная толщина стенки, Д – наименьшее расстояние меж |
(табл. 3). Точность дифферен- |
||||||||||||||||||||||||||||
ду стенками |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циальной диагностики язвенной |
|||||||||||
C |
|
B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезни и злокачественных опу- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холей |
желудка |
по отдельным |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количественным |
признакам, по |
||||||||||
|
|
|
|
|
Дискриминантная |
|
|
|
|
|
нашим наблюдениям, составила |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60–70%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Дискриминантная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для повышения точности ди- |
|||||||||||||||
B |
|
параметра |
|
|
|
|
граница |
|
|
|
агностики в конце нашей рабо- |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ты |
был |
проанализирован |
|
весь |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
массив ультразвуковых параме- |
|||||||||||
C |
|
Значение |
|
|
|
|
|
|
граница1 |
2 |
|
зона |
|
тров в сравнении с окончатель- |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
ными результатами обследован- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
ных больных, включая морфо- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
зона |
|
|
|
логические |
данные. Ретроспек- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тивно |
проведена |
углубленная |
||||||||||
|
|
|
|
|
зона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
математическая обработка соче- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
Значение параметра |
С |
|
тания наиболее информативных |
||||||||||||||||||||
Рис. 5. Третий этап дифференциальной диагностики. |
|
|
|
измеряемых ультразвуковых па- |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
раметров [1, 2, 3]. Использовал- |
||||||||||||||||||||||||||
С – максимальная толщина стенки, В – протяженность по стенке |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
ся |
дискриминантный |
анализ. |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значения |
параметров |
|
каждого |
||||||||
язвенной болезни и злокачест- |
качественным |
признакам |
не |
больного откладывались на со- |
|||||||||||||||||||||||||
венных опухолей |
желудка |
по |
превысила 50–60%. |
|
ответствующих осях. В резуль- |
||||||||||||||||||||||||
54
Оригинальные исследования
Таблица 2
Средние значения основных количественных ультразвуковых параметров симптома ППО (мм) в дифференциальной ультразвуковой диагностике язвенной болезни и рака желудка
Параметры симптома ППО |
|
ЯБЖ |
Рак |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
Наружный диаметр |
|
|
|
27,1±0,5 |
35,6±1,6 |
|||
Протяженность по стенке |
|
|
31,9±1,6 |
65,6±4,0 |
||||
Максимальная толщина стенки |
|
10,5±0,3 |
17,9±1,1 |
|||||
Минимальное расстояние |
|
|
|
|
||||
между стенками |
|
|
|
|
10,05±0,82 |
10,3±0,82 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
Количественные ультразвуковые параметры симптома |
||||||||
ППО (мм) в дифференциальной ультразвуковой диагностике |
||||||||
|
|
|
язвенной болезни и рака желудка |
|||||
|
|
|
||||||
Параметры симптома ППО |
|
ЯБЖ |
Рак |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
Наружный диаметр |
|
|
|
15–37 |
20–58 |
|||
Протяженность по стенке |
|
|
12–80 |
20–120 |
||||
Максимальная толщина стенки |
|
6–21 |
8–40 |
|||||
Минимальное расстояние |
|
|
6–20 |
5–22 |
||||
между стенками |
|
|
|
|
||||
тате были выделены зоны с по- |
при обоих заболеваниях – так |
|||||||
давляющим содержанием лиц с |
называемая |
зона неопределен- |
||||||
язвенной болезнью и зоны с по- |
ности (см. рис. 3–5: зона II). |
|||||||
давляющим |
содержанием |
лиц, |
Дифференциальная диагнос- |
|||||
страдающих |
раком |
желудка. |
тика осуществлялась последова- |
|||||
Оказалось |
|
возможным |
выде- |
тельно в 3 этапа. На первом |
||||
лить эти зоны и провести так |
этапе мы использовали сочета- |
|||||||
называемые |
дискриминантные |
ние величин наружного диамет- |
||||||
границы, отграничивающие уль- |
ра симптома ППО (А) и протя- |
|||||||
тразвуковые |
параметры |
боль- |
женности процесса по органу |
|||||
ных язвенной болезнью и тако- |
(В) – см. рис. 3. Находили зна- |
|||||||
вые у пациентов, страдающих |
чения дискриминантных гра- |
|||||||
раком желудка (см. рис. 3–5: |
ниц. |
|
||||||
зона I и III соответственно). |
Формула |
дискриминантной |
||||||
Для последующего анализа |
границы 1: А = К1 · В + b1. |
|||||||
потребовалось |
найти |
значения |
Для дискриминантной грани- |
|||||
дискриминантных границ. Для |
цы 1 коэффициент пропорцио- |
|||||||
каждой дискриминантной гра- |
нальности К1 = –1,09, постоян- |
|||||||
ницы была составлена соответ- |
ный член алгоритма b1 = 60. Ес- |
|||||||
ствующая |
ей |
математическая |
ли А < К1 · В + b1, то данные |
|||||
формула. Любая дискриминант- |
больного попадают в зону I – |
|||||||
ная граница представляет собой |
язвенная болезнь. |
|||||||
равенство и содержит коэффи- |
Формула |
дискриминантной |
||||||
циент пропорциональности (К) |
границы 2: А = К2 · В + b2. |
|||||||
и постоянный |
член |
алгоритма |
Для дискриминантной грани- |
|||||
(b). Оба значения конкретны |
цы 2 коэффициент пропорцио- |
|||||||
только для определенной фор- |
нальности К2 = –0,625, посто- |
|||||||
мулы и вычислены при анализе |
янный член алгоритма b2 = |
|||||||
всего массива |
ультразвуковых |
78,125. Если А > К2 · В + b2 , то |
||||||
параметров. Между |
дискрими- |
данные больного попадают в зо- |
||||||
нантными |
границами |
оказыва- |
ну III – рак желудка. |
|||||
лась зона, где были значения |
При использовании для диф- |
|||||||
ультразвуковых параметров лиц |
ференциальной диагностики со- |
|||||||
четания величины наружного диаметра симптома ППО и протяженности процесса по органу точность определения язвенной болезни составила 93,5%, рака желудка – 95,8%.
Если данные больного не попадали ни в одну из этих зон, а располагались в зоне II – неопределенности, приступали ко
второму этапу дифференциальной диагностики, на котором использовали сочетание величин максимальной толщины стенки и расстояния между стенками (см. рис. 4). Находили значения дискриминантных границ.
Формула дискриминантной границы 1: С/D = К1 · С + b1.
Для дискриминантной границы 1 коэффициент пропорциональности К1 = –0,22, постоянный член алгоритма b1 = 2,86.
Если С/D < К1· С + b1, то данные больного попадали в зону I
– язвенная болезнь.
Формула дискриминантной границы 2: С/D = К2 · С + b2.
Для дискриминантной границы 2 коэффициент пропорциональности К2 = –0,08, постоянный член алгоритма b2 = 3,4.
Если С/D > К2 · С+ b2, то данные больного попадали в зону
III – рак желудка.
При использовании для дифференциальной диагностики сочетания максимальной толщины стенки и величины просвета между стенками точность определения язвенной болезни составила 94,2%, рака желудка – 96,7%.
Если данные больного не попадали ни в одну из этих зон, а располагались в зоне неопределенности, приступали к третьему этапу дифференициальной диагностики, аналогичному двум предыдущим, но на котором используется другое сочетание параметров – максимальная толщина стенки и протяженность процесса по стенке желудка (см. рис. 5). Находили значения дискриминантных границ.
Формула дискриминантной границы 1: В = К1 · С + b1.
55
Оригинальные исследования
Для дискриминантной грани- |
вить полученные значения в го- |
тики язвенной болезни и злока- |
||||||||||||||||
цы 1 коэффициент пропорцио- |
товые формулы. |
|
|
|
|
чественных опухолей |
желудка |
|||||||||||
нальности К1 = –2,5, постоян- |
Диагноз |
язвенной |
болезни |
может быть произвольной. |
|
|
||||||||||||
ный член алгоритма b1 = 53. Ес- |
желудка констатируется в случа- |
Конечно, |
если |
при |
УЗИ |
|||||||||||||
ли В < К1 · С + b1, то данные |
ях, когда параметры больного со- |
брюшной полости помимо пора- |
||||||||||||||||
больного попадают в зону I – |
ответствуют значениям формул: |
жения желудка обнаруживаются |
||||||||||||||||
язвенная болезнь. |
|
|
А < –1,09 · В + 60, |
|
|
метастазы в лимфоузлы, печень, |
||||||||||||
Формула |
дискриминантной |
С/D < –0,22 · С + 2,86, |
|
канцероматоз |
брюшины, асцит |
|||||||||||||
границы 2: В = К2 · С + b2. |
В < –2,5 · С + 53, |
|
|
или выявляется массивное пора- |
||||||||||||||
Для дискриминантной грани- |
Диагноз |
злокачественной |
жение |
желудка с |
выраженной |
|||||||||||||
цы 2 коэффициент пропорцио- |
опухоли желудка констатирует- |
инфильтрацией стенок, возмож- |
||||||||||||||||
нальности К2 = –3,05, постоян- |
ся в случаях, когда параметры |
ности |
дифференциальной |
диа- |
||||||||||||||
ный член алгоритма b2 = 68. Ес- |
больного соответствуют значе- |
гностики язвенной |
болезни |
и |
||||||||||||||
ли В > К2 · С + b2, то данные |
ниям формул: |
|
|
|
|
злокачественных опухолей |
зна- |
|||||||||||
больного попадают в зону III – |
А > –0,625 · В + 78,125, |
|
чительно облегчаются. Однако в |
|||||||||||||||
рак желудка. |
|
|
|
С/D > –0,08 · С + 3,4, |
|
таком случае мы имеем дело с |
||||||||||||
При использовании для диф- |
В > –3,05 · С + 68, |
|
|
запущенными формами злокаче- |
||||||||||||||
ференциальной диагностики со- |
где А – наружный диаметр |
ственного поражения желудка, и |
||||||||||||||||
четания максимальной толщины |
симптома ППО; В – протяжен- |
ценность нашей диагностики, к |
||||||||||||||||
стенки и протяженности процес- |
ность процесса по стенке желуд- |
сожалению, невелика. |
|
|
|
|||||||||||||
са по органу точность определе- |
ка; С – максимальная толщина |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ния язвенной болезни составила |
стенки; D – расстояние (вели- |
Выводы: |
|
|
|
|
|
|||||||||||
99,8%, рака желудка – 93,5%. |
чина просвета) между стенками. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
При всей кажущейся гро- |
Если данные больного не по- |
1. Ультразвуковое |
исследо- |
|||||||||||||||
моздкости данной системы дей- |
пали ни в зону язвенной болез- |
вание – адекватный метод изу- |
||||||||||||||||
ствия врача, проводящего ульт- |
ни, ни в зону злокачественных |
чения желудка. |
|
|
|
|
||||||||||||
развуковые |
исследования, |
про- |
опухолей, их относили к зоне |
2. Ультразвуковое |
исследо- |
|||||||||||||
сты и конкретны. При исследо- |
неопределенности. Больных на- |
вание |
необходимо |
включать |
в |
|||||||||||||
вании брюшной полости необхо- |
правляли на другие виды иссле- |
комплекс методик при проведе- |
||||||||||||||||
димо: 1) изучить |
желудок; |
дования. Нужно |
отметить, |
что |
нии дифференциальной диагно- |
|||||||||||||
2) выявить |
|
симптом |
ППО; |
последовательность применения |
стики между язвенной болезнью |
|||||||||||||
3) произвести измерения ультра- |
этапов (формул) |
дифференци- |
и злокачественными опухолями |
|||||||||||||||
звуковых |
параметров; |
4) вста- |
альной ультразвуковой диагнос- |
желудка. |
|
|
|
|
|
|||||||||
Список литературы |
|
|
Способ диагностики рака желуд- |
№ 1585921 от 15.4.1990 года. |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ка: Авторское |
свидетельство |
на |
4. Портной Л.М. Рак желудка. Лу- |
|||||||||
1. Лемешко З.А. Способ диагностики |
изобретение |
№ |
1584174 |
от |
чевая диагностика. – М.: Медици- |
|||||||||||||
язвы желудка: Авторское свиде- |
8.4.1990 года. |
|
|
|
|
на, 1999. – 294 с. |
|
|
|
|
||||||||
тельство |
|
на |
изобретение |
№ |
3. Лемешко З.А., |
Марголис Я.М., |
5. Чиссов В.И., Старинский В.В., |
|||||||||||
1680086 от 14.3.1990 г. |
|
|
Молчанова Ж.И. Способ диагнос- |
Петрова Г.В. Состояние онколо- |
||||||||||||||
2. Лемешко |
З.А., |
Марголис Я.М. |
тики рака |
желудка: |
Авторское |
гической помощи населению Рос- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
свидетельство |
на изобретение |
сии в 2003 году. – М., 2004. – |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
195 с. |
|
|
|
|
|
|
Differential diagnostics of peptic ulcer and malignant tumors of the stomach at routine transabdominal ultrasound investigation
Lemeshko Z.A.
It is proposed to apply transabdominal ultrasound investigation for differential diagnostics of peptic ulcer and stomach malignancies. Two hundred and sixty five patients were investigated: 163 of them had peptic ulcer and 102 – malignant tumors of the stomach. The differential diagnostics algorithm according to qualitative and quantitative ultrasound parameters is described. At the deep mathematical process ing of relevant quantitative ultrasound features combinations, mathematical formulas were calculated, that allow to attribute the data of the given patient to peptic ulcer or malignant tumor. Accuracy of diagnostics of peptic ulcer at consecutive stages of dif ferential diagnostics with application of original formulas was 93,5, 94,2, 99,8 %, that of stomach cancer – 95.84%, 96,7% and 93,5% respectively.
Key words: peptic ulcer, malignant tumor, ultrasound investigation, stomach.
56
Оригинальные исследования
УДК 616.36 008.51 08
Траспапиллярные методы лечения механической желтухи
М.Д. Ханевич, А.М. Грабовый
(Кафедра военно полевой (военно морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва)
В настоящее время эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи выступают в качестве альтернативы хирургическим вмешательствам. В связи с тем что большинство больных механической жел тухой неопухолевого генеза относятся к пожилому и старческому возрасту, эндоскопические операции снижают количество осложнений и послеопера ционную летальность.
Для распознавания причины механической желтухи применяется эндоско пическая ретроградная панкреатохолангиография. Следующим этапом вы полняются эндоскопические транспапиллярные операции, которые в боль шинстве случаев устраняют причину обтурации желчных путей.
Ключевые слова: механическая желтуха, холангиолитиаз, эндоскопичес кие транспапиллярные операции.
современной хирургии ле- |
становятся |
эндоскопические |
ние |
сопутствующая |
патология, |
||||||||||||
чение |
|
желчнокаменной |
транспапиллярные |
методы ис- |
диагностированная у 50 (71,4%) |
||||||||||||
Вболезни, осложненной на- |
следования и операции: эндо- |
человек (табл. 2), из них у 39 |
|||||||||||||||
рушением |
проходимости |
желч- |
скопическая ретроградная пан- |
(55,7%) имелось сочетание двух |
|||||||||||||
ных путей, представляет акту- |
креатохолангиография (ЭРПХГ), |
и более |
нозологических форм. |
||||||||||||||
альную проблему. Немаловаж- |
эндоскопическая |
папиллото- |
Наиболее часто встречались за- |
||||||||||||||
ное значение имеет тот факт, |
мия, назобилиарное дренирова- |
болевания сердечно-сосудистой |
|||||||||||||||
что большинство больных меха- |
ние, |
механическая |
экстракция |
системы: ишемическая болезнь |
|||||||||||||
нической желтухой относятся к |
камней, |
механическая билиар- |
сердца, |
стенокардия |
напряже- |
||||||||||||
пожилому и старческому возра- |
ная литотрипсия, при которых |
ния (II–III ФК), постинфаркт- |
|||||||||||||||
сту и госпитализируются в хи- |
риск операции сводится к ми- |
ный и атеросклеротический кар- |
|||||||||||||||
рургические |
стационары |
уже с |
нимуму [4, 6]. |
|
|
диосклероз, мерцательная арит- |
|||||||||||
развившимися осложнениями. |
Нами проведен анализ ре- |
мия. Лишь 20 пациентов не |
|||||||||||||||
Несмотря |
|
на |
осложнения |
зультатов лечения |
70 |
больных |
страдали сопутствующими забо- |
||||||||||
(10–35%) |
и |
высокую |
(4–23%) |
желчнокаменной болезнью, ос- |
леваниями. |
|
|||||||||||
послеоперационную |
|
леталь- |
ложненной |
нарушением прохо- |
Основной причиной механи- |
||||||||||||
ность, особенно у больных по- |
димости желчных путей. Из них |
ческой желтухи в наших наблю- |
|||||||||||||||
жилого и старческого возраста, |
мужчин было 28, женщин – 42, |
дениях явился холангиолитиаз |
|||||||||||||||
хирургический |
метод |
лечения |
возраст |
пациентов |
колебался в |
– у 39 (55,7%) человек (табл. |
|||||||||||
холангиолитиаза |
в |
настоящее |
пределах от 20 до 93 лет |
3). Причем у 20 больных он вы- |
|||||||||||||
время продолжает широко при- |
(табл. 1). На лечении находи- |
явлен впервые, а у 19 диагнос- |
|||||||||||||||
меняться в лечебных учрежде- |
лись в основном больные пожи- |
тирован резидуальный холангио- |
|||||||||||||||
ниях практического здравоохра- |
лого |
и |
старческого |
возраста. |
литиаз. Заболевания |
большого |
|||||||||||
нения [1, 3, 7]. |
|
|
|
|
Старше 60 лет было 54 (77,1%) |
сосочка |
двенадцатиперстной |
||||||||||
В последнее время альтерна- |
человека. |
|
|
|
кишки (БСДК) (стеноз, адено- |
||||||||||||
тивой хирургическому лечению |
Кроме |
основного |
заболева- |
ма) |
как |
причина |
обтурации |
||||||||||
пациентов |
|
с |
конкрементами |
ния на тяжесть общего состоя- |
желчных протоков установлены |
||||||||||||
желчных |
протоков |
все |
чаще |
ния |
больных оказывала влия- |
в 12 случаях. |
|
||||||||||
57
Оригинальные исследования
Всем больным, поступившим |
кали в случаях наличия конкре- |
||||||||||
в стационар выполнены ультра- |
ментов |
в терминальном |
отделе |
||||||||
звуковое |
исследование (УЗИ) |
общего |
желчного протока |
||||||||
брюшной полости, эзофагогаст- |
(ОЖП) при небольшой степени |
||||||||||
родуоденоскопия |
(ЭГДС) и |
расширения |
протоков, |
пневма- |
|||||||
ЭРПХГ. |
|
|
|
|
|
тозе кишечника. По результа- |
|||||
При локализации конкремен- |
там наших исследований у 37 |
||||||||||
тов во внепеченочных желчных |
(31,8%) пациентов при выпол- |
||||||||||
протоках |
диагностическая точ- |
нении |
ЭРПХГ ширина |
ОЖП |
|||||||
ность УЗИ была на уровне 75%. |
была больше, чем по данным |
||||||||||
Наибольшие трудности возни- |
УЗИ. |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
|
Распределение больных по полу и возрасту |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол |
|
|
|
|
|
Возраст, лет |
|
|
|
||
|
20–40 |
|
41–60 |
|
61–75 |
76–90 |
более 90 |
|
Итого |
||
|
|
|
|
|
|||||||
Мужчины |
|
– |
|
5 |
|
13 |
|
10 |
1 |
|
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Женщины |
|
1 |
|
10 |
|
15 |
|
13 |
2 |
|
41 |
Всего … |
|
1 |
|
15 |
|
28 |
|
23 |
3 |
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2
Распределение больных по характеру сопутствующей патологии
Заболевания |
Число больных |
|
|
Сердечно-сосудистая система: |
|
– ИБС, стенокардия, артериальная |
32 |
гипертензия; |
|
– ИБС, стенокардия, постинфарктный |
18 |
кардиосклероз; |
|
– ИБС, стенокардия, мерцательная аритмия |
5 |
Дыхательная система: |
|
– хронический бронхит; |
3 |
– бронхиальная астма; |
1 |
– пневмосклероз |
1 |
Желудочно-кишечный тракт: |
|
– хронический гастрит, гастродуоденит; |
2 |
– язвенная болезнь желудка |
3 |
и двенадцатиперстной кишки; |
|
– хронический гепатит; |
2 |
– хронический колит |
1 |
Мочевыделительная и половая система: |
|
– хронический пиелонефрит; |
2 |
– хронический гломерулонефрит; |
1 |
– мочекаменная болезнь; |
3 |
– аденома предстательной железы |
2 |
Эндокринная система: |
|
– болезни щитовидной железы; |
1 |
– сахарный диабет |
3 |
Опорно-двигательный аппарат: |
|
– остеохондроз; |
1 |
– радикулит |
1 |
|
|
Ведущим критерием в диагностике причины механической желтухи являлись результаты ЭРПХГ (рис. 1). Для контрастирования протоковых систем применялся омнипак. Конкременты в протоках выявлены у 49 (70%) человек. Не удалось выполнить контрастирование у 3 больных, у которых БСДК находился на дне дивертикула двенадцатиперстной кишки.
Рис. 1. Больная С., 64 лет. Результаты ЭРПХГ: холангиолити аз, мелкие конкременты в терми нальном отделе общего желчного протока, нарушение сброса кон траста в двенадцатиперстную кишку
Рис. 2. Та же больная.
Результаты ЭРПХГ: состояние по сле эндоскопической папиллото мии, отхождение конкрементов, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку
58
Оригинальные исследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
метр полученного устья может |
|||||||||||
Распределение больных по причинам механической желтухи |
быть равен диаметру терми- |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нального отдела ОЖП. У таких |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число больных |
|||||||||||||
|
|
Причина обтурации |
|
|
|
больных |
увеличение |
разреза |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
абс. |
|
|
% |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БСДК |
при наличии |
крупных |
|||||||||
Холангиолитиаз: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
камней таит большую опасность |
|||||||||||
первичный |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
28,6 |
возникновения ретродуоденаль- |
||||||||||
резидуальный |
|
|
|
|
|
|
19 |
|
|
27,1 |
ной перфорации [1, 5]. |
|
|
|
||||||||
Панкреатит: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При ревизии протока мягкой |
||||||||||
острый |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
7,1 |
корзинкой Дормиа у 12 пациен- |
|||||||||
хронический |
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
15,8 |
тов удалось извлечь конкремен- |
|||||||||||
Заболевания большого сосочка двенадцатиперстной |
|
|
|
|
ты во время первой манипуля- |
|||||||||||||||||
кишки (стеноз, аденома) |
|
|
|
|
15 |
|
|
21,4 |
ции, у 15 – в ходе второй и тре- |
|||||||||||||
Всего … |
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
100 |
тьей процедур. В |
|
10 |
случаях |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имело |
место самопроизвольное |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отхождение камней во время па- |
|||||||||
Показаниями к ЭРПХГ яв- |
В остальных случаях |
желтуха |
пиллотомии, а также в течение |
|||||||||||||||||||
лялись: анамнестические сведе- |
купирована путем консерватив- |
первых |
суток |
после |
нее |
|||||||||||||||||
ния о перенесенных эпизодах |
ной терапии. |
|
|
|
|
(рис. 2). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
панкреатита |
и |
механической |
Следующим этапом была эн- |
У 9 (12,8%) больных была |
||||||||||||||||||
желтухи, повышение уровня би- |
доскопическая |
папиллотомия |
выполнена |
механическая |
били- |
|||||||||||||||||
лирубина, активности трансами- |
(ЭПТ), которая давала возмож- |
арная литотрипсия. После про- |
||||||||||||||||||||
наз и щелочной фосфатазы в |
ность |
без |
применения |
общего |
ведения |
эндоскопической |
па- |
|||||||||||||||
сыворотке |
крови, |
расширение |
обезболивания |
удалить |
камни |
пиллотомии программа дальней- |
||||||||||||||||
ОЖП более 8 мм по данным |
из желчных протоков, ликвиди- |
шего лечения определялась раз- |
||||||||||||||||||||
УЗИ, наличие УЗ-признаков |
ровать стеноз БСДК, восстано- |
мером |
и |
количеством |
камней, |
|||||||||||||||||
холангиолитиаза, |
|
аденоматоз |
вить нормальный пассаж жел- |
наличием гнойного холангита и |
||||||||||||||||||
БСДК при ЭГДС у больных |
чи, произвести санацию билиар- |
особенностями |
анатомии |
дис- |
||||||||||||||||||
желчнокаменной болезнью. |
ной системы [2, 8]. Эндоскопи- |
тальной части ОЖП. При вкли- |
||||||||||||||||||||
У 18 (25,7%) больных кам- |
ческая |
папиллотомия |
выполне- |
ненном |
камне |
или |
аденоме |
|||||||||||||||
ней в протоках при первичном |
на у 49 (70%) больных. |
|
БСДК |
предпочтение |
отдавали |
|||||||||||||||||
эндоскопическом |
диагностичес- |
У 39 (55,7%) пациентов с |
разрезу игольчатым папиллото- |
|||||||||||||||||||
ком исследовании не найдено, у |
конкрементами в протоках при |
мом. |
Результаты |
завершения |
||||||||||||||||||
46 (65,7%) камни свободно пе- |
проведении |
манипуляции про- |
процедуры приведены в табл. 4. |
|||||||||||||||||||
редвигались |
или |
смещались в |
дольную складку рассекали на |
Как видно |
из |
представленных |
||||||||||||||||
желчном протоке при инстру- |
протяжении 15–25 мм до попе- |
данных, |
эндоскопическая |
экс- |
||||||||||||||||||
ментальной ревизии, а у 3 они |
речной складки. Большое значе- |
тракция камней предпринята в |
||||||||||||||||||||
были фиксированными |
(ущем- |
ние придавалось виду сосочка, |
20 случаях у 17 больных. Коли- |
|||||||||||||||||||
ленными). Уровень |
вклинения |
всей продольной складки, а так- |
чество этапов операции было от |
|||||||||||||||||||
камней в узкий участок протока |
же содержимому, поступающе- |
одного |
до |
трех. Механическая |
||||||||||||||||||
был различным. У одного паци- |
му из его устья. |
|
|
|
билиарная |
литотрипсия осуще- |
||||||||||||||||
ента вколоченный камень нахо- |
Установлено, что если про- |
ствлена у 9 пациентов. Выпол- |
||||||||||||||||||||
дился в правом печеночном про- |
дольная складка утолщена, то |
нено 12 |
операций, |
|
количество |
|||||||||||||||||
токе, у двух других – в интра- |
угол прободения желчным про- |
этапов составило от одного до |
||||||||||||||||||||
муральном |
отделе |
желчного |
током двенадцатиперстной киш- |
трех. |
Назобилиарный |
дренаж |
||||||||||||||||
протока. |
|
|
|
|
|
ки острый, а длина интраму- |
установлен у 3 человек. Двум |
|||||||||||||||
При эндоскопическом иссле- |
рального и папиллярного сег- |
пациентам |
проведено |
эндопро- |
||||||||||||||||||
довании у 18 (25,7%) больных |
ментов |
значительная. Поэтому |
тезирование. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
камней в протоках не обнаруже- |
при эндоскопической |
папилло- |
После |
|
чреспапиллярного |
|||||||||||||||||
но. Тем не менее у всех пациен- |
томии |
длина |
разреза |
может |
разрешения холангиолитиаза по |
|||||||||||||||||
тов этой группы имелась клини- |
быть |
значительно |
|
больше |
показаниям |
выполнялась |
холе- |
|||||||||||||||
ческая картина острой, но крат- |
10 мм. |
В |
тех |
случаях |
когда |
цистэктомия. Больных с сохра- |
||||||||||||||||
ковременной блокады желчевы- |
складка не выражена и виден |
ненным желчным пузырем, от- |
||||||||||||||||||||
водящей системы с клинически |
только сосочек, холедоходуоде- |
казавшихся от операции, после |
||||||||||||||||||||
и лабораторно подтвержденной |
нальный угол |
приближается к |
стихания |
острых |
|
явлений |
в |
|||||||||||||||
желтухой. У 12 человек выпол- |
прямому. Длина сегментов ста- |
удовлетворительном |
состоянии |
|||||||||||||||||||
нена эндоскопическая папилло- |
новиться малой. Поэтому при |
выписывали из стационара. |
|
|||||||||||||||||||
томия. Показанием для ее про- |
выполнении папиллотомии дли- |
Трудности во время механи- |
||||||||||||||||||||
ведения |
был стеноз |
БСДК. |
на разреза небольшая , а диа- |
ческой экстракции |
возникали |
|||||||||||||||||
59
Оригинальные исследования
|
|
|
|
Таблица 4 |
|
Результаты чреспапиллярных операций |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Операция |
Число |
Всего |
Из них |
||
больных |
операций |
успешных |
неудачных |
||
|
|||||
Эндоскопическая папиллотомия |
49 |
55 |
52 |
3 |
|
Механическая экстракция конкрементов |
17 |
20 |
19 |
1 |
|
Механическая литотрипсия |
9 |
12 |
10 |
2 |
|
Назобилиарное дренирование |
3 |
3 |
3 |
0 |
|
Эндопротезирование |
2 |
2 |
2 |
0 |
|
Всего … |
80 |
92 |
86 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
при наличии крупных камней, их высоком расположении (печеночные камни) и фиксированности (когда корзина не раскрывается и не захватывает камни), при стриктурах ОЖП после холедохотомии, затрудняющих проведение корзины (рис. 3). В 3 случаях эти причины обусловили неудачи механической экстракции и механической литотрипсии. Всем больным после завершения санации билиарного тракта проводили лаваж ОЖП 50–100 мл подогретого раствора 0,25% новокаина, а также 5–10 мл 1% раствора диоксидина. Чреспапиллярные операции у них были первым этапом лечения. На втором этапе выполнялись лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наложение холедохо-
Рис. 3. Больная Р., 70 лет. Результаты ЭРПХГ: холангиолити аз, множественные конкременты различного диаметра, расширение холедоха до 45 мм
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 |
||
|
Осложнения после чреспапиллярных операций |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Осложнения |
|
|
|
|
Число больных |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
|
|
% |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Острый панкреатит |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
4,2 |
||||
Ретродуоденальная перфорация |
|
|
|
1 |
|
|
|
1,4 |
||||||
Kовотечение |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
1,4 |
|||
Всего … |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
7,0 |
||
дуоденоанастомоза по Юрашу. |
ли |
ганглиоблокаторы, |
холино- |
|||||||||||
|
Назобилиарное |
дренирова- |
литики, седативные препараты, |
|||||||||||
ние проводили у больных гной- |
по |
показаниям антибиотики. |
||||||||||||
ным холангитом, а также для |
В послеоперационный |
период |
||||||||||||
профилактики |
вклинения |
кам- |
на сутки назначали голод, спаз- |
|||||||||||
ней при литотрипсии и в случа- |
молитики, Н2-блокаторы. Паци- |
|||||||||||||
ях |
необходимости |
повторных |
ентам с факторами риска воз- |
|||||||||||
вмешательств. |
|
|
|
никновения панкреатита до и |
||||||||||
|
Осложнения, возникшие при |
после |
вмешательства |
вводили |
||||||||||
проведении |
эндоскопических |
сандостатин. |
Систематизация |
|||||||||||
операций, |
представлены |
в |
факторов риска осложнений эн- |
|||||||||||
табл. 5. |
Острый |
панкреатит |
доскопических |
транспапилляр- |
||||||||||
явился осложнением у 3 чело- |
ных вмешательств и использо- |
|||||||||||||
век. Проведенная в течение пер- |
вание соответствующих методов |
|||||||||||||
вых 2 сут интенсивная терапия |
профилактики |
позволили |
избе- |
|||||||||||
дала положительный эффект. К |
жать |
послеоперационных |
хо- |
|||||||||||
3-му дню признаки панкреатита |
лангитов, |
уменьшить |
количест- |
|||||||||||
были купированы. |
|
|
во ретродуоденальных перфора- |
|||||||||||
|
Ретродуоденальная перфора- |
ций, |
кровотечений |
и |
острых |
|||||||||
ция заподозрена у одной боль- |
панкреатитов. |
|
|
|
|
|
||||||||
ной, когда после достаточно ши- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
рокой папиллотомии и попытке |
|
Выводы |
|
|
|
|
|
|||||||
контрастирования наблюдалось |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
затекание контрастного вещест- |
|
1. Эндоскопическая |
ретро- |
|||||||||||
ва |
в забрюшинную |
клетчатку. |
градная |
панкреатохолангиогра- |
||||||||||
Исследование |
было |
прекраще- |
фия представляет наиболее ин- |
|||||||||||
но. В дальнейшем развития кли- |
формативный |
метод |
исследова- |
|||||||||||
нической |
картины перфорации |
ния у больных с протоковой па- |
||||||||||||
полого органа не отмечено. Бы- |
тологией. В большинстве случа- |
|||||||||||||
ла начата антибактериальная те- |
ев она позволяет поставить пра- |
|||||||||||||
рапия. Больная в удовлетвори- |
вильный |
диагноз, определить |
||||||||||||
тельном состоянии на 7-е сутки |
степень сужения протока и уро- |
|||||||||||||
выписана из стационара. |
|
вень расположения препятствия. |
||||||||||||
|
Для предупреждения ослож- |
|
2. Эндоскопические транспа- |
|||||||||||
нений в премедикацию включа- |
пиллярные операции |
являются |
||||||||||||
60