ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Повреждение — результат воздействия ранящих снарядов, поражаю щих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или систе мы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологи ческие проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, хими ческими и другими воздействиями. Повреждение — это морфологиче ский субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структур ный элемент всех классификаций.
Рана — частный вид повреждения, обязательным компонентом кото рого является нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто — и повреждение глубже располо женных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия воз никают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием — колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, ска льпированные, укушенные и прочие раны.
Травма — общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкрет ных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизио логическим выражением такого взаимодействия (травмы) являются ти повые патологические процессы, а клиническим проявлением — симп томы и синдромы. Категории «повреждение» и «травма» соотносятся как частное и целое: повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя два компонента: повреждение (стабильный морфологический компонент) и состояние раненого (изменяющийся функциональный компонент).
Ранение — частный вид травмы, морфологическим компонентом ко торого является рана. В зависимости от причины и механизма образо вания ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные, колото-реза ные и другие виды ранений.
Последствия травм — это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отноше ниями. Последствия травм вызваны нарушениями структуры и функ ции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, по ступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов по вреждения тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и системы, либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные ор ганы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы стано вятся опасными для жизни и называются жизнеугрожаюшими послед ствиями травмы. Жизнеугрожающие последствия травмы развиваются в ближайшие часы после травмы, характеризуются стремительным раз витием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевремен ная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, наружное или внутреннее кро вотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс, парадоксальные движения грудной стенки при реберном клапане. Характерной особенностью жизнеугрожающих по следствий травм является недостаточность защитно-приспособитель ных возможностей организма для их самостоятельного устранения.
78
Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Схема 3.1. Классификация боевой хирургической травмы
Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие по следствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.
Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от по следствий травм, они развиваются позднее (3-12-е сутки) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекцион ные (местные, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения).
Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначен ных определений и понятий представлена на схеме 3.1.
Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человече ский организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуа циях либо неогнестрельного оружия. Неогнестрельные травмы делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения.
Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека раз личных видов огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. К последним относятся авиационные бомбы, артиллерийские снаряды и мины, гранаты и ин женерные минные боеприпасы, торпеды, морские мины, ракеты всех видов, боеприпасы объемного взрыва. Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ра
нения и взрывные травмы.
74
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Классификация огнестрельной травмы построена по нозологиче скому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза (табл. 3.1).
Комбинированной травмой называется результат одновременного или последовательного воздействия на организм человека ранящего снаряда (огнестрельное или неогнестрельное ранение) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание ог нестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы в резу льтате падения раненого.
Поражение — частный вид боевой хирургической травмы, определя емый как нарушение здоровья человека в результате действия на него физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химических, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия развиваются термические поражения, химические поражения, радиацион ные поражения, поражения СВЧ-полем и другими поражающими факто рами.
80
Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Комбинированным поражением называется результат одновременно го или последовательного воздействия на человека нескольких поража ющих факторов одного (например, ядерного или минно-взрывного) либо различных видов оружия. Примером могут служить комбинирован ные радиационные поражения, т. е. ранение и острая лучевая болезнь.
В зависимости от количества и локализации повреждений огнестре льные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множест венные и сочетанные.
Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов.
Множественными называются травмы, при которых возникло не сколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомиче ской области тела.
Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, примени тельно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).
По тяжести огнестрельные и неогнестрельные повреждения подраз деляются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне
тяжелые.
Объективность оценки достигается использованием количествен ных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению опре деленного балла в соответствии с оценочными шкалами: «ВПХ-П (ОР)» — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений и «ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм (Приложе ние 2). Для оценки тяжести множественных, сочетанных и комбиниро ванных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 3.2).
Приведенные определения и классификации имеют главной целью
единое истолкование основных понятий военно-полевой хирургии, един понимание механизмов развития патологических процессов при огне стрельной травме, единый алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы. Это способствует единой тактике оказания ме дицинской помощи и лечения, преемственности и последовательности диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых.
81
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
В военно-полевой хирургии диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая — морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характе ристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья — клиниче ская характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома или терминальное состояние.
Примеры диагнозов: I. Осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга с множественными переломами правой височной и те менной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным суба рахноидальным кровоизлиянием. Сдавление головного мозга правосторон ней субдуральной гематомой. Глубокая кома.
2.Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с по вреждением правого легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени.
3.Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся виутрибрюшинное кровотечение. Травматический шок III степени.
4.Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени,
право'"' почки и подвздошной кишки. Продолжающееся виутрибрюшинное кровотечение.
Закрытая множественная травма таза с множественными вертикаль но нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разры вом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным повреж нием мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение.
Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв пра вой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным разру шением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся на ружное кровотечение.
Терминальное состояние.
3.2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖАЮЩИХ ФАКТОРОВ СОВРЕМЕННОГО ОРУЖИЯ
Различают так называемое обычное (конвенционное) оружие и ору жие массового поражения (запрещенное к применению международ ными конвенциями).
Среди разновидностей обычного оружия выделяется огнестрельное стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы (арти лерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противопехотные сред ства ближнего боя (гранаты, мины), боевые зажигательные огнесмеси — напалмы, пирогели, термитные составы, фосфор и др.
К средствам оружия массового поражения (ОМП) относится ядерное
(атомное, водородное, нейтронное и др.), химическое (ФОВ, бинарные газы, ОВ кожно-нарывного, удушающего действия и др.), биологическое (ботулотоксин и др.)1 оружие.
1 Специфические поражающие факторы ОМП изучаются в курсе токсикологии, воен но-полевой терапии и других наук. Для военно-полевой хирургии актуальны комбинирован ные радиационные и химические поражения (см. главу 9).
82
Стрелковое оружие. Наиболее распространенным оружием в мире являются автоматы системы М. Т. Калашникова калибром 7,62 мм (типа АК-47 и АКМ), изготавливаемые во многих странах. Начиная с 60-х годов XX века, в армиях развитых стран произошел переход к ору жию меньшего калибра — 5,56 мм (автоматическая винтовка М16 и др. в США, странах НАТО) и 5,45 мм (автомат Калашникова АК-74, авто мат Никонова АН-94 в России) — рис. 3.1, 3.2. За счет этого удалось добиться уменьшения массы оружия, увеличения носимого боекомп лекта, улучшения точности стрельбы за счет уменьшения отдачи ору жия. Тем не менее сегодня на вооружении сохраняется обширный ар сенал стрелкового оружия различных образцов — от пистолетов до пу леметов. Диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 мм до 12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 1000 м/с.
Пули боевого стрелкового оружия состоят из стальной, плакирован ной томпаком (медной, латунной и др.) оболочки и сердечника. Сер дечник пули может быть свинцовым, стальным или комбинированным
(рис. 3.3).
Осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы. В современных бое вых действиях основными формами огневого поражения противника считаются массированные удары авиации и артиллерии с применением
кассетных, шрапнельных боеприпасов и осколочно-фугасных снарядов. По ражающими элементами осколочных боеприпасов являются осколки естественно-дробимого корпуса и готовые поражающие элементы в виде стальных шариков, стреловидных элементов, кубиков и пр. Гото вые элементы специально монтируются непосредственно в оболочку боеприпаса или размещаются в корпусе боеприпаса.
S3
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 3.3. Современные автоматные и винтовочные патроны:
I — 7,62 мм обр. 43 г.; 2 — 5,45 мм 7H6; 3, 4 — 5,56 мм Ml93 й М855 (а — оболочка пули, б — термоупрочнснная сталь, в — свинец); 5 — 7,62 мм обр. 1908/30 г.; 6 — 7,62 мм M2I
Примером первого боеприпаса может служить кассетная авиацион ная бомба-контейнер (США), начиненная дочерними шариковыми бомбами. В сферическую силуминовую оболочку каждой такой шари ковой бомбы впрессованы 300 стальных шариков диаметром 5,5 мм (рис. 3.4). Шариковые бомбы рассеиваются на большой площади и об разуют значительную зону сплошного поражения.
Примером второго боеприпаса являются шрапнельные снаряды, кор пус которых заполняется стреловидными элементами массой 0,5—1,0 г в количестве 7—10 тыс. Частота множественных ранений поражающими элементами кассетных и шрапнельных боеприпасов может достигать 75%, что обусловлено высокой плотностью поражения (рис. 3.5).
Рис. 3.4. Авиационная шариковая бомба (США).
I - схема: I) оболочка, 2) взрывчатое вешество,
3)взрыватель, 4) капсюль,
5)аэродинамическая плоскость;
2 — общий вид;
3 — разрез оболочки;
4 — 5,5 мм стальные шарики
84
Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Эффективное воздействие на противника, особенно находящегося в укрытиях или в горных ущельях, оказывают боеприпасы термобариче ского действия. Авиационные бомбы снаряжаются специальной горю чей смесью, которая при падении и разрыве бомбы, смешиваясь с воз духом, образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда вызывает детонацию всего облака — объемный взрыв, размеры которого зависят только от величины бомбы и могут достигать площади 500 м2, что сравнимо с эффектом сверхмалых ядерных боеприпасов. Вокруг зоны детонации распространяется мощная ударная волна, вызываю щая тяжелые взрывные травмы.
Противопехотные средства ближнего боя. В современных вооружен ных конфликтах резко увеличился арсенал этих средств в виде ручных гранат, подствольных (неавтоматических) и автоматических станковых гранатометов, а также противопехотных мин.
Существуют наступательные и оборонительные противопехотные ручные гранаты, различающиеся радиусом поражающего действия осколков (наступательная — 4—5 м, оборонительная — до 15 м). Из-за ограниченной дальности броска ручной гранаты, в боевых условиях также используются различные типы гранатометов. Разработаны подствольные гранатометы к автоматам, снаряженные осколочными бое припасами. Для поражения противника за укрытием применяются ав томатические станковые гранатометы, стреляющие навесным огнем. Они отличаются от ручных гранатометов более высокой дальностью стрельбы, до 1000 м. Для гранатометов кроме осколочных гранат разра ботаны также боеприпасы зажигательного и термобарического (объем ный взрыв) действия.
Противопехотные мины конструктивно бывают осколочными, оско лочно-фугасными, огневыми (содержат огнесмесь). В большинстве осколочных мин содержатся готовые поражающие элементы в виде стальных шариков, кубиков, кусков проволоки и пр. размерами 3—8 мм3. Их количество варьирует в различных образцах мин от сотен до нескольких тысяч. Радиус поражения осколками достигает 15-20 м. Наиболее эффективными считаются мины направленного действия (поражают цели на расстоянии до 90 м).
85
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
3.3. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
3.3.1. Основы раневой баллистики. Механизм образования огнестрельной раны
Различают внутреннюю баллистику (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов), внешнюю баллистику (движение пули в воздухе) и терминальную баллистику (движение пули в преграде плотностью больше воздуха). Раневая баллистика является частью тер
минальной баллистики, изучающей движение ранящих снарядов в живых тканях и органах человека, биологических средах и их имитаторах.
При выстреле пуля вылетает из канала ствола по нарезам, сообщаю щим ей вращательное движение (до 3600 оборотов в секунду), в ходе ко торого пуля подвергается прецессионным колебаниям. Расстояние между двумя конечными колебаниями пули называется периодом прецессии. Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части пули (прецессиями), пуля совершает и быстрые колебательные движе ния относительно продольной оси — нутации (рысканье пули). Нутации возникают от вибрации ствола в момент выстрела, которые в сочетании с начальным импульсом определяют исходный вращательный момент пули (рис. 3.6). Во время полета на ранящий снаряд действуют аэроди намические силы, способные изменять угол его встречи с поражаемым объектом. Воздействие этих сил обусловливает возникновение четырех баллистических эффектов: отклонение — угол, образующийся между продольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание — результат действия опрокидывающего момента вокруг центра тяжести пули; пре цессия — спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нута ция — вращательное движение пули вперед (рис. 3.7).
Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаря да обозначаются как огнестрельные ранения.
Рис. 3.6. Траектория полета пули в воздухе Слева вверху — схема сил, действующих на пулю при полете в воздухе: ц. т. — центр тяжести,
ц.с. — центр сопротивления, q — сила тяжести, R — сила сопротивления,
б— угол между осью пули и вектором скорости, угол нутации. Справа вверху — колебательные движения пули в воздухе на траектории:
а— нутация; b — прецессия; с — момент вращения.
Внизу — а — период прецессии
86
Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является
огнестрельная рана. Она образует ся и результате взаимодействия тканей, органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому ха рактеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ра нящего снаряда, а с другой — структурой повреждаемых тканей.
Баллистические свойства раня щих снарядов характеризуются на чальной скоростью, массой, степе нью устойчивости в полете и при попадании в ткани. Результирую
щим при этом является количество кинетической энергии снаряда, пе редаваемой тканям. Оно выражается следующей формулой:
На основании квадратичного закона сопротивления д£ может быть выражена в зависимости от начальной кинетической энергии (£Q, ДЖ) ранящего снаряда:
Из приведенной зависимости следует, что потеря кинетической энергии PC в среде пропорциональна начальной кинетической энер гии PC (Eo), длине раневого канала (х), плотности среды (р). коэффи циенту торможения (с1), площади поперечного сечения PC (S0) И об ратно пропорциональна массе PC (m).
В механизме образования огнестрельной раны основное значение при надлежит четырем факторам:
Первый фактор — воздействие ударной волны. В момент соприкосно вения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгно венно возникает большое давление, вызывающее сжатие среды в ука занной точке. Уплотнение среды, называемое ударной волной, распро страняется впереди движущейся пули со скоростью звука (1465 м/с в тканях тела) и обгоняет пулю, поскольку движение пули в тканях по степенно замедляется. В тканях в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда возникают волны давления (сжатия), в ко торых выделяются две фазы. Первая фаза волны давления и составляет
87