6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний

2

1.1.Некоторые аспекты эпидемиологии диффузных заболеваний

4

Список сокращений

АЛТ – аланиновая аминотрансфераза АБП – алкогольная болезнь печени АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза АИГ – аутоиммунный гепатит ГГТП – гаммаглютамил-транспептидаза

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома ИМТ – индекс массы тела

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени НАСГ – неалкогольный стеатогепатит ПБЦ – первичный билиарный цирроз

ПСХ – первичный склерозирующий холангит ПЦР – полимеразная цепная реакция ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ЦП – цирроз печени ЩФ – щелочная фосфатаза

ХГС – хронический гепатит С ХГВ – хронический гепатит В

ANA – антинуклеарные антитела

AMA – антимитохондриальные антитела

ASMA – антигладкомышечные антитела

Anti-LKM1 – антитела к микросомам печени и почек

5

Введение.

Проблема хронических диффузных заболеваний печени – одна из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Эта патология становится все более распространенной, особенно среди лиц трудоспособного возраста [12].

Косновным формам хронических диффузных заболеваний печени как

вроссийской популяции, так и во всем мире, относятся хронические вирусные гепатиты С и В, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунные и холестатические заболевания печени, лекарственные реакции. Все они могут прогрессировать с развитием выраженного фиброза и цирроза печени, что неизбежно приводит к инвалидизации [65, 66]. Число пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и С достаточно высоко в российской популяции и не имеет тенденции к снижению – распространенность гепатита С около 7%,

гепатита В – 5,3% [23, 27, 28, 71, 87]. По данным специализированных медицинских центров хроническая алкогольная интоксикация стоит на первом месте среди причин развития цирроза [7, 8, 13, 17], неалкогольная жировая болезнь печени встречается у 26,1% пациентов, среди них цирроз печени обнаружен у 3% больных, стеатоз – у 79,9%, стеатогепатит – у 17,1%

российской популяции (DIREG).

Нередко у одного и того же пациента присутствуют два повреждающих фактора, например, вирусы гепатита С или В и алкоголь, холестатическое и аутоиммунное поражение, что характеризуется особенностями как клинического течения заболевания, так и лечения. Инфицирование вирусами гепатитов В и С диагностируется у 52-54% лиц, страдающих алкоголизмом,

при этом 25-28% больных с алкогольной болезнью печени инфицированы вирусом гепатита С, а у 25-30% пациентов с хроническим гепатитом С основным фактором, ухудшающим прогноз заболевания, является хроническая интоксикация алкоголем [1, 5, 13, 31]. Заболеваемость первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом,

6

которые ранее считались редкими формами холестатического повреждения печени, согласно международным и российским данным [26, 35, 39, 45, 85],

также растет. Причиной этого может быть не только увеличение числа заболевших, но и повышение качества диагностики.

Раннее выявление хронических диффузных заболеваний печени и правильная лечебная тактика способствуют предотвращению возможных необратимых последствий. При этом в России единого учета пациентов с заболеваниями печени все еще нет. Только определённые группы лиц профилактически обследуются на вирусные гепатиты, что включает в себя определение антител к вирусу гепатита С и HBsAg: это беременные женщины, обращающиеся за медицинской помощью или подлежащие диспансеризации лица (например, медицинские работники, военнослужащие и т.д.). Отсутствует скрининг на употребление алкоголя, высокие дозы которого могут приводить к вредным соматическим последствиям, при том что эта проблема чрезвычайно актуальна для нашей популяции. Данные о распространенности заболеваний печени среди населения России отсутствуют. Соответственно, важной задачей общей врачебной практики является выявление пациентов с диффузными заболеваниями печени на ранних стадиях патологического процесса и скрининг групп риска, что даст возможность назначить им своевременное лечение, проводить активное систематическое наблюдение за течением заболевания, предупредить его прогрессирование и уменьшить в перспективе экономический ущерб государству.

Цель Изучить распространенность диффузных заболеваний печени в

Российской Федерации на примере крупного промышленного города Москвы с использованием скрининговых тестов

Задачи

1.Выявить частоту отклонений в печеночных функциональных тестах у жителей крупных промышленных городов России на примере Москвы

7

2.Сформулировать предварительный диагноз заболевания печени лицам с выявленными отклонениями в функциональных печеночных лабораторных показателях с использованием скрининговых тестов

3.Выявить факторы риска развития заболеваний печени у жителей промышленного города

4.Определить удельный вес нуждающихся в лечении после уточнения предварительного диагноза у тех лиц, кто исходно считал себя здоровым

Научная новизна

Впервые исследована распространенность диффузных заболеваний печени в Российской федерации на примере крупного промышленного города Москва, а именно: неалкогольная жировая болезнь печени,

алкогольная болезнь печени, вирусные гепатиты В и С, аутоиммунный гепатит, лекарственный гепатит, холестатические заболевания печени,

другие. Выявлена частота отклонений в печеночных функциональных тестах в популяционной выборке жителей Москвы. Определены факторы риска развития заболеваний печени и выделены наиболее важные из них. Внесены предложения по профилактике и ранней диагностике заболеваний печени в России на основании полученных результатов исследования, разработан набор скрининговых тестов, позволяющий на амбулаторном этапе выявить заболевания печени.

8

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней,

гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

(директор клиники – академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин).

Тезисы проведенной работы приняты на 49-й ежегодный конгресс Европейского Общества по Изучению Печени (EASL) в марте 2014 г.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 137 источников литературы (30 отечественных и 107 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 3 диаграммами и 16 рисунками.

9

Глава 1

Обзор литературы

1.1. Некоторые аспекты эпидемиологии диффузных заболеваний

печени

Хронические диффузные заболевания печени характеризуются неуклонным прогрессированием с нарастанием степени фиброза и формированием в конечном итоге цирроза печени. Однако многие вопросы,

связанные с диагностикой и лечением хронических диффузных заболеваний печени, остаются недостаточно изученными. Часто поражение печени протекает латентно без каких-либо клинических проявлений или

«маскируется» под другие заболевания, но даже такое течение данных хронических заболеваний может стать причиной цирроза печени.

За последние 30 лет в мире произошел значительный прогресс в понимании патогенеза и разработке методов диагностики и лечения диффузных заболеваний печени. По приблизительным оценкам только в Европе около 30 миллионов людей страдают от диффузных заболеваний печени [90], точные цифры оценить сложно в связи с отсутствием эпидемиологических данных во многих странах.

Заболеваемость и распространенность цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) точнее всего отражают распространенность диффузных заболеваний печени. Распространенность этих конечных стадий диффузных заболеваний печени отражает ассоциированную с ними смертность. По данным литературы около 0,01-

0,1% населения мира страдает от цирроза печени, в год выявляется 14-26

новых случаев цирроза печени на 100 000 населения [36, 137]. ГЦК,

составляющая 70-90% первичного рака печени, стоит на пятом месте по частоте среди всех других типов рака и является одним из самых серьезных осложнений цирроза. Эпидемиологические данные Европы показывают, что на 100 000 населения выявляется 1-13 новых случаев ГЦК и 1-10 летальных

10

исходов в год. По оценкам ВОЗ в абсолютном выражении ГЦК является причиной около 47 000 смертельных исходов в год в Европе [137].

Самыми распространенными диффузными заболеваниями печени,

ведущими к развитию цирроза и ГЦК, являются алкогольная болезнь печени,

вирусные гепатиты В и С, метаболический синдром, реже - аутоиммунный гепатит и лекарственные повреждения печени [67, 72, 78, 93, 101]. На этих основных причинах в нашей работе мы остановимся более подробно и рассмотрим каждое из перечисленных заболеваний в отдельности.

Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний,

характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания - по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Относительно недавно открыты новые типы вирусных гепатитов: G, TTV, SEN, роль которых в поражении печени еще мало изучена. К хроническим формам вирусных гепатитов относятся поражения печени, вызванные вирусами В, С и D.

1.1.1. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) на сегодняшний день уже вытеснила в экономически развитых странах такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь печени и вирусные гепатиты, заняв первое место по распространенности.

Неалкогольная жировая болезнь печени определяется наличием накопления в печени жировых капель более чем в 5% гепатоцитов при отсутствии употребления алкогольных напитков в гепатотоксичных дозах (20 г в сутки для мужчин и 10 г в сутки для женщин), исключении вирусных инфекций или другой специфической патологии печени [2, 12].

В среднем НАЖБП встречается у 20–33% взрослого населения, причем этот показатель сильно варьируется в различных странах. Наибольшая распространенность заболевания зафиксирована в возрастной группе от 40 до

70 лет [109]. Основными факторами риска развития НАЖБП служат