4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Л. Б. Озерецковский и др.). На прогресс военно-полевой хирургии во второй по­ ловине XX века оказали значительное влияние достижения в области хирургии, травматологии, анестезиологии и реани­ матологии, трансфузиологии, хирурги­ ческой техники и в других областях ме­ дицинской науки.

В период противостояния двух миро­ вых государственно-политических сис­ тем («эпоха холодной войны») совмест­ ными усилиями организаторов военно­ го здравоохранения (Д. Д. Кувшинский,

А.С. Георгиевский, Н. Г. Иванов,

И.А. Юров, О. С. Лобастое и др.) и во­ енно-полевых хирургов (Н. Н. Еланский,

А.А. Вишневский, А. Н. Беркутов,

И.И. Дерябин и др.) продолжалось со­ вершенствование организационных во­ просов этапного лечения раненых в

условиях ракетно-ядерной войны. Для лечения комбинированных ра­ диационных поражений был разработан и введен в состав госпиталь­ ных баз военный полевой многопрофильный госпиталь. По опыту многочисленных командно-штабных учений и исследовательских разработок вместо армейских и фронтовых госпитальных баз (ГБА и ГБФ) были созданы передовые и тыловые госпитальные базы (ПГБ и ТГБ), а затем госпитальные базы на 6300 коек.

Вторая половина XX века вошла в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания по­ мощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.

1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Содержанием современного — четвертого периода развития воен­

но-полевой хирургии является разработка организации оказания хирур­ гической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфлик­ тах, внедрение концепции ранней специализированной хирургической помощи.

За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло более 150 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетна­ ме, Алжире, Сирии, Эфиопии, на Ближнем Востоке, в Аргентине, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).

Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Боевые действия в локальных вой­ нах и вооруженных конфликтах ведутся на ограниченной территории

2S

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

силами и средствами, имеющимися в мирное время. Применение от­ носительно небольших воинских контингентов при наличии мощных ресурсов позволяет постоянно использовать силы и средства медицин­ ского усиления. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицин­ ской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значи­ тельно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффектив­ ному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значите­ льно сократились. Рейдовый характер боевых действий войск позволя­ ет развертывать госпитали стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает воз­ можность внедрения концепции ранней специализированной хирурги­ ческой помощи.

Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины XX века унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее круп­ ные из них одновременно послужили очередным толчком к развитию военно-полевой хирургии.

Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впер­ вые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950-1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964—1973 гг.). В Корее за три года войны погибло 53 тысячи американских военнослужащих. Са­ нитарные потери ранеными составили 103 тысячи человек, летальность среди раненых — 3,5%, возвращены в строй — 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тысяч американских военнослужащих. Са­ нитарные потери ранеными составили 300 тысяч человек, летальность среди раненых — 2,6%, возвращены в строй — 81,4%.

Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побе­ режья курсировали госпитальные суда. В госпиталях имелись вра­ чи-специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло ока­ зывать специализированную медицинскую помощь большинству ране­ ных уже через 30-40 минут после ранения. После оказания помощи, раненых самолетами эвакуировали на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что со­ провождалось увеличением числа посттрансфузионных осложнений, особенно острой почечной недостаточности. Это способствовало стре­ мительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.

Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнам­ ской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской по­ мощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке ра­ неных и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных кровеносных сосудов, что позволило снизить частоту послеоперацион-

29

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производи­ ли перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В пе­ риод вьетнамской войны были впервые описаны патологические изме­ нения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии поя­ вились представления об «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и «полиорганной недостаточности» как новой методологии лече­ ния тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматиче­ ского шока.

Особенностями войны в Афганистане (1979-1989 гг.) были неблаго­ приятные климатогеографические условия горно-пустынной местнос­ ти, противодействие противника вертолетной эвакуации раненых пу­ тем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекци­ онных заболеваний (встречались у 5—8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множест­ венные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За девять лет войны в Афганистане погибло 14 427 со­ ветских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контин­ гента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых — 4,7%, возвращены в строй — 82%.

Квалифицированная хирургическая помощь раненным советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (Газни, Гардез, Джелалабад, Файзабад), отдельных медицинских бата­ льонах (Баграм, Кабул, Кундуз, Шинданд), гарнизонных госпиталях (Кандагар, Пули-Хумри), специализированная хирургическая по­ мощь — в многопрофильном армейском госпитале (Кабул). Затем ра­ неных самолетами эвакуировали на территорию страны: в 340 Окруж­ ной военный госпиталь (Ташкент) и лечебные учреждения Центра. Основная роль в организации оказания хирургической помоши ране­ ным в Афганистане принадлежала начальнику Центрального воен­ но-медицинского управления МО СССР Ф. И. Комарову, главному хи­ рургу МО СССР К. М. Лисицыну, главному хирургу Туркестанского во­ енного округа Е. А. Волку, армейским хирургам П. Н. Зубареву, Э. В. Чернову, И. Д. Косаневу, Г. А. Кос тюку, А. В. Низовому.

Лечебные учреждения, развернутые сначала в палатках, а уже на третий—четвертый год войны — в сборно-щитовых модулях, были хо­ рошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 часов после ранения. По­ скольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации ра­ неных, широкое распространение получило выдвижение специализи­ рованных групп хирургического усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) вблизи районов интенсивных боевых действий.

Успешный опыт оказания такой помощи позволил в 1989 году сформулировать концепцию неотложной специализированной хирургиче­

30

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ской помощи (Э. А. Нечаев, П. Г. Брюсов, И. А. Ерюхин), предполагав­ шую выдвижение специалистов с оснащением в передовые медицин­ ские подразделения, части и лечебные учреждения для оказания спе­ циализированной хирургической помощи раненым с наиболее тяжелыми ранениями.

Входе войны в Афганистане отечественной медициной был накоп­ лен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эва­ куация раненых, что позволило в ранние сроки оказывать специализи­ рованную помощь большинству тяжелораненых. Ввиду поступления большого количества раненых с минно-взрывными ранениями и трав­ мами, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении ог­ нестрельных переломов длинных костей часто использовались аппара­ ты внешней фиксации Г. А. Илизарова, у раненых с повреждением ма­ гистральных артерий широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Впервые были изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых кроме ранения развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.).

Входе антитеррористической операции в Чеченской Республике (1994-1996 гг.) погибло 5552 военнослужащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 человек, летальность среди ране­ ных — 1,3% , возвращены в строй — 89,1%. В боевых действиях на Се­ верном Кавказе в 1999-2002 гг. погибло 3007 военнослужащих МО РФ. Получили ранения 8771 человек, летальность среди раненых со­ ставила 1%.

Входе боевых действий в Чеченской Республике первая врачебная помощь оказывалась в медицинских ротах врачами, получившими пер­ вичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реанима­ тологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи ра­ неным впервые использовались медицинские отряды специального на­ значения (МОСН или по современной номенклатуре — омедо СпН) — рис. 1.1. Специализированная хирургическая помощь раненым оказы­ валась в многопрофильных госпиталях (Владикавказ, Моздок, Буй­ накск), развернутых на базе гарнизонных госпиталей при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии и центральных гос­ питалей (ВГ 1-го эшелона). Затем раненых самолетами эвакуировали в госпитали Северо-Кавказского военного округа и прилегавших воен­ ных округов (ВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализированных видах хирургической помощи с применением современных медицинских тех­ нологий, а также раненые с тяжелыми осложнениями — эвакуирова­ лись в центральные лечебные учреждения МО РФ (ВГ 3-го эшелона). Организация оказания помощи раненым на Северном Кавказе прово­ дилась под руководством начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ И. М. Чижа, начальника военно-медицинской службы СКВО А. Д. Улунова, главных хирургов МО РФ П. Г. Брюсова,

И.А. Ефименко, заместителя главного хирурга МО РФ Е. К. Гуманенко,

31

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 1.1. МОСН, развернутый на окраине г. Грозного (январь 1995 г.)

главных хирургов Северо-Кавказского военного округа В. К. Зуева,

С. Н. Татарина.

Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, большинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение 1—2 часов после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специалистов в МОСН для оказания специализированной помощи оказались безу­ спешными, ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ первых результатов лечения раненых в Чеченской Рес­ публике показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эваку­ ационного обеспечения является эвакуация раненых вертолетами — сразу после оказания первой врачебной помощи — непосредственно в многопрофильные специализированные госпитали первого эшелона, развернутые на границе зоны вооруженного конфликта. Такая концеп­ ция двухэтапного лечения раненых в вооруженном конфликте получи­ ла название ранняя специализированная хирургическая помощь (Е. К. Гуманенко, 1996 г.).

К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе ан­ титеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализа­ ции двухэтапной системы хирургической помощи, а также эффектив­ ного внедрения новых технологий при оказании ранней специализиро­ ванной хирургической помощи (применение аппаратов внешней фик­ сации при переломах длинных костей и таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика програм­ мируемой многоэтапности хирургического лечения при крайне тяже­ лых ранениях, использование сложных реконструктивных вмеша­ тельств при ранениях всех областей тела и др.). Квалифицированная

Фото М. В. Рогачёва.

32

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное ме­ роприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пере­ смотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств тре­ панация черепа при сдавлении головного мозга (Б. В. Гайдар) и хирур­ гическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В. М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангиотравматологической помощи раненым. Постоянно работавшие в гос­ питалях Моздока, Владикавказа, Буйнакска группы хирургического усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей обеспечили высокий уровень оказания специализированной помощи раненым на основе передовых технологий хирургии повреждений. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено оче­ редное издание «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ» (2000 г.).

Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятельная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стра­ не более 70 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии (1931 г.). Эта кафедра, основанная

В. А. Оппелем и возглавлявшаяся затем в разное время такими извест­ ными хирургами, как Н. И. Еланский, В. И. Попов, С. И. Банайтис, А. Н. Беркутов, И. И. Дерябин, И. А. Ерюхин, сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра во­ енно-полевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова и сегодня является на­ учным, лечебным и учебно-методическим центром, координирующим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ.

Принципиальные изменения военно-медицинской доктрины были обсуждены на XXXVI Пленуме Ученого медицинского совета при на­ чальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 году. Развитие военно-полевой хирургии продолжается с использова­ нием всех достижений современной медицинской науки (эндовидеохирургия, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм хирургической инфекции и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза воз­ никновения крупномасштабной войны не устранена, классическая си­ стема этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению также сохраняет свою актуальность.

Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина катастроф, появившаяся в связи с увеличением числа природных и техногенных катастроф. В 1989 году при окружных военных госпиталях МО РФ для срочного выезда в районы бедствий были созданы лечеб­ ные учреждения постоянной боевой готовности — медицинские отря­ ды специального назначения (МОСН). Число огнестрельных ранений в мегаполисах настолько увеличилось, что стали говорить о «воен­ но-городской хирургии» (Б. В. Петровский).

33

2 Зак. 3257

Глава 2

СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ИЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

2.1. САНИТАРНЫЕ ПОТЕРИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (убитые, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (ране­ ные, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (свя­ занные с ведением боевых действий) и небоевые.

Величина санитарных потерь войск в крупномасштабных и локаль­ ных войнах существенно различается. В период Великой Отечествен­ ной войны 1941 — 1945 гг. за сутки наступательного боя полк терял 2—20% личного состава, т. е. на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в медико-санитарный батальон дивизии — до 1000—2000 раненых в сутки. В современной войне при применении оружия массового поражения величина санитарных потерь еще более возрастет: в Хиросиме при взрыве атомной бомбы мощностью 20 килотонн одномоментно погибли и получили поражения свыше 140000 че­ ловек.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десяти­ летий величина санитарных потерь войск значительно меньше. Во время боевых действий в Демократической Республике Афганистан (1979-1989) и Чеченской Республике (1994-1996, 1999-2002) в омедб и МОСН редко поступало более 50—100 раненых в сутки. В локаль­ ных войнах возрастает доля небоевых санитарных потерь, заболева­ ний.

Структура санитарных потерь но виду повреждений зависит от масш­ табов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 2.1).

На фронтах Великой Отечественной войны преобладали огнестре­ льные пулевые (43,1%) и осколочные (56,8%) ранения. Однако сейчас помимо огнестрельного оружия на вооружении армий многих стран находится оружие массового поражения: ядерное, химическое, биоло-

35

ВОЕНН О-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

гическое. В случае применения такого оружия структура боевых по­ вреждений изменится. Об этом можно судить по данным, полученным после применения США двух атомных бомб в войне с Японией: меха­ ническая травма наблюдалась у 70% раненых, ожоги — у 65%, при этом у 60% пораженных были комбинированные радиационные поражения. При применении современного ядерного оружия ожоги составят не менее 75%, а комбинированные радиационные поражения — до 85% от общего числа пораженных.

После второй мировой войны наравне с оружием массового пора­ жения продолжалось совершенствование огнестрельного оружия. Поя­ вились малокалиберные пули (5,45-5,56 мм) с высокой начальной ско­ ростью полета (900-1000 метров в секунду); шариковые бомбы и кас­ сетные снаряды, начиненные несколькими тысячами шариков (стреловидных элементов); новые типы противопехотных и проти­ вотанковых мин, в том числе системы дистанционного минирования; боеприпасы термобарического действия (объемного взрыва); высоко­ точное оружие. Разрабатывается лазерное оружие (поражение глаз), микроволновое оружие, новые виды оружия нелетального (т. е. не­ смертельного) действия: «бомбы-вонючки», акустическое инфразвуковое воздействие, сейсмическое оружие. Активно разрабатываются и индивидуальные средства защиты: многослойные металлопластиковые шлемы; бронежилеты; обмундирование из материала, обеспечивающе­ го защиту от осколков; противоминная обувь.

Все это привело к тому, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах — в Корее (1950-1953 гг.), Вьетнаме (1964—1973 гг.), на Ближнем Востоке (1967, 1973 г.), в Афганистане (1979-1989 гг.), в Чечне (1994-1996, 1999-2002 гг.) и в других регио­ нах — существенно изменилась структура боевой патологии, которая определяется применяемым оружием. По численности огнестрельные ранения по-прежнему преобладают, но увеличилась доля пулевых ра­ нений. В американских войсках во Вьетнаме, у советских военнослу­ жащих в Афганистане значительную часть санитарных потерь (до 30%) составили минно-взрывные ранения. С другой стороны, в войсках Се­ верной Кореи и Вьетнама — в связи с широким применением армией

36

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

США напалма — доля обожженных достигала 35—40%. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные механо-термические поражения (комбинация огнестрельных ранений с напалмовыми ожогами).

В структуре санитарных потерь по локализации во всех войнах пре­ обладают ранения конечностей (табл. 2.2). Изменения структуры сани­ тарных потерь по локализации ранений в современных локальных вой­ нах и вооруженных конфликтах по сравнению с Великой Отечествен­ ной войной сводятся в основном к увеличению числа раненных в голову (в 1,5—2 раза) и в живот (в 2—3 раза). Имеет значение также ранняя авиамедицинская эвакуация, позволяющая доставлять в лечеб­ ные учреждения более тяжелых раненых, прежде погибавших на поле боя.

Таким образом, основными особенностями санитарных потерь хирур­ гического профиля в современных локальных войнах и вооруженных конф­ ликтах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. являются уменьшение их общей численности с возраста­ нием доли небоевых потерь, а также изменение структуры по локали­ зации ранений с увеличением их тяжести.

2.2. СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит принцип этапного лечения, предложенный выдающимся российским хирургом В. Л. Оппелем по опыту первой мировой войны. Его идеи были внедрены советскими хирургами и организаторами здравоохранения, создавшими перед Великой Отечественной войной 1941 — 1945 гг. систему этапного лечения с эвакуацией по назначению (Б. К. Леонардов, П. И. Тимофеевский, Е. И. Смирнов, Н. Н. Бурденко и

др.). Эта система остается и сегодня основополагающей при организа­ ции лечебно-эвакуационного обеспечения войск в крупномасштабной войне.

37