6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний
.pdf101
Практические рекомендации
1.На амбулаторном этапе рекомендуем всем пациентам с факторами риска (возраст от 30 до 59 лет (зрелый и средний), мужской пол,
употребление алкогольных напитков в дозе, несущей вред здоровью
(более 2 баллов в опроснике CAGE, более 16 баллов в опроснике
AUDIT), гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и ожирение -
индекс массы тела >25 кг/м2, гипергликемия, гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия) проводить скрининговое исследование функциональных печеночных тестов в крови для выявления возможных отклонений на ранних этапах развития заболевания печени и дальнейшего направления к специалистам для проведения уточняющих лабораторных, инструментальных исследований и своевременного начала терапии.
2.При наличии вышеуказанных факторов риска провести скрининговое обследование с использованием следующих лабораторных показателей: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, общий холестерин, гамма-глобулины, HCVAb, HBsAg.
3.При обнаружении отклонений в скрининговых лабораторных тестах рекомендуем наиболее тщательно выяснить анамнез жизни:
алкогольный (применение опросников CAGE, AUDIT), лекарственный,
выяснение стереотипа питания пациента и его ежедневной физической нагрузки, трансфузиологический анамнез, что имеет большое значение для дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени.
4.Рекомендовать внедрить в широкую практику применение опросников
CAGE, AUDIT для выявления алкогольной зависимости.
102
Практическая значимость
1. На основании использования простых и общедоступных лабораторных скрининговых тестов (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, гамма-
глобулины, общий холестерин, HCVAb, HBsAg), анализа данных медицинского, лекарственного и алкогольного анамнезов у лиц с наличием или отсутствием каких-либо жалоб или симптомов возможно выявление диффузного заболевания печени уже на амбулаторном этапе.
2.Ранняя диагностика диффузных заболеваний печени позволит своевременно начинать патогенетическую и этиотропную терапию, что приведет к улучшению прогноза пациента и качества его жизни в дальнейшем, а в некоторых случаях достижению полной ремиссии заболевания.
3.Диагностический поиск у пациента с предполагаемым заболеванием печени в первую очередь должен быть направлен на поиск наиболее частых причин, вызывающих отклонения в печеночных показателях крови: НАЖБП,
АБП и гепатит С, менее частыми причинами отклонений в биохимических тестах являются гепатит В, лекарственное поражение печени, аутоиммунная патология печени и холестатическое заболевание печени.
103
Приложения
Приложение 1
Опросник CAGE
Ощущали ли Вы когда-либо потребность сократить количество употребляемого
алкоголя? |
Да |
Нет |
Раздражает ли Вас критика окружающих в отношении употребления Вами алкоголя?
Да Нет
Испытывали ли Вы когда-либо чувство вины на следующий день после употребления
алкоголя? |
Да |
Нет |
Употребляете ли Вы алкоголь на следующее утро после приема спиртного накануне
для устранения похмелья? |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
Приложение 2
Опросник AUDIT (AlcoholUseDisordersIdentificationTest)
N |
Вопросы |
|
|
Количество баллов |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
|
|
2 |
|
3 |
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
1 |
Как часто |
Вы |
употребляете |
|
1 раз |
в |
|
2-4 раза |
2-3 |
раза |
4 и более |
|||
|
напитки, содержащие алкоголь? |
Никогда |
месяц |
и |
|
в месяц |
в неделю |
раз в |
|
|||||
|
|
|
|
|
реже |
|
|
|
|
|
|
|
неделю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2 |
Сколько спиртного Вы обычно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
принимаете в течение 1-го дня |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(измеряется в дозах) |
|
1-2 |
3-4 |
|
|
5-6 |
|
7-9 |
|
10 и более |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
1 доза = 10 г этанола, что |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
соответствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 мл крепких напитков (водка, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
коньяк и т.п.); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
250 мл 5% пива; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 мл 12% вина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3 |
Как часто Вы выпиваете 6 и более |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
доз в течение одного дня (т.е. ~180 |
Никогда |
Менее 1 |
|
1 раз |
в |
1 |
раз |
в |
Ежедневно |
||||
|
мл водки или др. крепких напитков |
|
раза |
в |
|
месяц |
|
неделю |
|
или |
почти |
|||
|
или ~600 мл вина и т.п.) |
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
|
ежедневно |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
4 |
Как часто за последний год Вам |
Никогда |
Менее 1 |
|
1 раз |
в |
1 |
раз |
в |
Ежедневно |
||||
|
необходимо |
было |
выпить утром |
|
раза |
в |
|
месяц |
|
неделю |
|
или |
почти |
|
|
для устранения похмелья? |
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
|
ежедневно |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
104 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
5 |
Как |
часто |
в |
течение |
последнего |
Никогда |
Менее 1 |
1 раз |
в |
1 |
раз |
в |
Ежедневно |
|||||
|
года, начав прием спиртного, Вы |
|
раза |
в |
месяц |
|
неделю |
|
или |
почти |
||||||||
|
не |
могли |
|
самостоятельно |
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
ежедневно |
|||||
|
остановиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
6 |
Как |
часто |
в |
течение |
последнего |
Никогда |
Менее 1 |
1 раз |
в |
1 |
раз |
в |
Ежедневно |
|||||
|
года Вы |
меняли свои планы и не |
|
раза |
в |
месяц |
|
неделю |
|
или |
почти |
|||||||
|
выполняли |
|
своих |
рутинных |
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
ежедневно |
|||||
|
обязанностей из-за алкоголя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
7 |
Как часто за последний год у Вас |
Никогда |
Менее 1 |
1 раз |
в |
1 |
раз |
в |
Ежедневно |
|||||||||
|
возникало |
чувство |
вины на |
|
раза |
в |
месяц |
|
неделю |
|
или |
почти |
||||||
|
следующий |
|
день |
|
после |
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
ежедневно |
||||
|
употребления алкоголя? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
8 |
Как часто за последний год Вы |
Никогда |
Менее 1 |
1 раз |
в |
1 |
раз |
в |
Ежедневно |
|||||||||
|
были не способны вспомнить, что |
|
раза |
в |
месяц |
|
неделю |
|
или |
почти |
||||||||
|
было накануне, из-за того что |
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
ежедневно |
||||||||
|
были пьяны? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
9 |
Являлось |
|
ли |
|
когда-либо |
Никогда |
- |
|
Да, но |
|
- |
|
|
Да, в |
|
|||
|
употребление |
Вами |
алкоголя |
|
|
|
это |
|
|
|
|
течение |
||||||
|
причиной телесных повреждений |
|
|
|
было |
|
|
|
|
этого года |
||||||||
|
у Вас или других людей? |
|
|
|
|
более |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чем год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
назад |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
10 |
Случалось |
|
ли, |
что |
Ваш |
Никогда |
|
|
Да, но |
|
|
|
|
Да, в |
|
|||
|
родственник, |
знакомый |
или |
|
|
|
не в |
|
|
|
|
течение |
||||||
|
доктор |
проявлял |
озабоченность |
|
|
|
этом |
|
|
|
|
этого года |
||||||
|
по |
поводу |
употребления |
Вами |
|
|
|
году |
|
|
|
|
|
|
||||
|
алкоголя |
|
либо |
предлагал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
прекратить выпивать? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерпретация:
8 – 15 баллов - пациенту следует уменьшить количество спиртного в его рационе;
16 - 19 баллов - употребление алкоголя несет вред; целесообразно немедленно изменить стиль приема и количество спиртного; 20 и более баллов - вероятная алкогольная зависимость
105
Приложение 3
Пищевой дневник
Дата__________ Ф. И. О. _ _________________________________ Возраст__________ (лет)
Записи в дневнике необходимо делать следующим образом: вспомните все, что Вы ели накануне, за 1 – 7 дней до визита к врачу. Внесите записи обо всех продуктах и напитках, которые были в Вашем рационе согласно времени суток в соответствующие колонки. Пожалуйста, конкретизируйте количество продуктов и напитков, например, 1 стакан молока,
или 1 чашка кофе эспрессо, или 1 банка пива «Бавария» и т.д. Для каждого дня заполняется отдельная таблица.
Время |
Завтрак |
Перекус |
Обед |
Перекус |
Ужин |
Перекус |
|
приема пищи и |
|
|
|
|
|
|
|
напитков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
06.00 |
– 07.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
07.00 |
– 08.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
08.00 |
– 09.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.00 |
– 11.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.00 |
– 12.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.00 |
– 13.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.00 |
– 14.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.00 |
– 15.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15.00 |
– 16.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.00 |
– 17.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17.00 |
– 18.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18.00 |
– 19.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.00 |
– 20.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.00 |
– 21.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21.00 |
- 22.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22.00 |
– 23.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23.00 |
– 00.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
01.00 |
– 02.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
02.00 |
– 03.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
03.00 |
– 04.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
04.00 |
– 05.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
106
Приложение 4
Нормы лабораторных показателей клинического анализа крови (ЦМД НИИ
Эпидемиологии).
Лабораторные показатели |
Референсные значения |
|
|
Эритроциты |
4,0-5,6 млн/мкл |
|
|
Гемоглобин |
120-170 г/л |
|
|
Гематокрит |
35-49% |
|
|
Лейкоциты |
4,0-8,8х109 /л |
|
|
Нейтрофилы |
45-70% |
|
|
Моноциты |
2-9% |
|
|
Лимфоциты |
18-40% |
|
|
Эозинофилы |
0-5% |
|
|
СОЭ |
2-15 мм/ч |
|
|
Приложение 5
Нормы лабораторных показателей биохимического анализа крови (ЦМД
НИИ Эпидемиологии).
Лабораторные показатели |
Референсные значения |
|
|
АЛТ |
10-40 ед/л |
|
|
АСТ |
15-40 ед/л |
|
|
ГГТП |
11-61 ед/л |
|
|
ЩФ |
32-170 ед/л |
|
|
Билирубин общий |
5,0-21,0 мкмоль/л |
|
|
Билирубин прямой |
0,0-8,6 мкмоль/л |
|
|
Холестерин общий |
4,33-7,61 ммоль/л |
|
|
Триглицериды |
0,67-3,16 ммоль/л |
|
|
107
Приложение 6
Нормы электрофореза белков (ЦМД НИИ Эпидемиологии).
Лабораторные показатели |
Референсные значения |
|
|
Альбумин |
53-63% |
|
|
Альфа1-глобулины |
3,8-6% |
|
|
Альфа2 - глобулины |
6,5-10% |
|
|
Бета-глобулины |
10-15% |
|
|
Гамма-глобулины |
11,1-18,8 % |
|
|
Приложение 7
Диагностические критерии холестатического заболевания печени
Показатель |
Описание |
|
|
Биохимические тесты |
Повышение маркеров холестаза |
|
(ЩФ, ГГТП, общий билирубин), в |
|
основном ЩФ |
|
|
Аутоантитела |
Положительные AMA |
|
|
Гистологическое |
Признаки деструктивного |
описание ткани печени |
холангита, деструкции |
|
внутрилобулярных желчных |
|
протоков |
|
|
108
Приложение 8
Диагностические критерии АИГ
Признак |
Определенный |
|
|
|
Возможный |
|
||
|
|
|
|
|||||
Гистологическое |
Гепатит средней или высокой степени активности с или |
|||||||
описание ткани |
без лобулярного гепатита или некрозами центрального |
|
||||||
печени |
портального тракта, но без пролиферации желчных |
|
||||||
|
протоков, гранулем или других изменений, характерных |
|||||||
|
для других заболеваний печени |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||||
Биохимические |
Любые отклонения печеночных тестов, особенно если |
|
||||||
тесты |
ЩФ повышена не очень сильно. Нормальный уровень |
|
||||||
|
альфа антитрипсина, меди и церулоплазмина. |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
Иммуноглобулины |
Повышение уровня гамма- |
|
Повышение более |
|
||||
|
глобулинов или IgG более |
|
верхнего предела нормы |
|||||
|
чем в 1,5 раза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Аутоантитела |
Титр ANA, ASMA, anti-LKM1 |
|
Титр ANA, ASMA, anti- |
|||||
|
более 1:80 |
|
|
LKM1 более 1:40 |
|
|||
|
Отрицательные AMA |
|
|
Отрицательные AMA |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
Вирусные |
Отрицательные маркеры гепатитов В, С, А |
|
||||||
маркеры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Другие факторы |
Прием алкоголя менее |
Прием алкоголя менее 50 г/сут, |
||||||
|
25 г/сут, исключение |
исключение |
|
приема |
||||
|
приема |
гепатотоксичных |
|
|
||||
|
гепатотоксичных |
лекарственных |
препаратов |
в |
||||
|
лекарственных |
недавнем |
прошлом |
или |
в |
|||
|
препаратов в недавнем |
настоящее |
время или |
гепатит |
||||
|
прошлом или в |
продолжается |
после |
периода |
||||
|
настоящее время |
абстиненции или прекращения |
||||||
|
|
приема |
|
|
гепатотоксичных |
|||
|
|
лекарственных препаратов |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
109
Список литературы
1.Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 6. – С. 4–10.
2.Буеверов А.О., Готье С.В., Ерамишанцев А.К., Жданов К.В., Ивашкин В.Т., Лобзин Ю.В., Маевская М.В., Никитин И.Г., Чжао А.В. Москва –
2003. Методическое пособие: Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени / Под редакцией Главного гастроэнтеролога МЗ РФ академика РАМН В.Т. Ивашкина и академика РАМН Н.Д.Ющука
3.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Изд. Дом «М-
Вести», 2005. – 536 с.
4.Бобров А.Н., Павлов А.И., Плюснин С.В. и др. Этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом у стационарных больных // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 2. – С. 19–24.
5.Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Дифференцированный подход к лечению алкогольных поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 1. – С. 4–9.
6.Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. – М.: Изд. Дом «М-Вести», 2001. – С. 8–30.
7.Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. – М., 2007. – 156 с.
8.Ивашкин В.Т., Уланова И.М. Преждевременная смертность в Российской Федерации и пути ее снижения // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 1. – С. 8–14.
9.Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Фисенко В.П. Основные принципы метаболизма лекарств и безопасное применение парацетамола // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 2. – С. 83–
88.
110
10.Калачнюк Т.Н. Этиология лекарственных поражений печени и оценка терапии // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 1 (прил. 27). – С. 69
11.Краснова М.В., Бедин В.В., Баринов В.Н., Шамрай М.А. Летальность у пациентов с циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 1 (прил. 24). – С. 37.
12.Маевская М.В., Ивашкин В.Т., Герман Е.Н. Правила обследования пациентов с бессимптомным повышением активности сывороточных
аминотрансфераз РЖГГК. - 2013. - Т.23. -№4. С.45-68.
13.Маевская М.В. Хронические диффузные заболевания печени, вызванные алкоголем и вирусами гепатитов В и С // Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Москва, 2006
14.Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени // Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд. дом «М. Вести». – 2005. – С. 217–223.
15.Наследов А.B. SPSS 19 профессиональный статистический анализ данных. – Спб.: Питер, 2011.
16.Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В. и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиол. и инфекцион. болезни. – 2012. –
№ 3. – С. 4–9.
17.Павлов А.И., Плюснин С.В., Хазанов А.И. и др. Этиологические факторы циррозов печени с летальным исходом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 2. – С. 68–72.
18.Садикова Н.В. Вирусные гепатиты В и С в Российской Федерации: количественные характеристики эпидемического процесса и значение лабораторных технологий в профилактике этих инфекций // Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Москва, 2008