6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний

11

абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия 2-го типа по Фредриксону [70]. В Российской Федерации частота НАЖБП изучалась в исследовании DIREG. В этом исследовании НАЖБП была выявлена у 26,1% пациентов, среди них цирроз печени обнаружен у 3%

больных, стеатоз – у 79,9%, стеатогепатит – у 17,1%. В возрастной группе до

48 лет НАЖБП отмечался у 2305/15336 (15%) пациентов; в возрастной группе от 48 лет – у 5638/15095 (37,4%) пациентов. По результатам исследования была установлена значимость всех анализируемых факторов риска, причем наиболее распространенными факторами в популяции НАЖБП были: наличие артериальной гипертензии, дислипидемия,

повышение уровня общего холестерина и абдоминальное ожирение. По каждому фактору риска доля пациентов в популяции НАЖБП была выше,

чем доля пациентов с этим же фактором риска во всей популяции пациентов,

включенных в анализ. Также была доказана роль сахарного диабета 2 типа,

который встречается в 22,8% случаев среди пациентов с НАЖБП и также служит фактором риска НАЖБП. Среди пациентов с НАЖБП у 27,8 %

имеются заболевания сердечнососудистой системы.

По данным литературы в общей мировой популяции стеатоз печени обнаруживается у 10-75% людей, в то время как неалкогольный стеатогепатит выявляется лишь у 2-3%. При этом у 91% пациентов с ожирением имеет место стеатоз, и более чем у трети из них неалкогольный стеатогепатит, если индекс массы тела превышает 35 кг/м2 [34].

Более чем 50% взрослого населения стран Евросоюза имеют избыточную массу тела или ожирение. По данным Европейской организации экономического сотрудничества и развития (OECD) 34% взрослого населения Евросоюза имеют избыточную массу тела, а 15,5% - ожирение.

Распространенность ожирения различается среди Европейских стран почти в три раза: менее 10% в Румынии, Швейцарии и Италии и более 20% в Англии,

Ирландии, Мальте и Исландии. Степени избыточной массы тела и ожирения

12

в этих странах значительно ниже, чем средние во Франции, Италии и Швейцарии, но они имеют тенденцию к увеличению [41].

Недавнее исследование в Румынии выявило, что НАЖБП имеется у

20% пациентов, госпитализированных по поводу заболеваний внутренних органов. Исследование в Греции выявило наличие НАЖБП в 31% и НАСГ в

40% случаев аутопсий по поводу ишемической болезни сердца или в результате дорожно-транспортного происшествия (после исключения HBsAg

или других заболеваний печени) [137]. В Германии и Италии выполнен ряд исследований по изучению распространенности НАЖБП у детей. Высокая частота была выявлена у детей с ожирением, независимо от способа подтверждения диагноза [79, 117].

Если рассмотреть выборку пациентов с сахарным диабетом второго типа, то НАЖБП в среднем встречается в 60% случаев. Два больших Европейских исследования выявили наличие НАЖБП у 42,6-69,5%

пациентов с сахарным диабетом второго типа. Не так давно были опубликованы данные, свидетельствующие о том, что 6,3% мужчин и 2,6%

женщин (пациентов с сахарным диабетом второго типа) умирают от цирроза печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, а не от сердечнососудистых заболеваний, которые выступают в качестве ведущей причины смерти таких пациентов [43, 72].

В исследовании Поповой И.Р., проведенном в клинике пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, посвященном пациентам с ожирением, обнаружено, что НАЖБП при ожирении выявлена у

83%, а при избыточном весе у 62% населения. Неалкогольный стеатогепатит

(НАСГ) диагностирован при ожирении у 13%, а у пациентов с избыточным весом у 7% [65].

Таким образом, высокая распространенность НАЖБП в мире несомненна и представляет большой потенциальный риск для здоровья человека.

13

1.1.2. Алкогольная болезнь печени

Алкоголь – один из важнейших факторов поражения печени. Среди всех форм хронических диффузных заболеваний печени на долю алкогольной болезни печени (АБП) приходится приблизительно 24% [81].

Однако следует учитывать также значительное количество смешанных алкогольно-вирусных поражений (3% - алкоголь и HBV, 14% - алкоголь и

HCV) и возможность комбинации токсического действия алкоголя и этиологических факторов - неалкогольного стеатогепатита (ожирение,

сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия). Частота алкогольного гепатита составляет от 10 до 35% среди госпитализированных пациентов с АБП.

Среди больных алкогольным циррозом печени на долю пациентов с алкогольным гепатитом приходится около 20% [20, 65, 66].

По данным официальной статистики алкоголь входит в число ведущих факторов смерти в российской популяции, что составляет 11,9%. Почти у половины (47,7%) причиной смертельного исхода служат фатальные изменения со стороны внутренних органов, у одной пятой (21,7%) –

несчастные случаи. Более того, 35% больных алкоголизмом умирает в наиболее эффективном для различных видов деятельности возрасте 20 – 50

лет.

Динамика общей заболеваемости алкоголизмом в России по своим масштабам гораздо внушительнее заболеваемости хроническими вирусными гепатитами – одной из активно дискутируемых в настоящее время медицинских проблеем - и составляет по данным Кошкиной Е. А., (ФГБУ Национальный научный центр наркологии МЗ РФ) 1524,4 на 100 тыс.

населения на 2009 год, что отражено на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика общей заболеваемости алкоголизмом в России.

14

Всего Женщины Подростки

Европейские страны также являются регионом с высоким употреблением алкоголя на душу населения. По данным ВОЗ (2010г) 20%

населения Европы в возрасте более 15 лет употребляют не менее 50 г

алкоголя по крайней мере один раз в неделю. Среднее употребление алкогольных напитков на душу населения в год в Европе составляет 9 л,

наибольший показатель в Эстонии и Чехии – около 18 л, в России этот показатель равен 11 л [90]. Алкоголь является главной причиной развития патологии печени, включая цирроз печени. Во Франции злоупотребление алкогольными напитками является причиной развития первичного рака печени в 69%, что ставит его на первое место в списке факторов,

обуславливающих возникновение этого смертельного заболевания [87].

Данные смертности, связанной с алкогольной болезнью печени среди мужчин и женщин за период с 2000 г по 2005 г доступны по 24 странам Европы и некоторым странам ближнего востока (Рис. 2, 3) [90, 102, 115].

14

12

10

8

6

4

2

0

Причиной смертельного исхода служат внутренние болезни почти у

половины (47,7%) пациентов, несчастные случаи – у одной пятой (21,7%).

16

Более того, 35% больных алкоголизмом умирает в наиболее эффективном для различных видов деятельности возрасте 20 – 50 лет, о чем свидетельствуют результаты исследований Бохан Н. А. и соавт.,

представленные на рисунке 4.

Рисунок 4. Возраст смертельных исходов у больных алкоголизмом и алкогольными психозами (n=5122)

В России по данным официальной статистики страдают от злоупотребления алкогольными напитками 10 809 215 человек (8,9%)

старше 14 лет (расчеты экспертов ВОЗ, 2011г.). Злоупотребление алкогольными напитками является причиной смерти около полумиллиона россиян ежегодно (около 25% всех смертей, 30% мужчин и 15% - женщин) –

по этому показателю Россия занимает лидирующую позицию в мире, кроме того злоупотребление алкогольными напитками также является причиной инвалидизации населения и общего снижения качества жизни.

В связи с более тяжелым и быстро прогрессирующим течением следует также остановиться на сочетанной патологии – алкогольной болезни печени и вирусных гепатитах. Распространенность маркеров HCV варьирует у пациентов с АБП: в Северной Европе она составляет 14%, а в Италии увеличивается до 37%. По данным российских авторов (Лопаткина Т.Н.,

Танащук E.Л. и соавт.), маркеры HCV-инфекции выявлены почти у половины

17

из 105 обследованных пациентов с АБП. Хазанов А.И. с соавт. изучали частоту основных этиологических факторов циррозов печени на материале ГВКГ им. H.H. Бурденко (1996-2000). В ходе исследования, включившего

335 больных, алкогольный цирроз печени был обнаружен у 41,5% пациентов,

при этом 12,2% из них были инфицированы вирусами гепатитов В и С.

В оценке распространенности АБП нельзя игнорировать тот факт, что большинство больных АБП попадает в поле зрения врача только при развитии тяжелых форм поражения печени – цирроза и острого алкогольного гепатита, ввиду того, что более ранние стадии нередко не имеют ярких клинических проявлений [111].

1.1.3. Гепатит С – заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом (HCV), который относится к роду гепадновирусов семейства флавивирусов (Flaviviridae). Важной особенностью возбудителя гепатита С является его генетическая неоднородность. Выделяют по меньшей мере шесть основных генотипов вируса (1-6), которые в свою очередь подразделяются на субтипы. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: 1а, 1в, 2а, 2в и 3а. На территории России преобладают 1в и 3а генотипы.

Широкое распространение заболевание получило в самых различных регионах земного шара: и в экономически развитых странах (США, Канада,

Европейские страны), и в странах с достаточно низким экономическим и социальным уровнями развития (Африка, Ближний Восток). До момента открытия вируса в 1989 году и появления первых диагностических тестов для его обнаружения в биологических жидкостях в зону риска попадали, как лица, употребляющие внутривенные формы наркотических веществ, так и рядовые пациенты лечебных учреждений. Результатом открытия явилась введенная по всему миру практика стерилизации медицинских инструментов и приборов, которая позволила резко ограничить распространение инфекции

[119, 120].

18

Гепатит С (HCV-инфекция) у 85% больных приобретает хроническое течение. У 90% пациентов заболевание протекает бессимптомно. Согласно официальной статистике хронический гепатит С может быть выявлен минимум у 250-300 млн. человек в мире. Данное заболевание является основной причиной цирроза печени и ГЦК в экономически развитых странах

[47, 58, 59, 60, 65].

На основании данных ВОЗ, определена средняя годовая заболеваемость

- 6,19 на 100 000 человек (95%CI, 4,90-7,48). На основании доступных данных литературы можно судить об общей распространенности гепатита С в Европе, оцененной в некоторых странах по определению HCVAb в

сыворотке крови [116]. Распространенность гепатита С в Европе варьирует от 0,12% до 3,23% (таб. 1). Эти данные сопоставимы с данными ВОЗ для Европейского региона – 0,003-4,5% [68, 69, 71, 73, 75, 108].

Таблица 1. Распространенность HCV в Европе.

19

По данным Шахгильдян И.В. в 2000 году в России острый гепатит С регистрировался у 19-21 человека на 100 000 населения в год. К 2007 году число случаев острого гепатита С снизилось с 21,1 до 4,1 на 100 000

населения в год, в 2010 году это число уменьшилось до 2,1. Летальность в исходе хронического гепатита С в 2007 году достигала 37%, в 2009 году - 32% [23, 28].

Изучение естественного течения гепатита С показывает, что у 85%

инфицированных развивается хроническая инфекция, у 10-20% наблюдается прогрессирование до стадии фиброза, у 7% пациентов с циррозом развивается ГЦК [59, 60, 64, 67]. HCV-инфекция является наиболее частой причиной трансплантации печени, обусловленных вирусными гепатитами и циррозами [69]. Проведенные в последние годы исследования,

свидетельствуют о том, что уровень смертности больных хроническим гепатитом С в 3 раза выше, чем в общей популяции, и об увеличении частоты госпитализаций, вызванных различными осложнениями гепатита С [63,97].

Во Франции смертность в результате HCV инфекции составляет 2,5 на 100 000 человек, 95% - цирроз, 33% - ГЦК. В Испании смертность составляет

11,25 на 100 000 человек в год [18, 31, 36, 55, 57, 65].

Исследователи ВОЗ предполагают, что смертность в результате заражения HCV-инфекцией будет быстро увеличиваться в ближайшие годы.

Так, в Англии, на основе прогностических математических моделей,

основанных на естественном течении гепатита С и на эпидемиологических данных предполагают, что цирроз в исходе гепатита С и смертность в исходе ГЦК значительно увеличатся в следующие 10 лет, отражая высокую заболеваемость HCV-инфекцией в ранних 80-х годах [127].

20

В одном из опубликованных исследований авторы предположили, что лечение 1 генотипа гепатита С пегилированными интерферонами и дополнительный эффект тройной терапии с ингибитором протеазы могут снизить общую заболеваемость гепатитом С до 17,7% и смертность до 9,7%

впериод с 2012 г по 2021 г [57, 73].

1.1.4Гепатит В развивается вследствие инфицирования ДНК-

содержащим вирусом (HВV) семейства гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде. При комнатной температуре данный вирус может сохраняться в течение нескольких недель. В сыворотке крови при температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в течение

6 месяцев, при температуре −20°С около 15 лет; в сухой плазме — 25 лет.

Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном

(HBsAg), ранее именовавшимся “австралийским”. Нуклеокапсид возбудителя содержит сердцевинный (core) антиген (НВсАg); близкий к нему антиген инфекционности (HBeAg), который представляет секретируемую растворимую часть HBcAg; ДНК и ферменты - ДНК-полимеразу и протеинкиназу, а также Х-протеин. Каждый из антигенов гепатита В вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Распространенность гепатита В неодинакова в различных географических регионах: наиболее распространено заболевание в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Таиланд, Камбоджа), Средиземноморья

(Греция, Албания), Ближнего Востока (Пакистан, Афганистан, Сирия), где заболеваемость превышает 7-12% от общей численности населения [90].

Средняя заболеваемость гепатитом В в мире составляет 3%, в США

1,8%, в Европе ежегодная заболеваемость гепатитом В варьирует от 0,2 до

11,2 случаев на 100 000 населения во Франции и Исландии соответственно. В

нескольких исследованиях распространенность хронической HBV-инфекции жителей некоторых Европейских стран оценивалась определением поверхностного антигена (HBsAg) крови, в среднем она составила 0,5%, за