6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний

91

небольшим количеством осадка и взвеси в виде хлопьев. Поджелудочная железа: 22×13×21 мм, контуры волнистые. Паренхима повышенной эхогенности, умеренно диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 108х42 мм, контуры ровные. Паренхима однородная.

Селезеночная вена в воротах селезенки 5,8 мм. Правая почка 109х40 мм,

паренхима 13 мм. Контуры ровные. ЧЛС не расширена. Левая почка 119 х 49

мм, паренхима 16 мм. Контуры ровные. ЧЛС не расширена, уплотнена.

Заключение: Умеренное увеличение печени, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Осадок в желчном пузыре.

Для оценки характера поражения, индекса гистологической активности и степени фиброза выполнена пункционная биопсия печени: в препаратах серийные срезы столбика ткани печени длиной 1,0 см, окрашенные гематоксилином-эозином и пикрофуксином. Дольковое и балочное строение сохранено. Гепатоциты в состоянии очаговой слабой гидропической и мелко-

среднекапельной жировой дистрофии. В просветах синусоидов встречаются отдельные макрофаги и лимфоциты. Очаговая капилляризация синусоидов.

Портальные тракты слегка расширены, отечны. На их территории небольшое количество лимфо-макрофагальных элементов с единичными лейкоцитами.

Вдвух портальных трактах признаки негнойного деструктивного холангита.

Всеми портальных трактах желчные протоки не определяются – дуктопения.

Слабый склероз портальных трактов. ИГА по Knodell et al.: 0-1-1-1 (3);

стадия фиброза:1

Заключение: морфологическая картина хронического гепатита низкой гистологической активности, стадия фиброза 1, с поражением желчных протоков и дуктопенией. Указанные изменения не противоречат поражению печени при первичном билиарном циррозе. Морфологических признаков аутоиммунного гепатита в присланном материале не выявлено.

На основании жалоб (кожный зуд), данных лабораторного обследования (лабораторные признаки синдрома цитолиза и холестаза),

данных морфологического исследования ткани печени, наличия

92

антимитохондриальных антител в высоком титре (1:1520) выставлен

клинический диагноз: Первичный билиарный цирроз печени I стадии (АМА

1:5120).

Пациентке рекомендовано придерживаться гипохолестериновой диеты.

Для предотвращения прогрессирования заболевания печени назначен постоянный прием урсодезоксихолевой кислоты в дозе 1000 мг в сутки.

Также рекомендован контроль биохимических показателей крови (АЛТ,

АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин) и показателей клинического анализа крови каждые 3 месяца.

Повторно пациентка обратилась к нам в клинику через 9 месяцев. При расспросе обращало на себя внимание уменьшение кожного зуда, улучшение общего самочувствия пациентки. В биохимическом анализе крови отмечалась выраженная положительная динамика в виде нормализации печеночных трансаминаз (АЛТ 45 ед/л, АСТ 36 ед/л), снижении уровня ЩФ до 305 ед/л, снижении ГГТП до 180 ед/л, уровень холестерина 6,9 ммоль/л,

общий и прямой билирубин в пределах нормальных значений.

Рекомендовано продолжить прием назначенных препаратов. Динамическое наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

93

Глава 4.

Обсуждение результатов

Хронические диффузные заболевания печени являются одной из наиболее актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. Эта патология становится все более распространенной, особенно среди лиц трудоспособного возраста [123]. Однако анализ проведенных исследований позволяет сделать вывод о том, что реальная распространенность диффузных заболеваний печени в мире представляется неполностью изученной и требует проведения дальнейших исследований.

В связи с этим целью настоящего исследования являлось изучить распространенность диффузных заболеваний печени в Российской Федерации на примере крупного промышленного города Москвы с использованием скрининговых тестов. Также в исследовании дана демографическая характеристика анализируемой популяционной выборки,

выявлена частота отклонений в печеночных функциональных тестах, а также,

с использованием скрининговых тестов, сформулированы предварительные диагнозы этих лиц (группа А). Выполнен анализ факторов риска развития заболеваний печени и выделены наиболее важные из них, внесены предложения по профилактике и ранней диагностике заболеваний печени в России на основании полученных результатов исследования.

Популяционная выборка жителей города Москва включала 5000

человек, прошедших обследование в рамках проекта «Проверь свою печень».

Было выявлено, что активнее в отношении заботы о своем здоровье оказались женщины – 66,6% (n=3329); мужчины составили 33,4% (n=1671).

По возрастному составу наибольшее число лиц вошло в группу среднего возраста (45-59 лет) - 33,4%, молодой возраст (18-44 лет) - 47,5%, пожилой возраст (60-75 лет) - 19,1% (классификация ВОЗ, 2012).

Дальнейший анализ 4768 человек, соответствовавших условиям исследования, выявил группу с предполагаемой болезнью печени (группа А),

94

куда попали 1461 человек (30,6%), что говорит о том, что более чем каждый четвертый житель имеет отклонения в печеночных тестах, которые могут указывать на патологию печени. В группе В (отсутствие отклонений в печеночных показателях) оказалось 3307 человек (69,4%). Значимо чаще отклонения в печеночных тестах выявлены у мужчин, в группе А их оказалось 49,7%, в то время как в группе В 25,5% (p<0,001). Интересно отметить, что в общей выборке соотношение мужчина: женщина было 1:2.

В течение прошедших лет выполнено большое количество работ,

посвященных изучению факторов риска, влияющих на развитие таких заболеваний печени, как НАЖБП и АБП. Доля этих заболеваний печени занимает первое место среди патологии печени и в нашем исследовании согласно предварительному диагнозу была также наибольшей – 42,2% (НАЖБП 24,1%, АБП 18,1%). Развитие НАЖБП напрямую связано с развитием ожирения и метаболическим синдромом и с возрастом риск развития этих патологических состояний увеличивается, однако согласно исследованиям в этой области НАЖБП чаще всего не связана с более пожилой возрастной группой [34]. Аналогичные результаты получены и в нашем исследовании: пожилой и старческий возраст выявлены независимыми факторами отсутствия патологии со стороны печени, в то время как зрелый и средний возраст являлись факторами риска наличия отклонений в печеночных тестах.

В нашем исследовании также проведен анализ и других факторов риска развития патологии со стороны печени. Нами было обнаружено, что мужской пол является фактором риска развития заболевания печени (p<0,001), но в результате проведения многофакторного анализа этот показатель оказался незначимым (p=0,244) и был исключен из модели логистической регрессии.

Это можно объяснить тем, что по данным опубликованных исследований мужской пол является сильным и независимым фактором риска развития АБП [99], а степень злоупотребления алкогольными напитками – результат опросника AUDIT – в нашем исследовании выявлен как независимый фактор

95

риска развития заболевания печени (p<0,001), с чем мы и связываем исключение пола из модели многофакторного анализа.

Следующим фактором является индекс массы тела. Результаты опубликованных исследований свидетельствуют о том, что ИМТ является независимым фактором риска развития НАЖБП [79, 109, 117, 132]. В нашем исследовании избыточная масса тела и ожирение также выявлены значимыми факторами риска выявления отклонений в печеночных тестах,

однако среди независимых предикторов развития заболеваний печени этот показатель выделен не был. Возможно, это связано с особенностями популяции Российской Федерации – средний ИМТ оказался невысоким и у мужчин составил 26,5 кг/м2, у женщин - 26,3 кг/м2.

Среди лабораторных показателей независимыми факторами риска развития заболевания печени явилась гиперхолестеринемия. Ранее были опубликованы данные о том, что гипергликемия и гипертриглицеридемия являются независимыми факторами развития НАЖБП [34, 79]. В нашем исследовании эти факторы также были значимыми (p<0,001) при проведении однофакторного анализа, однако оказались исключенными из модели после применения метода логистической регрессии.

В исследовании оценены распространенность курения и влияние курения на наличие патологии печени. По странам и территориям мира,

представляющим соответствующие сведения в ВОЗ, распространённость курения табака среди взрослого населения варьирует от 4% в Ливии до 54% в

Науру. В первую десятку стран, в которых наиболее широко распространено курение табака, входят, помимо Науру, Гвинея, Намибия, Кения, Босния и Герцеговина, Монголия, Йемен, Турция, Румыния. Россия в этом ряду из 153

стран занимает 33-е место [131]. По результатам нашего исследования в среднем в проанализированной выборке курит 8% человек, значимых различий между двумя группами выявлено не было: в группе А – 8,7%, в

группе В – 7,3% (p=0,101), что значительно ниже показателя,

опубликованного ВОЗ в 2011 году – 37%. Такая разница может быть связана

96

с особенностями откликнувшихся по акции людей - более половины участников женского пола - и с успехами противотабачной кампании,

проводимой в России с 2010г.

Результаты анализа опросников на выявление алкогольной зависимости CAGE и AUDIT показали, что огромному количеству людей

(74,64% популяционной выборки) следует уменьшить количество употребляемых спиртных напитков, а 9,8% людей злоупотребляют алкогольными напитками или имеют алкогольную зависимость. Доля таких лиц в группе А значимо выше, чем в группе с предполагаемой «здоровой печенью». Полученные нами данные соответствуют данным официальной статистики в России, опубликованной ВОЗ в 2010 году – 8,9% населения старше 14 лет страдают от злоупотребления алкогольными напитками [131].

При анализе распространенности anti-HCV и HBsAg в крови участников распространенность предполагаемых гепатитов С и В составила

6,7 и работников здравоохранения значимых различий от показателя по всей популяционной выборке не выявлено: anti-HCV у работников здравоохранения выявлен в 6,5% случаев, в общей выборке - 6,9% (p=0,841,

критерий χ2 Пирсона), HBsAg у работников здравоохранения выявлен в 0,7%

случаев, в общей выборке - 1,9% (p=0,523, точный критерий Фишера).

Вероятно, такой результат связан с отсутствием разделения в нашем исследовании работников здравоохранения на специальности с высоким и низким риском инфицирования. Хотя, с другой стороны, было доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственные контакты с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует эпидемическая настороженность.

Также на основе анализа данных о частоте повышения уровня печеночных тестов у лиц с положительными anti-HCV в крови мы можем

97

косвенно судить о наличии репликации вируса С - по нашим данным это

50,9% лиц, имеющих антитела к гепатиту С в крови.

В нашей работе с помощью скрининговых лабораторных тестов,

некоторых данных анамнеза и осмотра пациента был поставлен предварительный диагноз и оценена распространенность диффузных заболеваний печени в проанализированной выборке жителей города Москва

На основании международных рекомендаций и данных литературы [85, 88, 124] мы выделили основные показатели, которые могут использоваться в скрининге диффузных заболеваний печени [12]. Если в диагностике НАЖБП, АБП, лекарственного поражения печени, гепатитов В и С сомнений в выборе скрининговых диагностических тестов практически не возникает,

то в отношении АИГ и холестатического поражения печени требуются пояснения.

Диагноз аутоиммунного поражения печени в клинической практике выставляется при наличии у пациента определенных критериев (приложение

4), среди которых к скрининговым и доступным в амбулаторных условиях

(среди лабораторных параметров) мы отнесли повышение уровня гамма-

глобулинов выше верхней границы нормы, повышение уровня АЛТ и/или АСТ выше верхней границы нормы [6, 12].

К холестатическим заболеваниям печени, кроме аутоиммунной патологии печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), относятся также заболевания, протекающие с выраженным синдромом холестаза - вторичный билиарный цирроз печени,

синдром холестаза при алкогольной болезни печени. Диагностические критерии холестатического заболевания печени представлены в приложении

5 [65].

По данным Широковой Е.Н. у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени могут встречаться различные типы холестаза. У 95%

пациентов с ПБЦ I-II стадии наблюдается холестаз с преимущественным повышением уровня ЩФ и ГГТП, клинически сопровождаемый кожным

98

зудом, а у больных ПБЦ III стадии в 60% случаев отмечается холестаз с равновыраженным повышением уровня ЩФ, ГГТП, общего билирубина и клиникой кожного зуда и желтухи. У пациентов с холестатической формой АБП преобладают типы холестаза с преимущественным повышением сывороточного билирубина и с преимущественным повышением ГГТП в сыворотке крови, которые манифестируют желтухой и кожным зудом [26].

Исходя из вышесказанного, к скрининговым маркерам холестатического заболевания печени в амбулаторной практике мы отнесли уровень ЩФ и данные УЗИ органов брюшной полости.

Таким образом, распространенность диффузных заболеваний печени в проанализированной популяционной выборке (n=4768) следующая: АБП

5,54% (n=264), НАЖБП 7,42% (n=354), ХГС 2,12% (n=101), ХГВ 0,59% (n=28), лекарственное поражение печени 0,82% (n=39), АИГ 0,78% (n=37),

холестатическое заболевание печени 0,69% (33), другое 12,69% (n=605).

Исходя из выделенных в нашей работе факторов риска и распространенности диффузных заболеваний печени в анализируемой популяционной выборке разработаны меры профилактики. И в первую очередь она должна быть направлена на уменьшение количества употребляемых спиртных напитков, что особенно актуально для лиц среднего и зрелого возраста. Врачи интернисты обязаны уделять проблеме алкоголизма не меньше внимания, чем лечению той соматической патологии,

с которой к ним обратился пациент. Без активной работы врачей-

интернистов с проблемой алкогольной зависимости решить проблему соматических последствий алкоголизма практически невозможно. Успешная борьба с алкоголизмом возможна только при использовании всех средств:

стратегия государства, вовлечение в решение проблемы алкоголизма врачей

– интернистов (использование техники мотивационных бесед), направленная на уменьшение количества принимаемого спиртного, а также медикаментозная терапия.

99

Также важной проблемой профилактики заболеваний печени является распространение знаний об идеальной массе тела, методах контроля за массой тела и принципы правильного питания. Для своевременной и наиболее ранней диагностики начальных проявлений патологии печени необходимо проведение регулярного скринингового обследования, которое имеет большое значение в общей популяции. Согласно результатам нашего исследования более чем каждый четвертый житель города Москвы имеет какие-либо отклонения в печеночных тестах, что может говорить о наличии диффузного заболевания печени. Проведение диагностического поиска в наиболее ранние сроки позволяет предотвратить прогрессирование заболевания печени и развитие фиброза, а в дальнейшем цирроза и других жизнеугрожающих осложнений. На примере пациентов отделения гепатологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова мы показали, что из 216 обследованных человек 184 (80,3%) нуждались в лечении – противовирусной терапии, назначении патогенетических лекарственных препаратов, изменении стиля питания и образа жизни, обращении к наркологу, диетологу, психологу и другим специалистам, помогающим корректировать вредные привычки пациентов и добиваться положительной динамики в лабораторных тестах и общем состоянии. Правильная и своевременно начатая терапия позволяет достичь устойчивой ремиссии и улучшить жизненный прогноз в 80% случаев. Все это ставит перед клиницистами задачу ранней диагностики диффузных заболеваний печени и максимально быстрого и эффективного лечения, особенно на амбулаторном этапе.

100

Выводы

1.У жителей крупного промышленного города Москвы отклонения в печеночных функциональных тестах (АЛТ>40 ед/л и/или АСТ>40 ед/л

и/или ГГТП>60 ед/л и/или ЩФ>170 ед/л и/или общий билирубин >20

мкмоль/л и/или положительные HCVAb и/или положительный HBsAg)

встречаются в 30,6% (n=1461 из 4768); при этом достоверно чаще у мужчин в сравнении с женщинами – 49,7% и 25,5% соответственно

(p<0,001).

2.Распространенность диффузных заболеваний печени в исследованной выборке жителей города Москвы (n=4768) была следующей:

неалкогольная жировая болезнь печени 7,4% (n=352), алкогольная болезнь печени 6,9% (n=329), хронический гепатит С 6,7% (n=322),

хронический гепатит В 1,9% (n=91), лекарственное поражение печени

0,82% (n=39), холестатические заболевания печени 0,69% (33),

аутоиммунный гепатит 0,78% (n=37), другие 5.4% (n=258).

3.Факторами риска развития болезней печени, выделенными с помощью однофакторного анализа, являются: мужской пол (p<0,001),

избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела >25 кг/м2 (p<0,001)), гипергликемия (p<0,001), гипертриглицеридемия (p<0,001).

Более строгая оценка с помощью многофакторного анализа выделила основные факторы риска, а именно: возраст от 30 до 59 лет (p<0,001),

употребление алкогольных напитков в дозе, несущей вред здоровью

(более 16 баллов в опроснике AUDIT, p=0,04), гиперхолестеринемия

(p=0,016).

4.Удельный вес нуждающихся в этиотропной и патогенетической терапии после уточнения предварительного диагноза у тех лиц, у кого выявлены отклонения в скрининговых тестах, составил 80,3%.