ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
менениями выделяются инфарктоподобная и стенокардитическая фор мы ушибов сердца. Ушибы сердца значительно утяжеляют течение ра невого процесса при минно-взрывных ранениях.
3.Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы легких встречаются при минно-взрывных ранениях в 18% случаев и выражаются в разрывах висцеральной плевры и легоч ной ткани, множественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах. Клинически ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже — кашлем, кровохарканьем. На рентгенограммах отмечается усиление ле гочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на огра ниченных участках.
4.Сочетанный характер ранения, как за счет распространенного действия ударной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счет воздействия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения.
Наиболее часто (в 72%) при минно-взрывных ранениях повреждает ся голова. В большинстве случаев возникают нетяжелые черепно-моз говые травмы и ранения. В то же время у 29% раненых отмечаются ушибы головного мозга, у 5% — ранения лица и глаз, у 7% — проника ющие осколочные ранения, а в 3,5% случаев развивается сдавление го ловного мозга.
У 49% раненых с минно-взрывными ранениями повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца, у половины раненых выявляются пе реломы ребер, а у 9% — проникающие ранения груди. В 40% случаев повреждения груди сопровождаются гемолибо пневмотораксом.
Повреждения живота встречаются у 10% раненых. Закрытые по вреждения (42%) сопровождаются преимущественно повреждением па ренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы.
В 26% случаев отрывы сегментов конечностей сопровождаются откры тыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечностей,
в7% случаев — проникающими осколочными ранениями суставов.
5.Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого явля ется разрушенная часть тела. Эндотоксикоз развивается в результате одномоментного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупно дисперсного жира и т. п. Проходя через легочные капилляры, они воз действуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респира торного дистресс-синдрома, жировой эмболии. В тактическом отно шении большое значение имеет раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение развития тяжелых легочных
исистемных осложнений.
6.Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва. При минно-взрывных ранениях разрушения участков тела
либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с другими различны ми по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и .химическими (отравле ния угарным газом, окисью азота и т. п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются острой дыхательной недостаточ на
Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
ностью. Роль респираторных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.
Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз — являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодейст вуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза минно-взрывно го ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ране ний — своевременное устранение патологических факторов и их при чин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, кото рые участвуют в формировании порочных кругов.
3.4.3. Взрывные травмы
Взрывными травмами называются разнообразные открытые и за крытые травмы, возникающие в результате метательного эффекта удар ной волны боеприпаса взрывного действия (БВД) и воздействия на че ловеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве, а также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов.
Метательный эффект относится к третичным эффектам воздействия воздушной ударной волны. В этом случае под действием избыточного давления и напора «ветрового потока» тело человека поднимается в воздух и может быть отброшено на несколько метров. Травмы возника ют либо на стадии ускорения, либо во время тормозящего удара. Эф фект метательного действия воздушной ударной волны напрямую зави сит не только от мощности боеприпаса, но и от площади тела человека: площадь стоящего человека занимает около 0,36—0,5 м2, лежащего — 0,125 м2.
Одновременно с этим воздушная ударная волна, разрушая на своем пути здания, технику и другие предметы, разгоняет их обломки до ско ростей, соизмеримых со скоростями оболочки боеприпасов, образуя
поток вторичных ранящих снарядов, которые в зависимости от их пло щади и массы могут наносить различные по тяжести взрывные травмы.
Характер и тяжесть поражения при заброневом действии взрывных боеприпасов зависят от факта пробития или непробития бортов или днища бронетехники.
При непробитии брони ведущим поражающим фактором выступают ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок обитаемых отде лений. Кинетическая энергия продуктов взрыва и первичного осколоч ного потока расходуется не только на нарушение преград, но и, в нема лой степени, на их деформацию и перемещения. Для членов экипажа главным поражающим фактором в таких случаях является остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград — «сей смической» волны объекта. Важную роль играют генерированная воз душная УВ, многократно отраженная от стенок обитаемых отделений, а также импульсные шумы высокой интенсивности, наносящие ударные баротравмы органу слуха и внутренним органам. Встречаются также
109
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
повреждения вторичными ранящими снарядами в виде осколков отко лов брони.
По отношению к импульсным ударным ускорениям тело представ ляет собой сложную многозвеньевую механическую систему, в которой выделяют четыре части, реагирующие на действие ударного ускорения независимо друг от друга: дорсальная (голова, шея, позвоночник); то ракальная (сердце, легкие, грудная стенка); абдоминальная (печень, же лудок, кишечник); конечности. Импульс ударного ускорения, воздейст вуя на рецепторный аппарат органов и тканей, приводит к интенсив ному афферентному воздействию на ЦНС, вызывает сокращение скелетной и гладкой мускулатуры, деформации и смещения внутрен них органов, сосудов с циркулирующей кровью. Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внутренние органы со слабой фикса цией: прежде всего сердце, затем — легкие, органы брюшной полости. Поскольку скорость распространения волны деформации по плотным тканям и органам наиболее высокая, биомеханические эффекты удар ных ускорений в наибольшей степени реализуются в опорных структу рах и органах, тесно с ними связанных: головном и спинном мозге, а также в кровеносных сосудах.
Ведущим компонентом взрывной травмы при непробитии брони явля ются множественные переломы костей преимущественно оскольчатого характера. В первую очередь они возникают в сегментах тела, обра щенных к центру взрыва, а за счет отбрасывания тела и противоудара — могут наблюдаться и с противоположной стороны. При этом ме ханический компонент проявляется переломами нижних конечностей, черепно-мозговой травмой, ушибами сердца, легких, ушибами и раз рывами фиксирующих связок органов брюшной полости.
При пробитии брони на человека воздействуют следующие поражаю щие факторы:
1.Воздушная ударная волна.
2.Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони.
3.Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и ча стицы расплавленного металла.
4.Пламя.
5.Токсические продукты взрыва и горения.
Важнейшим патогенетическим звеном взрывной травмы при проби тии бронезащиты является прямое воздействие ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоудары внутри боевой техники.
В целом, взрывная травма, возникающая при пробитии брони, по характеру является множественной и сочетанной. Наиболее часто по вреждаются кости конечностей, позвоночник, головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды и органы брюшной полости. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами. В таких случаях взрывная травма приобретает ха рактер комбинированного поражения. При сочетании механических по вреждений с осколочными ранениями следует говорить о комбиниро ванной травме.
110
Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Таким образом, при непробитии днища у членов экипажа обычно воз никают комбинированные механо-акустические травмы в виде поврежде ний нижних конечностей, позвоночника и черепа, сочетающиеся с ушиба ми внутренних органов и баротравмой (акутравмой) уха. При пробитии днища характерны множественные и сочетанные механические травмы, осколочные ранения, комбинированные механо-термические и механо-ток- сические поражения.
3.4.4. Принципы лечения минно-взрывных ранений и взрывных травм
При оказании хирургической помощи раненым с минно-взрывны- ми ранениями и взрывными травмами учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии
с этим выделяются три основных принципа хирургической помощи.
Первый принцип — посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений.
При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внеш него дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная вели чина кровопотери. Оптимальным является использование шкалы объ ективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» (Приложение 2).
Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ра нении и взрывной травме — выявить ведущее звено патогенеза и веду щее повреждение. Поэтому, одновременно с посистемной оценкой тя жести состояния, осуществляется методичное выявление повреждений по областям тела. Обнаруженные нарушения в какой-либо системе орга низма являются основанием для активной (в т.ч. инструментальной) диа гностики. Кроме того, травматогенез минно-взрывного ранения свиде тельствует о необходимости целенаправленной диагностики ушиба голов ного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.
Минимальные нарушения со стороны центральной нервной системы являются показанием для проведения специальных диагностических мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и, при воз можности, эхоэнцефалоскопии.
Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием для ак тивной диагностики повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и прово дится дифференциальная диагностика между проникающим ранением груди с его жизнеугрожающими последствиями (пневмоторакс, гемо торакс, внутриплевральное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются рентгенография груди и диагностиче ская плевральная пункция.
Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в си стеме кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она обусловлена ушибом сердца. Важным дифференциаль
но диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии.
111
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
В целом, алгоритм диагностики причины нарушений в системе крово обращения следующий: определение ориентировочной величины кровопотери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, уточнение объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плев ральной пункции, рентгенографии костей таза), активное выявление ушиба сердца — электрокардиография, использование шкалы ВПХ-СУ (Приложение 2).
Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, веду щего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ра нения и взрывной травмы осуществляется немедленно при поступле нии раненого в лечебное учреждение параллельно с интенсивной тера пией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики.
Второй принцип — рациональная интенсивная терапия.
Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб го ловного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.
В случаях, когда ведущим компонентом минно-взрывного ранения является острая кровопотеря, прежде всего выявляется источник крово течения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.
Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных кровотечений. Параллельно диагностике, в ходе оператив ного вмешательства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после останов ки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабили зации гемодинамики.
Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает суще ственного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки про граммы интенсивной терапии.
Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца, в силу низкого сердечного выброса, обычная ин- фузионно-трансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери внутривенным путем, неэффективна. Развивается сердеч но-сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфу- зионно-трансфузионную терапию следует проводить либо ограниченным объемом (до 3000 мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т. е. в брюшную аорту путем катетеризации бед ренной артерии или посредством катетеризации артерии оторванной (разрушенной) конечности.
Оперативное вмешательство на поврежденной конечности отклады вается на 6—10 часов до полной ликвидации сердечно-сосудистой не-
112
Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
достаточности и восстановления гемодинамики; операция должна вы полняться быстро и наименее травматичным способом.
Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения является длительная (в течение 48 часов) искусствен ная вентиляция легких с повышенным (до 5-10 см вод. ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оператив ное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не более 2—4 часов) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.
Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патоге неза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсут ствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях пора жения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация прово дится без снятия жгута в пределах здоровых тканей.
Операция ампутации конечности при минно-взрывном ранении яв ляется достаточно сложной, травматичной и поэтому предполагает пре доперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации гемодинами ки и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие реф рактерное™ сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной не достаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, реоло гически активные инфузионные средства, свежестабизированная кровь и ее эритроцитсодержащие компоненты. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 200 до 2000 мг лазикса). Важным эта пом предоперационной подготовки является полноценная новокаиновая блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью по И. И. Дерябину —
А.С. Рожкову.
Третий принцип — рациональные сроки, очередность и последователь
ность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения и взрывной травмы.
При минно-взрывном ранении в момент взрыва и высвобождения бо льшого количества энергии происходит сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время действие ударной волны вызывает закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто наносит более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности. При взрывной травме происходят тяжелые множественные и сочетанные открытые и закрытые повреждения за счет факторов взрыва или заброневого удар ного воздействия.
Сроки и последовательность выполнения оперативных вмеша тельств на различных областях тела определяются основными поло жениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготов
113
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ки, в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешате льства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке кровоте чения).
Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся лета льным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2—4 часа) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (к срочным операциям относятся лапаротомии при по вреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях та зовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающего ся кровотечения и т. п.).
В третью очередь проводятся отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию тяжелых легочных и гнойно-инфекционных осложнений (выполняется остеосинтез переломов длинных костей и таза, первичная хирургическая обработка ран и т. п.).
Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются по следовательно в ходе одного наркоза, отсроченные — на 2—3-й сутки травматической болезни.
Контрольные вопросы
1. Какое значение имеет единство понятий и терминов для этапного лечения раненых?
2.Назовите основные виды боевой хирургической патологии. Чем принципиально отличается огнестрельная травма от неогнестрельной?
3.Назначение нозологической классификации огнестрельных ране ний. Основные правила формулирования диагноза в военно-полевой хирургии и его составные части.
4.Чем отличается стрелковое оружие обычного калибра от малока либерного? Чем характеризуются баллистические свойства ранящих снарядов?
5.Охарактеризуйте морфологию огнестрельной раны. В какой зоне огнестрельной раны реализуется раневой процесс?
6.Местные реакции раневого процесса. Что такое первичное и вто ричное очищение раны? Как соотносятся понятия «нагноение раны» и «раневая инфекция».
7.Назовите виды и этапы первичной хирургической обработки ог нестрельной раны; показания к первичному шву раны. Охарактеризуй те принципы дренирования огнестрельной раны.
8.Распределите основные поражающие факторы минно-взрывного оружия в порядке их тяжести и опасности для раненого. Назовите принципы лечения минно-взрывных ранений.
9.Почему при минно-взрывных ранениях бывает неэффективной инфузионно-трансфузионная терапия?
10.Определите очередность выполнения оперативных вмешательств
"раненого с сочетанным ранением живота и конечности: ампутация разрушенного сегмента конечности или лапаротомия по поводу про должающегося внутрибрюшинного кровотечения.
Глава 4
МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алко голь) применялось с древних времен, но было малоэффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским сто матологом У. Мортоном 16 октября 1846 года, а затем первое примене ние эфирного наркоза на войне при осаде аула Салты Н. И. Пироговым (1847 г.) открыли большие перспективы для развития военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реанимато логии сформировались во второй половине XX века. В 1958 году в Во енно-медицинской академии была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был выдающийся хирург П. А. Куприянов. Значительный вклад в разви тие военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б. С. Уваров, Ю. Н. Шанин, Г. Н. Цыбуляк, А. И. Левшанков, Ю. С. Полушин.
4.1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ
Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами.
При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркоти ческие анальгетики (1 мл 2% раствора промедола внутримышечно), не наркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальги на внутримышечно).
Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалую щимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические
115
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от ненаркотических обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и воз буждении раненого используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1. Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков явля ются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами созна ния (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.
Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении транспортной иммобилизации. Сопут ствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачеб ной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).
На этане оказания первой врачебной помощи имеются более широ кие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого приме няются наркотические или ненаркотические анальгетики, транквилиза торы, которые могут вводиться внутривенно, а также блокады местны ми анестетиками. Кроме того, используются ингаляции анестетиков
(трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналге зера АП-1.
Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохло рида или 1,0 мл 2% раствора промедола) следует применять при отсут ствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препа ратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводи лись, а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний:
Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются:
•критическое состояние раненого из-за невосполненной острой кровопотери — систолическое АД менее 70 мм рт. ст., блед но-землистый цвет кожного покрова, частота дыхания свыше 30 в минуту, положительный симптом «белого пятна» (при надавлива нии на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия;
•признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;
•генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.
На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады
места перелома длинных трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седали ного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блок да, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады.
Методика выполнения новокаиновых блокад. Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блока ды выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения
116
Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
оперативного вмешательства, затем про изводится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тон кой инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем че рез анестезированный участок вводят в
соответствующем направлении длинную иглу большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введени ем требуемой дозы новокаина необходи мой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязате льно потягивают поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная про ба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого веще ства (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующу юся в зоне закрытого перелома, вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина (рис.
4.1). Новокаин применяется в высокой Рис. 4.1. Блокада и гематому концентрации, поскольку он разбавляется
содержимым гематомы, а также для уме ньшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с
отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использовани ем 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.
Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибате лей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказан ное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иг лой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 4.2).
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла про двигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или сред ней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до
117