6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний

21

исключением Румынии (5,6%) и Греции (3,4%), где она была значительно выше (Таб. 2) [35, 42, 48, 50, 90].

Хронический гепатит В развивается приблизительно у 3-6% больных с острой желтушной формой болезни. Всего же в мире по предположительным данным возможно диагностировать хронический гепатит В более чем у 300

миллионов человек (носительство HBsAg). В общем ряду причин смертности хронический гепатит В занимает 9-е место, следуя непосредственно за хроническими заболеваниями легких и заметно опережая СПИД [44, 48, 49, 59, 60, 75, 96].

Таблица 2. Распространенность хронической HBV инфекции в Европе.

Хроническая активная HBV инфекция в течение нескольких лет

приводит к развитию цирроза печени. Цирроз печени встречается у 20-30%

22

инфицированных пациентов, а риск развития ГЦК составляет 25% [51].

Вирус гепатит В является причиной развития рака печени в 10-15%, что приводит к повышению риска смертности. Оценка посмертных заключений выявила, что пациенты с HВV инфекцией имеют более высокий риск смерти от всех других причин. Около 46% включенных в это исследование летальных исходов, связанных с заболеваниями печени, произошли в результате рака печени. HBV инфекция является причиной смерти 2,7 на 100 000 человек в год в Испании и 2,5 на 100 000 человек в год во Франции.

Анализ доступных данных показывает, что за последние несколько лет заболеваемость (число выявленных новых случаев заболевания на 100 000

человек) гепатитом В уменьшилась, что может быть связано с международной программой по вакцинации от гепатита В [35, 42, 103, 113].

Однако отсутствие достоверных и полных эпидемиологических данных является одним из самых больших препятствий для разработки и усовершенствования мер по его профилактике. Так, данные наблюдательных исследований, собранных в Европейском центре по контролю и предупреждению болезней (ECDC) в 2011 году, должны быть интерпретированы с осторожностью в связи с отсутствием стандартизированного подхода в определении хронической HBV инфекции.

Несмотря на вакцинацию и снижение заболеваемости [134], HBV

инфекция остается острой социальной проблемой, при этом большое количество людей даже не подозревают о наличии у них вируса гепатита В.

В отсутствие лечения у таких пациентов с течением времени развиваются осложнения, такие как цирроз и рак печени, приводящие к повышению смертности [13, 18, 27, 33, 36].

В России заболеваемость и распространенность гепатита В значительно отличается от общеевропейской. По официальным данным [18, 27] в 2000

году острый гепатит регистрировался у 42-43 человек на 100 тысяч населения в год, носителей инфекции регистрировалось около 100 человек на 100 тысяч населения в год. Вакцинация привела к существенным позитивным сдвигам.

23

К 2007 году число случаев острого гепатита В снизилось с 43 до 5 на 100

тысяч населения в год, а число носителей уменьшилось более чем вдвое – до

42-43 на 100 тысяч населения в год. Хронический гепатит В (по данным на

2010 год) выявляется в пределах 5-7 человек на 100 000 населения в год

(Таблица 3) [18].

Таблица 3. Заболеваемость вирусным гепатитом В в России.

Для сравнения вакцинация в Италии была начата примерно на 10 лет раньше, чем в России, и вакцинировались все новорожденные и подростки, а

в настоящее время прививается до 94% населения страны. В начале 90-х

годов заболеваемость в этой стране составляла 3,4% – это близко к тому, что сейчас мы регистрируем в подавляющем большинстве регионов России. В

настоящее время распространенность хронического гепатита В в Италии составляет 1%. Заболеваемость острым гепатитом В в Италии в 90-х годах составляла 5,1%, в настоящее время в России - 5,3% [18, 112].

В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко также была выполнена работа по анализу структуры пациентов с инфекцией вирусным гепатитом B в 2006, 2007, 2008

годах. Всего было проанализировано 7360 пациентов, у 1,25% выявлен

HBsAg (92 человека), летальность от осложнений хронического гепатита В в

2007 году составила 10%, в 2009 году - 7% [5].

1.1.5. Аутоиммунные заболевания печени – болезни с неизвестной этиологией, в основе патогенеза которых лежит повреждение клетками иммунной системы собственных органов и тканей с неизмененной структурой.

24

Каутоиммунным заболеваниям печени традиционно относят:

аутоиммунный гепатит первого и второго типов (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ),

перекрестные и неуточненные аутоиммунные синдромы (АИГ в сочетании с ПБЦ, АИГ в сочетании с ПСХ, аутоиммунный холангит).

Распространенность аутоиммунных заболеваний печени по сравнению с вирусными или алкогольными относительно невелика: так, по данным североамериканской и европейской статистики, распространенность в Северной Европе и США составляет 3-17 случаев на 100 000 населения, а

ежегодная заболеваемость – 1-1,9 случаев на 100 000 населения. В

Российской Федерации количество этих пациентов, по приблизительным подсчетам, составляет около 10-20 тысяч, что намного меньше числа больных хроническими вирусными гепатитами, алкогольной или неалкогольной болезнью печени [84]. Вместе с тем, особенно применительно к России, следует учитывать, что истинная распространенность этой патологии, вероятно, выше. В пользу этого утверждения свидетельствуют: 1)

отсутствие статистического учета аутоиммунных заболеваний печени; 2)

недостаточные диагностические возможности в подавляющем большинстве медицинских учреждений; 3) значительное количество лиц с бессимптомным или малосимптомным течением болезни.

К сожалению данных о распространенности и заболеваемости аутоиммунным гепатитом не так много. Три недавних популяционных исследования в Европе оценивали заболеваемость и распространенность аутоиммунного гепатита. В Норвегии средняя годовая заболеваемость составляет 1,9 на 100 000 человек в год, распространенность 16,9 на 100 000

человек. Исследование, проведенное в Испании, выявило заболеваемость

1,07 на 100 000 человек, 1,96 и 0,12 на 100 000 женщин и мужчин соответственно [107]. В Швеции заболеваемость АИГ была 0,85 на 100 000

человек (95% CI 0,69-1,01), распространенность была 10,7 на 100 000 (95% CI

25

8,8-13,1), 76% пациентов были женского пола и 30% пациентов с АИГ имели стадию цирроза печени (Таб. 4) [45, 76, 84].

Таблица 4. Европейские исследования заболеваемости и распространенности АИГ.

В Германии проведено исследование по изучению частоты развития ГЦК на фоне АИГ. Было выявлено, что АИГ чаще ассоциирован с развитием цирроза печени, но не с развитием ГЦК. Средний период наблюдения составил 4,8 лет, у 32% из 278 пациентов с АИГ был диагностирован цирроз печени. В течение этого времени ни у кого из пациентов не развилась ГЦК

[122]. Это наблюдение следует оценивать с осторожностью в связи с низкой доказательностью. Однако анализируя другие источники литературы,

заболеваемость ГЦК на фоне цирроза печени в исходе АИГ действительно

26

значительно ниже, чем ассоциированная с другими причинами цирроза печени, такими как хронические вирусные гепатиты, АБП или гемохроматоз

[133].

Распространенность ПБЦ в мире составляет около 0,5-1 на 100 000

населения и наиболее высока она в северной Европе (Скандинавия, Англия)

и северо-западных регионах США [95, 124]. Исключение составляет район Сабадель в Испании, где распространенность равна 3 на 100 000 населения

[105]. Некоторые исследователи полагают, что заболеваемость ПБЦ увеличивается. В Англии заболеваемость выросла с 0,58 до 2,05 случаев на

100 000 человек в год с 1980 по 1999 года в Шеффилде и с 1,1 до 3,2 случаев на 100 000 населения в год с 1976 по 1994 года в Нью-Кастле [95]. В

Финляндии распространенность ПБЦ увеличилась в период с 1988 по 1999

года с 10,3 (95% CI 97-110) до 18,0 (95% CI 172-189) на 100 000 населения. За тот же период заболеваемость увеличилась с 12 (95% CI 10-14) до 17 (95% CI 15-20) на 1 млн. населения в год [110]. Эти данные требуют дальнейшего изучения и выяснения причины такого роста заболеваемости, которое может быть связано и с успехами в диагностике начальных бессимптомных проявлений.

Первичный склерозирующий холангит. Распространенность ПСХ изучалась в трех Европейских исследованиях. В большом популяционном исследовании, проведенном в Швеции с 1992 по 2005 год, заболеваемость составила 1,22 (95% CI 1.06-1.40) на 100 000 человек-год [173]. В

Английском популяционном исследовании более 5 миллионов человек-лет с

1984 по 2003 год заболеваемость ПСХ составила 0,91 (95% CI 0,68-1,21) на

100 000 человек-год [174]. В другом исследовании, проведенном на базе данных врачей общей практики медицинских учреждений Англии с 1991 по

2001 год, заболеваемость ПСХ составила 0,41 (95% CI 0,34-0,48) на 100 000

населения. В этом исследовании также выявлено, что риск летального исхода или необходимости трансплантации печени был в три раза выше у пациентов с ПСХ, а риск развития опухолей любой локализации был выше, чем у

27

остальных лиц, более чем в два раза [175]. Среди холестатических заболеваний ПСХ является одной из самых частых причин трансплантации печени.

1.1.6. Лекарственное поражение печени. Лекарственное поражение печени – это комплекс клинико-морфологических изменений, поражений печени, которые возникают в ответ на действия различных лекарственных препаратов [19].

Лекарственные поражения печени не имеют какой-то характерной клинической картины. Они могут протекать бессимптомно, либо под маской других болезней печени, в связи с чем практическому врачу бывает трудно,

сделать заключение о развитии лекарственного поражения печени [10, 21].

Лекарственные поражения встречаются, по данным статистики, от 1 на

1000 до 1 на 100 000 человек, которые принимают лекарства в терапевтических дозах [21, 118]. Около 2-5% желтухи в стационарах обусловлено побочным действием лекарственных препаратов. У лиц старше

50-ти лет 40% случаев гепатита связано именно с лекарственным воздействием [121]. До четверти всех случаев фульминантной печеночной недостаточности обусловлено воздействием лекарственных препаратов.

Частота развития лекарственных поражений печени с течением времени не изменяется: на их долю приходится от 2 до 5% госпитализированных пациентов с желтухой, до 40% всех острых гепатитов у пациентов старше сорока лет, и до 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности

[22, 32, 37, 53, 82, 83].

Большинство данных о распространенности лекарственного поражения печени представлено ретроспективными исследованиями баз данных центров по контролю за применением лекарственных средств и/или фармакологических компаний. В Европе проведено несколько эпидемиологических исследований лекарственных поражений печени. В

одном из них (Швеция) проанализированы базы данных с 1995 по 2005 г,

включающие 1664 случая первичных обращений по поводу лекарственного

28

поражения печени. Наличие возможной причинно-следственной связи с приемом лекарственных препаратов было выявлено в 77 случаях (6,6%), 38

пациентов (3,3%) были направлены для дообследования в специализированные клиники, где диагноз подтвердился у 3% [38, 54].

В Англии заболеваемость лекарственным поражением печени в общей популяции составляет 2,4 на 100 000 населения в год. Во Франции на основании проспективного исследования 81 000 человек, длящегося в течение трех лет, заболеваемость составила 14 на 100 000 населения, что в

16 раз выше, чем по данным, предоставленным фармакологическими центрами [53].

По результатам последних ретроспективных исследований можно сделать вывод о том, что лекарственные препараты были причиной 10-20%

всех случаев фульминантного гепатита. Во Франции 5,5% трансплантаций печени связаны с лекарственно индуцированной острой печеночной недостаточностью, из которых 36,4% произошли на фоне приема парацетамола (ацетаминофен).

В настоящий момент зарегистрировано более тысячи препаратов,

которые обладают способностью вызывать поражения печени. Из 674

случаев лекарственного поражения печени, добавленных в HEPATOX базу данных с сентября 2010 по август 2011, 16% были связаны с нейропсихическими препаратами, такими как карбамазепин, фенитоин и вальпроевая кислота.

1.2. Общие вопросы диагностики диффузных заболеваний печени на

амбулаторном этапе

Диффузные заболевания печени широко распространены и представляют серьезную проблему для здравоохранения, поскольку длительно могут протекать незаметно для больного, манифестируя на поздних стадиях.

30

массы тела, измеренной в килограммах к росту, измеренному в метрах и возведенному в квадрат. ИМТ более 25 кг/м2 свидетельствует об избыточной массе тела, ИМТ более 30 кг/м2 - об ожирении. В процессе диагностического поиска крайне важны алкогольный анамнез пациента (отсутствие употребления пациентом алкоголя в гепатотоксичных дозах, т.е. более 40 г

чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г для женщин), образ жизни

(преимущественно сидячий), пищевые привычки (богатая быстро усваивающимися углеводами, животными жирами пища), наследственный анамнез (отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-

сосудистой системы и сахарному диабету), сопутствующие заболевания

(артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия) [46, 132].

НАЖБП может протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании пациента по другому поводу. Нередко в клинической картине НАЖБП на первый план выходят симптомы метаболического синдрома:

висцеральное ожирение, нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и артериальная гипертензия.

При НАЖБП активность сывороточных трансаминаз, отражающая клеточную дистрофию, обычно не превышает нормальный уровень более чем в 4–5 раз. В большинстве случаев преобладает активность АЛТ. В случае более высокого значения АСТ, соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1,3, но возрастает при выраженном фиброзе. Учет этого соотношения может быть полезным при проведении дифференциального диагноза с алкогольной болезнью печени (когда соотношение АСТ/АЛТ часто выше 2), болезнью Вильсона (соотношение АСТ/АЛТ может превышать 4,5) [74, 98].

Степень повышения АСТ и АЛТ не является точным показателем тяжести процесса и не коррелирует с выраженностью стеатоза и фиброза печени. Уровень ГГТП повышен у большинства пациентов, как правило, не более чем в 2 раза, в ряде случаев это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе крови [74]. Повышение уровня