6 курс / Гастроэнтерология / Антисекреторные препараты

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

110

Антисекреторные препараты в комплексном лечении острого панкреатита

время установлено, что препараты ингибиторов протеаз активны лишь в крови. Ингибиторы протеаз в ткань поджелудочной железы, как правило, не попадают в достаточных концентрациях и не могут эффективно осу­ ществлять свою функцию по отношению к ферментам поджелудочного сока. Кроме того, ингибиторы протеаз обладают аутоиммунизирующим действием. Для угнетения экзокринной функции поджелудочной желе­ зы оправдано применение агонистов опиоидных рецепторов (даларгин), избирательно накапливающихся в панкреатоцитах и угнетающих синтез панкреатических проферментов. Близким по механизму действием об­ ладает панкреатическая рибонуклеаза, разрушающая матричную РНК клеток, за счет чего ингибируется синтез белков панкреатоцитами. К пре­ паратам выбора при остром панкреатите относится синтетический аналог гормона соматостатина - октреотид, оказывающий выраженное ингибирующее действие на экзокринную функцию поджелудочной железы за счет активации специфических D-рецепторов панкреатоцитов. Основ­ ными направлениями его действия являются ингибирование базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки, регуляция активности иммунной системы, выработки цитокинов, цитопротективный эффект. Кроме того, октреотид таким же образом дей­ ствует на париетальные и главные клетки желудка, способствуя сниже­ нию кислотообразования. Обычный режим дозирования октреотида 300600 мкг/сут. при трехкратном внутривенном или подкожном введении.

Патогенетически обоснованным методом ингибирования секреции поджелудочной железы является применение средств, снижающих же­ лудочную секрецию - антисекреторных препаратов. Для понимания механизма действия антисекреторных препаратов при остром панкреа­ тите следует коротко остановиться на регуляции секреции поджелудоч­ ной железы. Регуляция секреции сока поджелудочной железы осущест­ вляется нейрогуморальными механизмами, причем основное значение отводится гуморальным факторам - гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокинин-панкреозимин), активизирующихся с уча­ стием рилизинг-пептидов, секретируемых в слизистой оболочке две­ надцатиперстной кишки. Секретин усиливает продукцию жидкой части

111

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

сока, а холецистокинин-панкреозимин стимулирует ферментативную активность поджелудочной железы. Инсулин, гастрин, бомбензин, соли желчных кислот, серотонин также усиливают секреторную активность железы. Выделение панкреатического сока тормозят: глюкагон, кальцитонин, соматостатин. Процесс панкреатической секреции включает в себя три фазы. Цефалическая (сложнорефлекторная) фаза обусловлена пре­ имущественно рефлекторным возбуждением блуждающего нерва. Же­ лудочная фаза связана с эффектами блуждающего нерва и гастрина, секретируемого антральными железами при поступлении пищи в желудок. Во время кишечной (интестинальной) фазы, когда кислый химус начи­ нает поступать в тонкий кишечник, скорость панкреатической секреции становится максимальной, что, в первую очередь, связано с выделением клетками слизистой кишечника секретина и холецистокинина. Таким об­ разом, имеется прямая связь между секрецией соляной кислоты парие­ тальными клетками желудка, снижением интрадуоденального рН, выра­ боткой секретина слизистой двенадцатиперстной кишки и увеличением секреции панкреатического сока. Именно поэтому для ингибирования секреции панкреатического сока, снижения внутрипротокового давления в поджелудочной железе и, в конечном счете, для уменьшения внутрипанкреатической активации ферментов используют меры, направление на подавление секреции соляной кислоты в желудке — физиологического стимулятора секреции поджелудочной железы. Снижение кислотности желудочного сока обусловливает менее выраженное закисление двенад­ цатиперстной кишки, вследствие чего уменьшается выделение секретина - основного гормона, стимулирующего экскреторную функцию подже­ лудочной железы. Механизм действия антисекреторных препаратов при остром панкреатите может быть проиллюстрирован следующей схемой (рис. 4.4.).

Следует отметить, что, несмотря на широкое (а в ряде клиник - облигатное) использование антисекреторных препаратов для терапии боль­ ных с острым панкреатитом, систематические исследования по данному вопросу ни в России, ни за рубежом не проводились. Из отдельных со­ общений известно, что:

112

Антисекреторные препараты в комплексном лечении острого панкреатита

- применение омепразола (Лосек) в комплексном лечении пациентов с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита способ­ ствует более быстрому купированию абдоминального болевого синдрома, нормализации клинической картины, соответствующих инструменталь­ ных и лабораторных показателей (Звягинцева Т.Д. и соавт., 2003; Минушкин О.Н. и соавт., 2004);

- клиническая эффективность омепразола при остром панкреатите - самая высокая среди противоязвенных средств. Омепразол обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки сли­ зистой оболочки желудка, где накапливается и активируется при кислом значении рН. У рабепразола, по сравнению с омепразолом, более корот­ кая продолжительность действия. При остром панкреатите суточная доза омепразола составляля 40 мг (М. Buchler et al., 2000);

- на день сегодняшний, основываясь на принципах доказательной ме­ дицины, можно со всей уверенностью утверждать, что эффективность ИПП при остром панкреатите достоверно выше по сравнению с блокаторами Н2 -гистаминовых рецепторов (К. Bardhan et al., 2001, данные метаанализаК Chiba et al, 1999).

Механизм подавления секреции поджелудочной железы ингибиторами протонной помпы

Рис. 4.4. Антисекреторная терапия при остром панкреатите

113

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

Учитывая тот факт, что для исключения ацидификации двенадцати­ перстной кишки интрагастральный рН должен быть не ниже 4, оптималь­ ным режимом применения парентеральной формы омепразола (Лосек) при остром панкреатите следует считать болюсное введение 80 мг препа­ рата с последующей непрерывной инфузией со скоростью 4 мг/ч.

Необходимость применения антисекреторных препаратов при остром панкреатите обусловлена еще двумя обстоятельствами. Очень часто (не менее чем в 20% случаев) острые панкреатиты сочетаются с язвенной болезнью. При этом очевидно наличие как минимум одной причинноследственной связи: язвообразование - острый панкреатит. Во-первых, возможно развитие воспалительно-некротического процесса в подже­ лудочной железе вследствие пенетрации язв в головку и тело железы. Во-вторых, язвенная болезнь, как правило, сочетается с выраженными нарушениями моторики двенадцатиперстной кишки, что, реализуясь посредством дуоденальной гипертензии, приводит к формированию дуоденально-панкреатического рефлюкса. В этих сложных клинических ситуациях контроль над кислотообразованием в желудке является одной из основных задач лечения. Поэтому в данном случае применение антисе­ креторных препаратов, в том числе и длительное, имеет абсолютные пока­ зания. Наконец, еще одним показанием для назначения антисекреторных препаратов при остром панкреатите является профилактика стрессового эрозивно-язвенного повреждения, необходимость которой особенно ак­ туальна при тяжелом течении острого панкреатита с развитием крупноо­ чагового панкреонекроза, гнойно-септических осложнений и синдрома полиорганной недостаточности (рис. 4.5.).

В заключение настоящего раздела хотим еще раз подчеркнуть, что применение комплекса современных мероприятий интенсивной терапии (антисекреторная терапия, другие ингибиторы секреции поджелудочной железы и протеолитических ферментов, средства детоксикации) у пациен­ тов с острым панкреатитом, с учетом стадийности и индивидуальной дина­ мики заболевания, как и своевременная профилактика гнойных осложне­ ний панкреонекрозов несомненно позволят улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом, сократить пребывание больных в стацио-

114

Антисекреторные препараты в комплексном лечении острого панкреатита

наре, уменьшить потребность в проведении инвазивных методов лечения и, самое главное, снизить летальность.

Рис. 4.5. Ингибиторы протонной помпы при остром панкреатите: возможные точки приложения

115

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

Глава VI.

Профилактика стрессового эрозивноязвенного поражения гастродуоденальной зоны

Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения слизистой гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях, в том числе и в послеоперационном периоде, является, с одной стороны, край­ не неблагоприятным, но закономерным следствием имеющихся мультисистемных нарушений и, с другой стороны, фактором, принципиаль­ но ухудшающим прогноз для жизни пациента. По данным М. Fennerty (2002), В. Raynard (1999), острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы пребывания пациентов в отделении интен­ сивной терапии в 75% случаев. По данным В.А. Кубышкина и К.В. Шишина (2005), в послеоперационном периоде острые изъязвления гастро­ дуоденальной слизистой, имея клинические проявления не более чем у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при не­ выборочной эзофагогастродуоденоскопии - у 50-100% оперированных. 75% острых язв осложняется кровотечением, при этом на ЭГДС признаки продолжающегося кровотечения отмечаются у 20-25% больных. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 сут. после воздействия провоци­ рующих факторов (операция, шок, сепсис, обширные ожоги и т.д.). Общая летальность у оперированных больных при развитии острого эрозивноязвенного повреждения желудка, осложненного кровотечением, достига­ ет 80%. Те же авторы главную причину актуальности обсуждаемой про­ блемы видят в практически полном отсутствии клинических симптомов эрозивно-язвенного поражения и проявлении последнего лишь своими

116

Профилактика стрессового эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны

осложнениями, в подавляющем большинстве случаев - гастродуоденальным кровотечением. При этом язвенные кровотечения даже малой интен­ сивности резко ухудшают общее состояние больных, что проявляется, прежде всего, расстройствами центральной гемодинамики. Значительно позднее появляется местная симптоматика в виде рвоты кровью или ме­ лены, что наблюдается только у 36-37% больных.

А.А. Курыгин, О.Н. Скрябин, Ю.М. Стойко (2004) сообщают, что помо­ щью систематической фиброгастродуоденоскопии острые изъязвления были обнаружены у 64% оперированных больных, имевших повышенный риск язвообразования. Еще у 6% пациентов это осложнение либо явилось неожиданной находкой на вскрытии, либо было было выявлено по кли­ ническим признакам (рис. 5.1.). Желудочно-кишечное кровотечение слу­ жило основным проявлением острых язв в послеоперационном периоде у 60% больных, из них у 33% оно было массивным, и при этом лишь 13% пациентов предъявляли жалобы на усиление боли в подложечной обла­ сти, тошноту, резкую слабость, головокружение. В четырех случаях отме­ чено обморочное состояние. Больше половины всех острых язв (56%) об­ разуется в первые трое суток и тем чаще, чем тяжелее предшествовавшее хирургическое вмешательство и сопутствующие заболевания. Острое изъязвление слизистой желудка в более поздние сроки связано обычно с осложнениями операции в виде сердечно-сосудистой, почечной и дыха­ тельной недостаточности, а также с гнойными процессами.

М.Б. Ярустовский и соавт. (2004) указывают, что использование в ходе оперативных вмешательств на сердце и магистральных сосудах искус­ ственного кровообращения увеличивает частоту кровотечений из острых стресс-язв в послеоперационном периоде более чем в 6 раз по сравнению с операциями, выполняемыми без искусственного кровообращения.

Впервые возникновение острого эрозивно-язвенного поражения в по­ слеоперационном периоде описал Th. Billroth в 1867 году, предположив существование причинно-следственной связи между операционной трав­ мой и повреждением слизистой гастродуоденальной зоны. В 1936 году G. Selye предложил термин «стресс-язва» для обозначения связи между пси­ хосоматическим заболеванием и гастродуоденальной язвой. В настоящее

117

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

время рядом авторов (Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А. Гурьянов и др., 2004) предложен термин «синдром острого повреждения желудка», под­ разумевающий повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцати­ перстной кишки, возникающее при нарушении механизмов его защиты у больных, находящихся в критических состояниях, и включающее в себя отек и нарушение целостности слизистой оболочки, а также нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.

Рис. 5.1. Секционный препарат: множественные послеоперационные острые стресс-язвы желудка, эрозивно-язвенный эзофагит, осложненные кровотечением

Следует иметь в виду, что морфология и патогенез острого эрозивноязвенного повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки во многом отличается от хронических гастродуоденальных эрозий и язв (Л.И. Аруин, В.А. Исаков, 1998). Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки слизистой. Наиболее часто эрозии, возникающие под воздействием стрессорных факторов, ло­ кализуются в фундальном отделе желудка. Острые эрозии могут быть по­ верхностными и глубокими. Поверхностные эрозии характеризуются не­ крозом и отторжением эпителия, локализуются на вершинах желудочных

118