6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)

Список литературы

1.Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Руководство для врачей. – М., 1987. – 340 с.

гия. – СПб, 2001. – 288 с.

3.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М., 2001. – 392 с.

4.Гребнев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина, 1994. – 400 с.

5.Григорьев П.Я., Яковенко А.В.

//Руководство по гастроэнтерологии. – М., 1997. – С. 325–341.

6.Григорьева Г. Современное состояние проблемы неспецифического язвенного колита и болезни Крона

//Врач. – 1999. – № 3. – С. 7–11.

7.Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. – Т. 2. – М.: Медицина, 1983. – 422 с.

8.Логинов А.С., Парфенов Ф.И., Сиваш Э.С. Болезнь Крона. Проблема ранней диагностики // Тер. арх. – 1992. – Т. 64, № 4. – С. 82–85.

9.Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., Киркин Б.В. Определение активности воспалительного процесса у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона

//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – № 4. – С. 52–54.

10.Никитина Н., Белоусова Е.,

Максимова И. Болезнь Крона // Врач. – 2002. – № 2. – С. 21–23.

11.Парфенов А.И. Болезнь Крона: к 70-летию описания терминального илеита // Consilium medicum. – 2002. – Вып. 2. – С. 33–38.

12.Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и в гастроэнтероонкологии.

–М.: Видар-М, 2001. – 302 с.

13.Портной Л.М., Исаков В.А., Казанцева И.А. Современная лучевая диагностика болезни Крона тонкой кишки // Вестн. рентгенол., радиол. – 2001. – № 5. – С. 10–16.

14.Портной Л.М., Петухова Н.Ю., Сташук Г.А. К вопросу о современных возможностях рентгенологической диагностики заболеваний тонкой кишки с помощью препарата «Энтеро-вью» // Вестн. рентгенол., радиол. – 2001. – № 1. – С. 10–19.

15.Розенштраух Л.С., Салита Х.М., Гуцул И.П. Клиническая рентгенодиагностика заболеваний кишечника. – Кишинев, 1985. – 312 с.

16.Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 347 с.

17.Cirillo L.C., Camera L., DellaNoce M. et al. Accuracy of enteroclysis in Crohn’s disease of the small bowel: a retrospective study // Europ. Radiol. – 2000. – N 10.

–P. 1894–1898.

18.Feczko P.J., Barbour J., Halpert

R.D., Ackerman L.V. Crohn disease in the elderly // Radiology. – 1985. – Vol. 157. – P. 303–304.

19.Gaudio A. Del, Bragaglia R.B., Boschi L. et al. Surgery in Crohn’s disease: When, where and why the recurrences? // Hepatol., Gastroenterol. – 1998. – Vol. 22.

– P. 978–984. – (цит. по Therapy of inflammatory bowel diseases // Literature review. – 1999. – Vol. 60. – P. 113).

20.Herlinger H., Maglinte D.

Clinical Radiology of the Small

21.Hizawa K., Lida M., Kohrogi N. et al. Crohn disease: early recognition and progress of aphthous lesions // Radiology. – 1994. – Vol. 190. – P. 451–454.

22.Maglinte D.D., Chernish S.M., Kelvin F.M. et al. Crohn disease of the small intestine: accuracy and relevance of enteroclysis // Radiology. – 1992. – Vol. 184. – P. 541–545.

23.Mako E.K., Mester A.R., Tarjan Z. et al. Enteroclysis and spiral CT examination in diagnosis and evaluation of small bowel Crohn’s disease // Europ. J. Radiol. –

2000. – Vol. 35, N 3. –

P. 168–175.

24.Mendelson R.M. Рентгенодиагностика желудочно-кишечного тракта // Общее руководство по радиологии: В 2 т. – Т. 1 / Пер. с англ. / Под ред. H. Petterson. – M., 1996. – C. 891–1027.

Наличие ткани поджелудочной железы (ПЖ) в других органах относится к проявлениям дисонтогене-

тической гетеротопии [1, 4]. По данным аутопсий, в 25–30% случаев островки ПЖ находят в желудке и двенадцатиперстной кишке, в 15–21% – в тощей кишке, редко в пищеводе, меккелевском дивертикуле, желчном пузыре, средостении, легких и маточных трубах [1, 2]. Механизм возникновения эктопической ПЖ связан с нарушением дифференцировки плюрипотентной эндодермальной стволовой клетки, адгезией эмбриональных панкреатических клеток к окружающим структурам в момент их миграции к вентральным зачаткам [8]. Возможно, имеет место образование зачатков панкреатической ткани из эмбриональной трубки или панкреатических протоков с отделением их и присоединением

к стенке желудочно-кишечного тракта [5, 8]. В настоящее время описаны различные варианты гетеротопии ПЖ (наличие только островков или только экзокринной части, только протоков и, наконец, всех компонентов) [3, 7]. Воспалительные изменения эктопической ПЖ могут быть как первичными, так и вторичными, обусловленными вовлечением ее в воспалительную реакцию окружающих тканей.

Помимо гетеротопии существует теория возникновения ткани ПЖ путем панкреатической метаплазии слизистой оболочки. Известно, что метаплазия – это замещение одного вида зрелой ткани другой, развивающейся из того же зародышевого листка [9]. Применительно к панкреатической метаплазии – это возникновение в слизистых оболочках отдельных клеток или их комплексов, по внешнему виду и эн-

зиматической активности подобных ацинарным клеткам ПЖ.

Панкреатическая метаплазия была описана сравнительно недавно – в 1993 г. C. Doglioni [1, 5] в слизистой оболочке желудка. Выделяют две формы панкреатической метаплазии – диффузную (мелкими фокусами панкреатической метаплазии, разбросанными в слизистой оболочке) и ацинарную, хотя скорее всего ее следует назвать очаговой (участки метаплазии окружены тяжами соединительной ткани) [1, 6]. Возникновение панкреатической метаплазии естественно, так как слизистая оболочка желудка, пищевода и ацинусы ПЖ образуются из единого предшественника – эмбриональной передней кишки. Участки панкреатической метаплазии ограничены только пределами слизистой оболочки и не содержат островков в отличие от гетеротопии (развитие ост-

ровков зрелой ткани вне своей типичной локализации), при которой ткань ПЖ обнаруживают в подслизистом слое и мышечной оболочке.

2004 г. обратилась пациентка Д.

25 лет. Она жаловалась на интенсивные боли за грудиной при прохождении твердой и жидкой пищи (максимально выраженные болевые ощущения локализовались в нижней трети грудины), на отрыжку воздухом, тошноту и отсутствие аппетита.

Анамнез. Считает себя больной с января 2003 г., когда после приема в течение 2 дней трихопола и доксициклина, назначенных гинекологом, появилась тошнота. Прием антибиотиков прекратила. Затем присоединились боли при прохождении сначала грубой, а затем и жидкой пищи (накануне госпитализации могла принимать только жидкую пищу). Для купирования болей использовала обволакивающие препараты, однако эффекта не достигнуто. В январе 2004 г. по месту жительства проведено эндоскопическое исследование (за день до госпитализации), при котором выявлен эрозивный эзофагит 1 степени. Обратилась в клинику им. В.Х. Василенко, где сразу же была начата терапия омепразолом. Проявления одинофагии и дисфагии, ощущение дискомфорта значительно уменьшились уже на следующий день от начала лечения и полностью исчезли к 3-му дню терапии.

При объективном осмотре

состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 60 кг. Нормостеническое телосложение. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет,

частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 68 в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень при перкуссии не увеличена, при пальпации без особенностей, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторного и инструментального исследований. Показатели клинического и биохимического исследований, в том числе трансаминаз, глюкозы, амилазы крови и мочи, а также иммуноглобулинов – без отклонений от нормы. Анализ на ВИЧ и реакция Вассермана

– отрицательные. Во время ультразвукового исследования органов брюшной полости значимых изменений не выявлено.

При ЭГДС (через 5 дней терапии омепразолом): пищевод свободно проходим, слизистая оболочка его гиперемирована, отечна. По задней стенке в средней и нижней трети пищевода эрозии в стадии эпителизации, рядом единичное наложение белесоватого цвета, мягкой консистенции, подозрительное на кандидозный очаг. По передней стенке участок слизистой оболочки, чуть выступающий в просвет, красновато-желтого оттенка с бархатистой поверхностью – взят биопсийный материал для морфологического исследования. Кардия смыкается не полностью. В желудке умеренное количество желчи. Слизистая оболочка желудка гиперемирована в антральном отделе, угол не изменен, привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая оболочка ее гиперемирована. Заключение: недостаточность кардии, эрозии пищевода в стадии эпителизации, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.

Результаты гистологического исследования: слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпите-

лием, явления умеренно выраженного поверхностного эзофагита с незначительными признаками обострения. В подслизистом слое визуализируется очаг эктопической поджелудочной железы в виде ацинуса с дистрофически измененными ацинарными клетками, с прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани внутри и вне очага эктопии (см. рисунок). Признаков опухолевого роста, а также грибкового поражения пищевода в присланном материале не обнаружено.

Необходимо было продолжить обследование с целью дифференциальной диагностики между эктопией ПЖ, которая могла быть одной из причин возникновения эрозивного эзофагита, и панкреатической метаплазией слизистой оболочки пищевода, возникшей на фоне

А

Б

Слизистая оболочка пищевода с явлениями умеренно выраженно го поверхностного эзофагита. В подслизистом слое очаг эктопиче ской поджелудочной железы в ви де ацинуса с дистрофически из мененными ацинарными клетка ми, с прослойками рыхлой волок нистой соединительной ткани внутри и вне очага эктопии (окра ска гематоксилином и эозином.

А – увеличение ×200, Б – увели чение ×400)

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С этой целью проведена эндоультрасонография пищевода. При исследовании – толщина стенки пищевода на всем протяжении не изменена, образований слизистого, подслизистого и мышечных слоев не найдено.

Пациентке проведен курс лечения ингибиторами протонной помпы. Через 3 нед и в последующем через 6 мес от начала терапии выполнено контрольное эндоскопическое исследование

– эрозии зарубцевались. Планируется повторное морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода.

По всей видимости, обнаруженные у обследованной изменения слизистой оболочки явля-

Список литературы

1.Аруин Л.И, Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника // М.: Триада-Х, 1998.

–486 с.

2.Armstrong C.P., King P.M., Dixon J.M., Macleod I.B. The clinical significance of heterotopic pancreas in the gastrointestinal tract // Brit. J. Surg. – 1981. –N 68. – P. 384–387.

3.Benbow E.W. Simultaneous acute inflammation in entopic and ectopic pancreas // J. clin. Path. – 1988.

–N 41. – P. 430–434.