4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 8

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Инфекционные осложнения у раненых развиваются в 5-6 раз чаще, чем у больных с хирургической патологией. У 60-70% погиб­ ших от боевой травмы в лечебных учреждениях они являются причи­ ной смерти.

Развитие представлений о раневой инфекции является неотъем­ лемой частью истории учения о ранах вообще и об огнестрельной ране в частности. Период эмпирического познания инфекции ран привел к гениальным догадкам о «заразном начале», «миазмах», вы­ зывающих раневую инфекцию (Н. И. Пирогов). В XIX веке была от­ крыта роль микрофлоры в возникновении инфекции, что явилось основанием для развития асептики и антисептики. Этиологическое направление в изучении раневой инфекции привело к открытию и успешному внедрению в клиническую практику сульфаниламидов и антибиотиков.

В 50-е годы XX века результаты лечения раневой инфекции анти­ микробными препаратами ухудшились, что послужило стимулом для дальнейшего изучения патогенеза раневой инфекции. Стало ясно, что

различные формы хирургической инфекции часто вызываются одинако­ выми или близкими по составу ассоциациями возбудителей. Установлено определяющее значение патогенетических факторов повреждения в возникновении раневой инфекции.

Новые алгоритмы диагностики и лечения завершили формирование современной концепции раневой инфекции. Ее создание связано с та­ кими именами, как И. В. Давыдовский (аллергическая теория сепсиса),

А. И. Беркутов, А. П. Колесов (лечение анаэробной инфекции), И. И. Де­ рябин (концепция травматической болезни), Е. Фрай и В. Г. Бочоришвили (полиорганная недостаточность при сепсисе), И. А. Ерюхин и В. Ертель (хирургический эндотоксикоз и цитокиновая концепция сепсиса), Р. Е. Боун (системный воспалительный ответ).

189

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

8.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Инфекционный процесс — антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися па­ тологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реак­ циями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микро­ бов.

В ответ на любое повреждение и внедрение микробов в рану (конта­ минацию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на восстановление антигенного постоянства организма и функций погра­ ничных тканей. Эти реакции осуществляются как системами неспеци­ фической резистентности, одинаково отвечающими на антиген любой природы (фагоцитоз, система комплемента, лизоцим), так и системой иммунитета, формирующей специфический, обусловленный конкрет­ ным антигеном, ответ. При ранениях и травмах источником антигенов являются возбудители раневой инфекции и продукты распада собственных тканей — аутоантигены.

Нагноение раны — инфекционный процесс, развивающийся в зоне первичного некроза и обеспечивающий ее удаление, формирование за­ щитного барьера на пути возбудителей, а также подготовку раны к зажив­ лению.

Нагноение — это очищение раны путем расплавления погибших тканей с образованием гноя в результате деятельности собственных клеток орга­ низма (микро- и макрофагов) со стороны здоровых тканей и раневой мик­ рофлоры — со стороны раневой полости. С позиции биологии, нагное­ ние — это этап заживления раны, инструмент природы, помогающий восстанавливать поврежденные травмой и патогенными микробами жи­ вые ткани. Данный процесс предполагает наличие двух условий: пер­ вое — способность организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей; второе — возможность свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий гной скапливается в замкнутом- пространстве и начинает инфильтрировать стенки раневой полости, т. е. инфекционный процесс выходит за преде­ лы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция.

Раневая инфекция — инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в жи­ вые ткани. Он сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

В отличие от нагноения, как естественного этапа заживления раны, раневая инфекция является нозологической формой инфекционного процесса. Ей присущи характерные местные и общие симптомы, отра­ жающие развитие нового патологического состояния.

Термин «раневая инфекция» в настоящее время используется как си­ ноним местных форм инфекционных осложнений ранений. В целом же, понятие «инфекционные осложнения травм» охватывает группу осо­ бых форм хирургических инфекций, сопровождающихся повреждением организма на различных его уровнях — первичные очаги, органы и сис-

I90

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

темы на дистанции от первичного очага и, наконец, генерализованные формы раневой инфекции, поражающие организм в целом.

Поэтому кроме местных форм инфекционных осложнений ранений выделяют также:

—висцеральные инфекционные осложнения — развитие инфекцион­ ного процесса на дистанции от первичного очага в органах и системах ор­ ганизма, поврежденных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму, прежде всего, провоспалительными цитокинами: ФНОα (фактор некроза опухоли), IL-1 (интерлейкин-1), IL-6;

—сепсис — клинико-патогенетическая форма инфекционного процес­ са, вызванная системным воспалительным ответом на первичный очаг воспаления при участии микробов, сопровождающаяся утратой организ­ мом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфек­ ции за пределами инфекционного очага и невозможностью самостоятель­ ного выздоровления (схема 8.1).

Схема 8.1

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ Местные формы инфекционных осложнений

—аэробная (гнойная) инфекция

—анаэробная инфекция

Висцеральные формы инфекционных осложнений

—центральной нервной системы (менингит, энцефалит);

—органов дыхания (трахеобронхит, пневмония);

—органов кровообращения (миокардит, васкулит);

—желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит,

антибиотико-ассоциированные колиты, в т. ч. псевдомембранозный колит);

— мочевыводяшей системы (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

— системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит, синовит, полиартрит, асцит, перикардит, анасарка).

Генерализованные формы инфекционных осложнений

—сепсис

—тяжелый сепсис (сепсис-синдром)

—септический шок

Инфекционные осложнения травм как раздел инфекционной пато­ логии изучаются в рамках хирургической инфектологии, представляю­ щей собой новую междисциплинарную отрасль медицинских знаний: хирургии, анестезиологии-реаниматологии, клинической патофизио­ логии, микробиологии, иммунологии, эпидемиологии.

Патофизиологической основой хирургической инфектологии является концепция системного воспалительного ответа (СВО). Синдром СВО на повреждение и контаминацию — это активация так называемой «цитокиновой сети» — комплекса функционально связанных клеток (систе­ мы фагоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов) и вы­ деляемых ими цитокинов — медиаторов воспаления, иммунной систе-

191

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

мы и биологически активных веществ, вовлекающих в процесс другие цитокины или клетки.

Всоответствии с этой концепцией выделяют три стадии ответа.

ВI стадии СВО развивается ответная реакция на антигены, в кото­ рую вовлекаются клеточные факторы неспецифической резистентно­ сти — макрофаги. Эти клетки продуцируют цитокины с функцией ме­ диаторов доиммунного воспаления (ФНО, IL-1, IL-6). Таким образом, локализуется очаг острого местного воспаления. На данной стадии ор­ ганизм стремится к ограничению очага повреждения, очищению раны и в, конечном итоге, репарации тканей в зоне ранения.

Во II стадии СВО малые количества цитокинов выбрасываются в си­ стемный кровоток. Это приводит к повышению местной резистентно­ сти за счет привлечения в очаг циркулирующих гранулоцитов (микро­ фаги), лимфоцитов и тромбоцитов. Одновременно на этой стадии акти­ вируется региональная специфическая иммунная система за счет мобилизации Т- и В-лимфоцитов и выделяемых ими цитокинов, а также эффекторных молекул региональных лимфоидных образований. Эта стадия продолжается до заживления ран, разрешения местного ин­ фекционного процесса и восстановления гомеостаза.

При чрезмерном воздействии на организм (обширное разрушение тканей, массивная кровопотеря, травматический шок, экзо- и эндоген­ ная токсинемия) СВО последовательно переходит в III стадию, на про­ тяжении которой системно активируется вся макрофагально-моноци- тарная система организма. Начинается неконтролируемый выброс огромного количества провоспалительных цитокинов в системный кро­ воток, что обозначается как «цитокиновый пожар» — сепсис или «цитокиновый взрыв» — септический шок. Эти же механизмы лежат в основе формирования полиорганной недостаточности.

Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений травм. Травма, шок и последующее лечение раненого сопряжены с раз­ ными формами микрофлоры: случайной (экзогенной), эндогенной и госпитальной. В область травматического повреждения тканей попадает случайная (раневая) микрофлора. Травматический шок с централиза­ цией кровообращения, нарушением микроциркуляции и ишемией ор­ ганов брюшной полости приводит к появлению в лимфе грудного про­ тока, портальной крови, а затем и в системном кровотоке эндогенных микроорганизмов. Это один из вариантов развития генерализованных септических осложнений, в частности так называемого «кишечного» сепсиса. Длительное пребывание пациентов в отделении интенсивной терапии, использование инвазивных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к появлению в организме раненого третье­ го инфекционного компонента — госпитальных возбудителей.

Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) инфек­ ционных осложнений являются условно-патогенные аэробные или ана­ эробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Наиболее часто выделяются стафилококки, стрептококки, эн­ терококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная па­ лочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. До 90% возбудителей раневой инфекции — эндогенного происхождения. Госпитальные мик-

192

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

робы полирезистентны к антибактериальным препаратам. Отличитель­ ной особенностью раневых инфекций является полимикробность.

Инфекционные осложнения ранений являются особой формой хирур­ гической инфекции, основные патогенетические звенья которой — меха­ низмы СВО — включаются уже в момент травмы, на ноле боя, еще до на­ чала активного размножения возбудителей. Развитие инфекции приводит к повторному нарастанию негативных эффектов СВО.

Представленная концепция СВО и этиопатогенеза хирургических инфекций хорошо согласуется с классификацией инфекционных осложнений травм (схема 8.2).

8.2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ

О развитии хирургического инфекционного осложнения у раненого свидетельствуют следующие клинические признаки:

1. Наличие пяти классических симптомов местного воспаления — боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции

(dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa).

2.Клиническая манифестация синдрома системного воспалительно­ го ответа (см. раздел 8.4).

3.Сочетание первых и вторых признаков.

193

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

ты течения инфекционных осложнений. В соответствии с этим местные инфекционные осложнения могут развиваться двумя путями:

—поражение тканей при аэробном пути осуществления метаболизма возбудителей — гнойная раневая инфекция;

—прогрессирующий некроз тканей при анаэробиозе — анаэробная инфекция.

Различные формы раневой инфекции, гнойной или анаэробной, часто вы­ зываются одинаковыми или близкими по составу ассоциациями возбудите­ лей. С этих позиций принципы диагностики «аэробных» и «анаэробных инфекций» должны быть едиными — с учетом особенностей конкрет­ ных возбудителей или микробных ассоциаций.

8.3.1. Гнойные (аэробные) инфекции

Клиническая картина угрозы развития раневой инфекции обуслов­ лена неблагоприятным протеканием первой фазы раневого процесса — фазы воспаления. Определяются признаки вторичной ишемии тканей из-за быстрого нарастания травматического отека (бледность или синюшность кожи, появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым). На 3-5-е сутки после ранения возникают сильные пульси­ рующие боли в ране, повышается температура тела и число лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика нагноения и раневой инфекции осно­ вана на оценке соотношения местных и общих проявлений. Если в ог­ нестрельной ране обнаруживается гной, но нет гиперемии и отека окружающей кожи, температура тела не превышает 38° С, боль стиха­ е т — у раненого нагноение раны.

Гнойная раневая инфекция проявляется преобладанием общих сим­ птомов — ухудшением самочувствия (иногда после «светлого промежут­ ка»), тахикардией, снижением аппетита, гиперемией и отеком тканей в окружности раны, нарастанием боли, фебрилитетом (38° С и выше), лейкоцитозом (12 х 109/л и больше), лимфопенией < 20%, сдвигом лей­ коцитарной формулы влево.

Для выработки лечебной тактики необходимо распознать клинические

иморфологические варианты гнойной раневой инфекции:

—абсцесс (раневого канала, полости, органа) — скопление гноя, дет­ рита, раневого экссудата в раневой полости из-за нарушения оттока ра­ невого отделяемого с переходом воспаления на стенки раневого канала;

—околораневая флегмона — диффузно распространяющийся воспа­

лительный процесс с нарастанием отека, гиперемией, усилением болей в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангитом, тромбофлебитом. В зависимости от вида пораженных тканей флегмона протекает в форме целлюлита, фасциита, миозита. Распознавание пораженных тканей необходимо для определения объе­ ма лечебного пособия;

— гнойный затек — вариант абсцесса раневого канала с распростра­ нением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциаль- ным пространствам. В ране определяются вялые, синюшные грануля-

195

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ции, иногда без гнойного отделяемого. Образуются инфильтраты в от­ далении от раны.

Этиологическая диагностика гнойной раневой инфекции осуществ­ ляется забором материала для посевов из глубоких слоев стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности антисептиком и 0,9% раствором хлорида натрия. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны.

Основными направлениями в лечении местных гнойных осложнений ран являются:

—очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

—обеспечение оттока раневого отделяемого;

—восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны не­ кроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нор­ мализации биохимических процессов;

—подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная про­ филактика и терапия).

Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения раневой инфекции.

Хирургические методы обеспечивают реализацию первых двух на­ правлений лечения и включают два важнейших компонента: вторичную хирургическую обработку и последующее закрытие ран.

Вторичная хирургическая обработка гнойных ран имеет следующие основные особенности:

а) широкое рассечение раны и, в особенности, фасциальных футля­ ров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечиваю­ щее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения;

б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекци­ онным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей.

В условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургиче­ ской обработки не ушивается. Отток отделяемого обеспечивается мето­ дами пассивного дренирования:

—рыхлое заполнение раны салфетками, смоченными раствором ан­ тисептиков, либо повязки с сорбентами или водорастворимыми мазями (левосин, диоксидиновая мазь);

—установка однопросветных трубок во все отлогие места, «карма­ ны» раневой полости и выведение их через отдельные проколы.

На этапе оказания специализированной хирургической помощи, при завершении вторичной хирургической обработки используется актив­ ное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом, в том числе с аспирацией различными отсасывающими устройствами. Для осуществления активных методов дренирования рана должна быть герметично закрыта, раненый находится в лечебном учреждении до заживления раны (рис. 8.1).

Восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран, но и обязательным условием прекращения инфекционного про­ цесса.

196

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Рис. 8.1. Этапы вторичной хирургической обработки раны. Пунктирной линией показано:

а — объем тканей, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки; б — активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады по Дерябину-Рожкову

Условиями для ушивания раны вторичными (ранними и поздними) шва­ ми являются: полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей; отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; возможность адекватного сопоставления краев раны без натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения — пока­ зана кожная пластика.

Принципы консервативного лечения гнойной раневой инфекции.

В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — необходимы меро­ приятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприят­ ные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмер­ ная активация протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирова­ ние раны. К ним относятся:

—чрескостное промывание тканей в конце хирургической обработ­ ки костно-мышечной раны;

—аппликационное лечение препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану многонаправленное (антимикробное,

дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезбо-

197