6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний

81

Таблица 26. Переменные, исключенные из модели логистической регрессии.

Как видно из таблицы 25, независимыми факторами риска, влияющими на развитие болезни печени можно признать возраст от 30 до 59 лет (зрелый и средний) (p<0,001), употребление алкогольных напитков в дозе, несущей вред здоровью (более 2 баллов в опроснике CAGE, более 16 баллов в опроснике AUDIT), p=0,04), гиперхолестеринемия (p=0,016).

3.3.Описание группы пациентов, прошедших обследование и

лечение в специализированном отделении.

Все лица группы А были приглашены для дообследования и лечения в условиях гепатологического отделения УКБ №2 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. Обратились для дообследования 216 человек.

Средний возраст этой группы составил 47,5±5,3, мужчины 34,26%

(n=74), женщины 65,74% (n=142).

В процессе обследования в отделении гепатологии для уточнения этиологии заболевания выполнялись следующие лабораторные и инструментальные обследования:

1.ХГС - ПЦР HCV DNA, генотипирование и количественная ПЦР, пункционная биопсия печени или эластография печени для определения степени фиброза

82

2.ХГВ - anti-HBs, НBeAg, anti-HBс IgМ, anti-HBс IgG, anti-HDV IgG, HBVDNA, пункционная биопсия печени или эластография печени для определения степени фиброза

3.АИГ, холестатическое заболевание печени – аутоантитела AMA, ANA, ASMA, LKM1, иммуноглобулины класса G, пункционная биопсия печени (диагностические критерии представлены в приложении 7, 8)

4.НАЖБП – УЗИ органов брюшной полости, при необходимости пункционная биопсия печени

5.Синдром Жильбера – генетическое исследование мутации UGT1A1

6.Синдром перегрузки железом - ОЖСС, железо, НТЖ, трансферрин,

генетическая мутация гена HFE, пункционная биопсия печени

7.Гепатит на фоне первичного гипотиреоза - ТТГ, Т4 свободный, а/т к тиреопероксидазе, УЗИ щитовидной железы

На основании данных жалоб, анамнеза, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования был сформулирован заключительный клинический диагноз и даны рекомендации по лечению. Распределение клинических диагнозов представлено на диаграмме 3.

83

Диаграмма 3. Клинические диагнозы пациентов, прошедших обследование в

отделении гепатологии.

Из 216 пациентов в назначении патогенетической и этиотропной терапии нуждались 80,1% (n=175), из них: 43 пациента с ХГС (89,5% от 48

пациентов), 4 пациента с ХГВ (22,2% от 18 пациентов), 23 пациента с холестатическим заболеванием печени (вторичный билиарный гепатит после холецистэктомии, первичный билиарный цирроз – 100%), 9 пациентов с лекарственным гепатитом (100%), 16 пациентов с АИГ (100%), 40 пациентов с АБП (81,6% от 49 пациентов), 21 пациент с НАЖБП (67,7% от 31) и 17

пациентов с другими заболеваниями печени (77,3% от 22), куда вошли криптогенный гепатит; синдром Жильбера; нарушение функции печени на фоне гипотиреоза; гепатит у пациента с раком сигмовидной кишки и метастазами в печень; синдром перегрузки железом.

Следующие клинические наблюдения служат примерами необходимости и важности скринингового обследования и ранней диагностики диффузных заболеваний печени. Своевременное назначение терапии у таких пациентов в большинстве случаев (80%) ведет к улучшению жизненного прогноза и качества жизни в дальнейшем.

84

Клиническое наблюдение №1.

Пациентка Г., 27 лет, поступила в отделении гепатологии УКБ №2

Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 18.01.12.

При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость,

утомляемость. Из анамнеза заболевания известно, что на фоне полного благополучия, через 1,5 года после родов (беременность и роды протекали нормально) при проведении планового обследования в биохимическом анализе крови отмечалось повышение АСТ до 1168 ед/л, АЛТ до 1367 ед/л,

ЩФ до 223,9 ед/л, ГГТП 119 ед/л, общий билирубин - 29,8 ммоль/л, прямой билирубин 15,12 ммоль/л. В поликлинике по месту жительства была направлена на исследование маркеров вирусных гепатитов – антитела к гепатиту А, В, С не выявлены. Употребление алкогольных напитков,

лекарственных препаратов, биологически активных добавок отрицает. С

апреля 2011 года в течение трех месяцев принимала урсодезоксихолевую кислоту в дозе 250 мг 3 раза в сутки. Далее не наблюдалась. В октябре 2011

года обратилась для обследования, узнав о проведении акции «Проверь свою печень». Госпитализирована для дообследования и лечения в отделение гепатологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Объективный осмотр: состояние относительно удовлетворительное.

Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 166 см. Вес 54 кг.

ИМТ 19,6 кг/м2. Кожные покровы и слизистые чистые, обычного цвета.

Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по Курлову

10×8×7 см, эластичной консистенции, край ровный. Селезенка не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный. Периферических отеков нет.

Предварительный диагноз: Хронический гепатит неуточненной этиологии

(аутоиммунный гепатит?)

85

В клинике проведено обследование:

Клинический анализ крови: гемоглобин 89 г/л, эритроциты 4,57х1012/л,

ЦП 0,58, гематокрит 28,62, лейкоциты 12,42х109/л, тромбоциты 292х109/л,

СОЭ 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ 904 ед/л, АСТ 844 ед/л, ГГТП 144,8

ед/л, щелочная фосфатаза 94 ед/л, общий белок 8,2 г/дл, альбумин 36,0 г/л,

глюкоза 4,73 ммоль/л, билирубин общий 33,79 мкмоль/л, билирубин прямой

6 мкмоль/л, креатинин 0,8 мг/дл, мочевая кислота 285 мкмоль\л, железо 6,4

мкмоль/л, натрий 144 мэкв/л, калий 4,4мэкв/л.

Коагулограмма: АЧТВ 1,07, ПИ 69%, фибриноген 1.29

г/л.тиРевмопробы: СРБ, РФ отр. RW, ВИЧ отр. Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg - отр., HCVAb - отр.

Электрофорез белков: альбумин – 47,7%, альфа-1 – 2,9%, альфа-2 –

7,7%, бета – 9,9%, гамма – 31,8%. Иммуноглобулины: А – 1,29 г/л, М- 4,52

г/л, G- 26,00 г/л. Группа крови В (III), резус положительный. ТТГ – 1,2

мкМЕ/мл.

Аутоантитела: АNA 1:80, LКМ1 - 8,7 ед/л (норма 1-10), ASMA –

отрицательные, АМА – отрицательные, антитела к тиреопероксидазе 117

Ме/мл (норма 0-30).

Общий анализ мочи: рН 7, уд. вес 1006, прозрачность неполная, белок нет, сахар, ацетон нет, желч. пигм. отр., уробилин в N, эпителий пл. немного,

лейкоциты 001, эритроциты не найдены, бактерии немного, слизь много.

Анализ кала: реакция на кровь с бензидином отриц., реакция на стеркобилин положительный, яйца глист, простейшие не найдены.

ЭКГ: ЧСС 81 в мин., ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров. Левая доля 50 мм. Правая доля 119 мм. Контуры ровные. Паренхима неоднородная,

уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 12,7 мм. Желчный пузырь

71х28 мм с перегибом в теле. Стенки плотные. В просвете осадок. Поджелудочная железа 25х14х25 мм. Контуры ровные. Паренхима

86

повышенной эхогенности. Вирсунгов проток 2 мм. Селезенка 99х47 мм.

Контуры ровные. Паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена в воротах селезенки 7,5 мм. Правая почка 95х44 мм. Паренхима 15 мм.

Контуры ровные. ЧЛС не расширена. Левая почка 94х47 мм. Паренхима

16мм. Контуры ровные. ЧЛС не расширена. Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.

Умеренное расширение селезеночной вены.

Для оценки характера поражения, индекса гистологической активности и степени фиброза выполнена пункционная биопсия печени: в препаратах серийные срезы 3-х столбиков ткани печени. Очаговая гидропическая дистрофия гепатоцитов. Единичные мелкие внутридольковые некрозы гепатоцитов с лимфомакрофагальной инфильтрацией. Определяются структуры, напоминающие розетки гепатоцитов. Единичные перисептальные некрозы. Морфологическая картина не противоречит таковой при аутоиммунном гепатите умеренной гистологической активности, стадия фиброза 1.

На основании жалоб, данных анамнеза, положительных результатов исследования аутоантител (ANA 1:80, антитела к тиреопероксидазе 110 ед/л),

повышенном уровне гамма-глобулинов (31,8%) и IgG 26 г/л, данных гистологии ткани печени гепатит имеет аутоиммунную природу.

Вероятность диагноза аутоиммунного гепатита оценена по шкале,

разработанной международной группой по изучению АИГ [88] – у нашей пациентки в сумме 16 баллов, что говорило об определенном диагнозе.

Клинический диагноз: Аутоиммунный гепатит 1 типа (ANA 1:80) с

признаками умеренной гистологической активности. Стадия фиброза F1.

Аутоиммунный тиреоидит. Билиарный сладж. Железодефицитная анемия.

Пациентке назначена терапия:

преднизолон в начальной дозе 30 мг/сут в течение недели, далее постепенное снижение дозы по 5 мг в неделю до целевой дозы 10 мг в сутки

азатиоприн 100 мг/сут в течение четырех недель, далее 50 мг/сут

87

омепразол 20 мг 2 р/сут гидроксид железа 400 мг 1 т 3 раза в сутки.

Рекомендована повторная консультация в клинике через 1 месяц.

На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в виде снижения уровня трансаминаз. Биохимический анализ крови от 10.01.13г:

АЛТ 47 ед/л, АСТ 29 ед/л, щелочная фосфатаза 62 ед/л, общий белок 7,1 г/дл,

альбумин 38,00 г/дл, глюкоза 3,69 ммоль/л, билирубин общий 8,0 мкмоль/л,

билирубин прямой 3,0 мкмоль/л, железо 8 мкмоль/л, натрий 141 мэкв/л,

калий 4,3 мэкв/л.

Рекомендовано продолжить прием преднизолона 5 мг/сут, азатиоприна 50

мг/сут, омепразола 20 мг 2 р/сут в течение года. Наблюдение терапевта,

гастроэнтеролога по месту жительства. Контроль клинического и биохимического анализов крови 1 раз в месяц. Повторная консультация в клинике через 6 месяцев.

Клиническое наблюдение №2.

Пациентка М., 21 года, поступила в отделение гепатологии 10.07.2012г.

с жалобами на боли колющего характера в правом боку, периодическую изжогу, утомляемость, слабость. Из анамнеза заболевания известно, что в

2011 году впервые выявлены положительные HCVAb, далее пациентка не обследовалась. Заражение, вероятнее всего, произошло во время переливания крови в 2001 году (автомобильная авария). В январе 2012г в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня АЛТ в 2 раза, появилась слабость, в связи с чем самостоятельно начала прием эссенциальных фосфолипидов. В октябре 2011 года обратилась для обследования, узнав о проведении акции «Проверь свою печень». Госпитализирована в клинику для дообследования и решения вопроса о проведении противовирусной терапии.

88

При поступлении объективно: состояние относительно удовлетворительное. Ориентирована во времени и пространстве. Склеры нормальной окраски. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые розовые,

чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост 163 см. Вес 56 кг.

ИМТ=21,05 кг/м2. Костно-суставная система без изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные,

ритмичные. Пульс 70 в мин. АД 120 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, эластической консистенции. Селезенка перкуторно не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Предварительный диагноз: Хронический гепатит С.

При обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 132 г/л,

эритроциты 5,54х1012/л, ЦП 0,7, лейкоциты 4,2 х109/л, нейтрофилы 55,3%,

лимфоциты 32,8%, моноциты 7,1%, эозинофилы 1,9%, тромбоциты 173

х109/л, СОЭ 4 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня АЛТ до 95 ед/л, АСТ 34 ед/л, ГГТП 54 ед/л, ЩФ 44 ед/дл, глюкоза

4,54 ммоль/л, билирубин общий 12,6 мкмоль/л, билирубин прямой 1,0

мкмоль/л, креатинин 0,9 мг/дл, общий белок – 76 г/л, альбумин – 44 г/л,

амилаза – 35,9 ед/л, натрий – 141 мэкв/л, калий – 4,7 мэкв/л, азот мочевины –

4,3 ммоль/л.

Показатели электрофореза белков и коагулограммы в пределах нормальных значений. RW, ВИЧ отр. Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag - отр., HCVAb - полож. ПЦР HCV RNA качественная – полож., ПЦР HCV RNA количественный – 5,6×106 МЕ/мл, генотип 1в.

Общий анализ кала и мочи без патологии ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 71 в мин. Вертикальное положение ЭОС.

При УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров,

диффузные изменения, перегиб желчного пузыря с неоднородным просветом. При ЭГДС признаки рефлюкс-гастрита, недостаточности кардии.

89

Для оценки степени фиброза выполнена эластография печени: степень фиброза соответствует F 1 по METAVIR (7,2 кПа).

На основании данных осмотра, проведенного лабораторного и инструментального обследования был выставлен клинический диагноз:

Хронический гепатит С (1в генотип, 5,6×106 МЕ/мл) с признаками биохимической активности. Фиброз F1 по данным эластографии. ГЭРБ:

недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит.

Учитывая наличие биохимической активности, F1 степень фиброза по данным эластометрии и высокую вирусную нагрузку пациентке показано проведение противовирусной терапии. Повторная консультация с результатом исследования крови на IL28B для выбора необходимой схемы лечения.

Клиническое наблюдение №3.

Пациентка Б., 53 лет, поступила в отделении гепатологии 05.12.2011г. с

жалобами на кожный зуд, усиливающийся преимущественно в ночное время,

боли в правом подреберье, слабость, утомляемость. Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной с 2010 года, когда появились боли в животе, затем присоединился кожный зуд. При обследовании выявлено повышение АЛТ, АСТ в 2 раза, ГГТП в 4 раза, маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные. Наблюдалась амбулаторно по месту жительства,

принимала различные препараты (ферментные, спазмолитические и антигистаминные препараты, эссенциальные фосфолипиды) без положительного эффекта. В ноябре 2011 года обратилась для обследования,

узнав о проведении акции «Проверь свою печень». Была госпитализирована в отделение гепатологии УКБ№2 для дообследования и лечения.

Объективные данные при поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Кожа сухая, смуглая. На поверхности передней брюшной стенки стрии. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

ИМТ=24,5 кг/м2. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание

90

везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные,

диастолический шум по левому краю грудины. ЧСС 70 ударов в минуту.

Артериальное давление 120 и 75 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, по ходу толстой кишки. Печень у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край закруглен,

поверхность гладкая, консистенция эластичная. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются. Отеков нет. Стул и диурез без особенностей.

Предварительный диагноз: Первичный билиарный цирроз печени.

При обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 139,2 г/л,

эритроциты 4,36×1012/л, лейкоциты 4,72х109/л, нейтрофилы 66,1%,

лимфоциты 24,5 %, эозинофилы 6,8%, моноциты 2,1%, СОЭ 13 мм/ч.

ЦП=0,95, тромбоциты – 183 х109/л, гематокрит 41,59%. В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня АЛТ до 85 ед/л, АСТ до 67 ед/л,

щелочной фосфатазы до 450 ед/л, ГГТП до 250 ед/л, повышение общего холестерина до 8,17 ммоль/л, уровень общего и прямого билирубина в пределах нормальных значений. При электрофорезе белков: альбумин

59,3%, альфа 1 – 4,6%, альфа 2- 9,1%, бета 9,7%, гамма 17,3%. Маркеры вирусных гепатитов В и С: HBs Ag – отр., HCVAb – отр. RW – отр. Антитела к ВИЧ – не выявлены. Группа крови- О (I), резус отрицательный. СРБ –

0,371 мг/дл (0-0,8), РФ – отр.

Коагулограмма: АЧТВ- 1,14, фибриноген 5,36 г/л, ПИ115%, ТВ 15,6 сек.

Аутоантитела: АNА – отр., АМА 1:5120, АSMA - 1:20. В анализе кала и мочи без патологии.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС= 77 уд в мин. PQ-0,16”, QRS-0,08”,QT-

0,40”. Нормальное положение ЭОС. Изменения миокарда в задней стенке.

УЗИ брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли: левая доля 59/113мм, хвостатая доля 31 мм, правая доля 121/131 мм. Контуры волнистые. Паренхима повышенной эхогенности, диффузно неоднородная,

уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 11,7 мм. Желчный пузырь

88х29 мм, изогнут в шейке, стенки уплотнены, не утолщены. Желчь с