6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний
.pdf
71
Диаграмма 1. Диффузные заболевания печени в группе А (n=1461)
согласно предварительному диагнозу.
Лекарственное |
|
|
|
поражение |
Другие |
|
|
печени |
|
||
22,1% |
НАЖБП |
||
2,67% |
|||
|
|
24,10% |
|
Холестатичес- |
|
|
|
кое заболевание |
|
|
|
печени |
|
|
|
2,26% |
|
|
|
АИГ |
|
АБП |
|
2,53% |
|
18,10% |
|
ХГВ |
|
|
|
6,23% |
|
ХГС |
|
|
|
||
|
|
22,00% |
|
|
|
|
На диаграмме 2 представлены данные о распространенности диффузных заболеваний печени в общей популяционной выборке (n=4768):
АБП 6,9% (n=329), НАЖБП 7,4% (n=352), ХГС 6,7% (n=322), ХГВ 1,9% (n=91), лекарственное поражение печени 0,82% (n=39), АИГ 0,78% (n=37),
холестатическое заболевание печени 0,69% (33), другие 5,4% (n=258).
|
|
|
|
|
|
|
72 |
Диаграмма 2. Распространенность диффузных заболеваний печени в общей |
|||||||
популяционной выборке согласно предварительному диагнозу. |
|||||||
|
8 |
НАЖБП |
|
|
|
|
|
|
7,4 |
АБП |
ХГС |
|
|
|
|
|
|
|
6,9 |
|
|
|
|
|
|
|
6,7 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
6 |
|
|
Другие |
|
|
|
, |
|
|
|
5,4 |
|
|
|
Распространенность |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
Лекарственное |
|
|||
|
|
|
поражение |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
2 |
|
|
|
печени |
Холестатическое |
||
|
|
ХГВ |
0,82 |
|
заболевание |
||
|
|
|
|
|
печени |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
1 |
|
|
1,9 |
|
АИГ |
0,69 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
0,78 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сравнительная характеристика лабораторных показателей в |
|||||||
двух группах.
Группу А, группу с «предполагаемой болезнью печени», составляли лица со следующими отклонениями в лабораторных анализах:
-повышение уровня АСТ выше 40 ед/л
-повышение уровня АСТ выше 40 ед/л
-повышение уровня ГГТП выше 60 ед/л
-ЩФ выше 170 ед/л
-повышение общего билирубина выше 21 мкмоль/л
-положительные результаты HCVAb и HBsAg в крови
Повышение уровней прямого билирубина, гамма-глобулинов, глюкозы,
триглицеридов выше верхнего лимита нормы, принятого в исследовании,
было достоверно чаще выявлено в группе с болезнью печени (p<0,001 для всех показателей) (Таб.19).
73
Таблица 19. Сравнительная характеристика лабораторных показателей в двух
группах (*точный критерий Фишера)
Лабораторные |
Группа А |
Группа В |
p* |
|
показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прямой |
193 |
(15,3%) |
2 (0,1%) |
<0,001 |
билирубин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гамма-глобулины |
53 |
(3,8%) |
25 (0,8%) |
<0,001 |
|
|
|
|
|
Глюкоза |
231 |
(18,2%) |
286 (11%) |
<0,001 |
|
|
|
|
|
Триглицериды |
334 |
(25,8%) |
426 (15,3%) |
<0,001 |
|
|
|
|
|
Холестерин |
589 |
(46,1%) |
1230 (47,5%) |
0,431 |
общий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Используя U-критерий Манна-Уитни вычислены средние значения лабораторных тестов±стандартное отклонение, медиана, [Min;Max] и 10/90
процентили, представленные в таблице 20.
Таблица 20. Анализ данных лабораторных показателей.
|
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
||
АЛТ |
|
|
|
Группа А (n=1461) |
Группа В (n=3307) |
||
|
|||
|
|
|
|
Среднее±SD |
43,35±37,97 |
17,51±7,22 |
|
|
|
|
|
Медиана |
32,3 |
16 |
|
|
|
|
|
[Min;Max] |
[6;333] |
[3;40] |
|
|
|
|
|
10/90 процентили |
[13,79;83,0] |
[9,7;28,0] |
|
|
|
|
|
АCТ |
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
||
|
|
|
|
Среднее±SD |
34,23±32,41 |
19,2±4,62 |
|
|
|
|
|
Медиана |
26,2 |
18,8 |
|
|
|
|
|
[Min;Max] |
[6;739] |
[6;40] |
|
|
|
|
|
10/90 процентили |
[17;56,41] |
[14;25] |
|
|
|
|
|
74
ГГТП |
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
73,707±116,09 |
23,435±10,845 |
|
|
|
Медиана |
41,95 |
20,6 |
|
|
|
[Min;Max] |
[7,4;1761,1] |
[4,6;60] |
|
|
|
10/90 процентили |
15,4/144,61 |
12,3/39,4 |
|
|
|
Щелочная фосфатаза |
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
83,08±41,99 |
71,24±20,196 |
|
|
|
Медиана |
75 |
69 |
|
|
|
[Min;Max] |
[14;799] |
[20;170] |
|
|
|
10/90 процентили |
52/116 |
48/98 |
|
|
|
Общий билирубин |
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
17,588±13,211 |
10,531±3,692 |
|
|
|
Медиана |
13,6 |
10 |
|
|
|
[Min;Max] |
[2,7;252,4] |
[1,8;20] |
|
|
|
10/90 процентили |
7,1/32,93 |
6,1/15,7 |
|
|
|
Прямой билирубин |
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
5,709±5,622 |
3,764±1,219 |
|
|
|
Медиана |
4,6 |
3,6 |
|
|
|
[Min;Max] |
[1,8;164,4] |
[0,9;10,2] |
|
|
|
10/90 процентили |
2,7/9,7 |
2,3/5,5 |
|
|
|
Гамма-глобулины |
p=0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
14,649±3,473 |
14,159±2,738 |
|
|
|
Медиана |
14,4 |
14,2 |
|
|
|
[Min;Max] |
[4,6;38,4] |
[1,4;26,4] |
|
|
|
10/90 процентили |
[10,6;18,7] |
[10,69;17,6] |
|
|
|
Глюкоза |
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
5,38±1,24 |
5,18±0,98 |
|
|
|
Медиана |
5,14 |
5,05 |
|
|
|
[Min;Max] |
[3,1;22,6] |
[3,6;24,6] |
|
|
|
75
10/90 процентили |
4,5/6,29 |
4,45/5,89 |
|
|
|
Холестерин общий |
p=0,378 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
5,513±1,393 |
5,498±1,155 |
|
|
|
Медиана |
5,39 |
5,43 |
|
|
|
[Min;Max] |
[2,15;15,43] |
[1,86;12,56] |
|
|
|
10/90 процентили |
3,99/7,26 |
4,09/7,01 |
|
|
|
Триглицериды |
p<0,001 по U-критерию Манна-Уитни |
|
|
|
|
Среднее±SD |
1,516±1,708 |
1,178±0,727 |
|
|
|
Медиана |
1,18 |
0,97 |
|
|
|
[Min;Max] |
[0,3;37,5] |
[0,25;9,16] |
|
|
|
10/90 процентили |
0,63/2,60 |
0,58/2,01 |
|
|
|
При анализе степени повышения печеночных тестов (АЛТ, АСТ,
ГГТП) в зависимости от ИМТ человека получены следующие результаты.
Повышение уровня АЛТ выше верхнего лимита нормы достоверно чаще встречалось у людей с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) 14,8% (n=239) и с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) - 18,8% (n=171). Повышение уровня АСТ в группах с нормальным ИМТ, избыточной массой тела и ожирением отличалось менее выражено, чем повышение уровня АЛТ: 5,3% (n=116), 6,5% (n=105), 9,2% (n=83) соответственно. Эти различия не выявлялись доверительным интервалом, поэтому их значимость у лиц с избыточной массой тела и ожирением выявлялись с помощью точного критерия Фишера
(p=0,011). Увеличение уровня АСТ выше 40 ед/л значимо чаще выявлялось у больных с ИМТ >30 кг/м2 9,2% (n=83), чем у больных с ИМТ<25 кг/м2 5,3% (n=116) (p<0,001) и с ИМТ 25-30 кг/м2 6,5% (n=105) (p=0,018). Значимых различий между ИМТ <25 кг/м2 и ИМТ 25-30 кг/м2 не выявлено (p=0,107).
Анализ повышения уровня ГГТП выше 60 ед/л с использованием доверительных интервалов показал, что различия между всеми группами ИМТ (нормальная масса тела, избыточная масса тела, ожирение) достоверны
76
и наиболее выражены: 6,2% (n=137), 14,5% (n=233), 20,9% (n=189) (Таб. 21,
рис. 14).
Таблица 21. Частота повышения АЛТ, АСТ, ГГТП при нормальной массе тела, избыточной массе тела и ожирении (*точный критерий Фишера)
ИМТ, кг/м2 |
АЛТ>40 ед/л |
АСТ>40 ед/л |
ГГТП>60 ед/л |
|
|
|
|
< 25 n (%) |
182 (8,3%) |
116 (5,3%) |
137 (6,2%) |
95% ДИ |
[7,2%;9,51%] |
[4,42%;6,3%] |
[5,29%;7,32%] |
|
n=2198 |
n=2198 |
n=2198 |
|
|
|
|
25-29,9 n (%) |
239 (14,8%) |
105 (6,5%) |
233 (14,5%) |
95% ДИ |
[13,19%;16,67%] |
[5,41%;7,83%] |
[12,86%;16,31%] |
|
n=1608 |
n=1608 |
n=1608 |
|
|
|
|
>30 n (%) |
171 (18,8%) |
83 (9,2%) |
189 (20,9%) |
95% ДИ |
[16,4%;21,49%] |
[7,46%;11,25%] |
[18,34%;23,63%] |
|
n=906 |
n=906 |
n=906 |
|
|
|
|
p* |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
|
|
Рисунок 14. Частота повышения АЛТ, АСТ, ГГТП при нормальной
массе тела, избыточной массе тела и ожирении.
77
Также мы проанализировали частоту изолированного повышения одного из показателей печеночных тестов (АЛТ, АСТ, ГГТП), одновременно двух и одновременно трех показателей в зависимости от ИМТ. В таблице 13
отражены результаты, где 0 – нормальный уровень АЛТ, АСТ, ГГТП; 1 –
повышение одного из печеночных тестов; 2 – повышение двух из печеночных тестов (АЛТ и АСТ/ АСТ и ГГТП/АЛТ и ГГТП); 3 – повышение трех печеночных тестов. Интересно отметить, что при избыточной массе тела и ожирении чаще всего отмечается увеличение только одного из печеночных тестов (14% и 17,3% соответственно), повышение всех трех показателей наблюдается достаточно редко: 2% (n=43) при нормальной массе тела, 3,1% (n=50) при избыточной массе тела. Однако у практически половины (48,3% (n=43)) лиц с ожирением были повышены все три показателя (Таб. 22).
Таблица 22. Сравнительная характеристика повышения печеночных тестов в зависимости от ИМТ.
ИМТ, кг/м2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
<25 |
1930 (88,2%) |
135 (6,2%) |
79 (3,6%) |
43 (2%) |
n=2187 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 - 30 |
1227 (76,8%) |
224 (14%) |
97 (6,1%) |
50 (3,1%) |
n=1598 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>30 |
626 (69,7%) |
155 (17,3%) |
74 (8,2%) |
43 (48,3%) |
n=898 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В нашей работе была оценена частота повышения уровней маркеров цитолиза (АЛТ и АСТ) у лиц с наличием в крови положительных anti-HCV и HbsAg. У пациентов с положительными anti-HCV в крови (6,75%, n=322) в 50,9% (n=164) уровень АЛТ был выше верхней границы нормы (р<0,001). У
пациентов с положительными HBsAg в крови (1,9%, n=91) в 14,3% (n=13)
случаев уровень АЛТ был выше верхней границы нормы (таб. 23).
78
У пациентов с положительными anti-HCV в крови в 33,6% (n=109)
уровень АСТ был выше верхней границы нормы, и в 66,4% (n=215) в
пределах нормальных значений (р<0,001). У пациентов с положительными
HBsAg в крови в 11,1% (n=10) случаев уровень АCТ был выше верхней границы нормы, и в 89% (n=81) менее 40 ед/л (р<0,001) (таб. 23, 24).
Графические отображения полученных результатов представлены на рисунках 15 и 16.
Таблица 23. Частота повышения уровня АЛТ при наличии anti-HCV или
HBsAg в крови (*критерий χ2 Пирсона)
АЛТ, ед/л |
anti-HCV |
p* |
HBsAg |
p* |
|
|
(n=322) |
|
(n=91) |
|
|
|
|
|
|
|
|
≤40 |
158 (49,1%) |
0,612 |
78 (85,7%) |
|
|
|
|
|
|
||
>40 |
164 (50,9%) |
13 (14,3%) |
<0,001 |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
Таблица 24. Частота повышения уровня АСТ при наличии anti-HCV или
HBsAg в крови (*критерий χ2 Пирсона)
АСТ, ед/л |
anti-HCV + |
p* |
HBsAg + |
p* |
|
|
(n=322) |
|
(n=91) |
|
|
|
|
|
|
|
|
≤40 |
215 (66,4%) |
<0,001 |
81 (89%) |
<0,001 |
|
|
|
|
|||
>40 |
109 (33,6%) |
10 (11,1%) |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
79
Рисунок 15. Частота повышения уровня АЛТ и АСТ при наличии anti-HCV в
крови.
70
60
50
40
30
20
10
0
66,4%
49,1% 50,9%
|
|
|
≤40 ед/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33,6% |
|
|
>40 ед/л |
|
|
||
|
|
|
АЛТ |
АСТ |
Рисунок 16. Частота повышения уровня АЛТ и АСТ при наличии HBsAg в
крови.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
85,7% |
89% |
|
≤40 ед/л 
>40 ед/л
14,3% |
11,1% |
|
АЛТ |
АСТ |
|
|
|
|
При анализе распространенности anti-HCV и HBsAg в крови |
||
работников здравоохранения |
значимых различий от показателя по всей |
|
выборке не выявлено: anti-HCV у работников здравоохранения выявлен в
6,5% случаев, в общей выборке - 6,9% (p=0,841, критерий χ2 Пирсона), HBsAg у работников здравоохранения выявлен в 0,7% случаев, в общей выборке - 1,9% (p=0,523, точный критерий Фишера).
80
Многофакторный анализ
Метод бинарной логистической регрессии позволил выявить независимые факторы риска, влияющие на развитие болезни печени. В
анализ были включены следующие показатели: возраст, пол, данные опросника AUDIT, курение, основные показатели биохимического анализа крови. В анализ включено 3705 больных (лица, у которых определены все участвующие в построении модели факторы). Модель строилась прямым методом Вальда. Полученные результаты анализа представлены в таблице
25.
Таблица 25. Многофакторный анализ факторов риска, влияющих на развитие болезни печени 1, 2.
Фактор |
Β |
Стд. ошибка |
Wald |
p |
Exp |
|
|
|
|
|
(B) |
|
|
|
|
|
|
Возраст |
0,019 |
0,005 |
16,41 |
<0,001 |
1,019 |
|
|
|
|
|
|
AUDIT |
0,31 |
0,015 |
4,197 |
0,04 |
1,032 |
|
|
|
|
|
|
Билирубин общий |
-0,243 |
0,011 |
449,829 |
<0,001 |
0,784 |
|
|
|
|
|
|
Гамма-глобулины |
-0,075 |
0,022 |
11,756 |
0,001 |
0,928 |
|
|
|
|
|
|
ГГТП |
-0,06 |
0,003 |
301,216 |
<0,001 |
0,942 |
|
|
|
|
|
|
Холестерин общий |
0,125 |
0,052 |
5,849 |
0,016 |
1,133 |
|
|
|
|
|
|
АЛТ |
-0,065 |
0,007 |
93,447 |
<0,001 |
0,937 |
|
|
|
|
|
|
АСТ |
-0,075 |
0,011 |
49,612 |
<0,001 |
0,928 |
|
|
|
|
|
|
1 |
Коэффициент R2 Нэйджелкерка 0,706 (данной моделью описывается 70% дисперсии) |
|||||
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наблюдаемые |
Прогнозируемые |
% корректных |
|
|
|
|
Болен |
Здоров |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Болен |
948 |
284 |
76,9% |
|
|
|
Здоров |
138 |
2335 |
94,4% |
|
|
|
Общий процент |
|
|
88,6% |
|
|
В связи с недостоверным |
значением коэффициента значимости из |
||||
конечной модели были исключены переменные, представленные в таблице
26.