ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
перфузии тканей. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза образуются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения раненых от сдавления происходит возобновление крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, характеризующихся повышенной проница емостью капилляров, — так называемая реперфузия тканей. При этом токсические вещества (миоглобин, продукты нарушенного перекисного окисления липидов, калий, фосфор, полипептиды — гистамин, брадикинин и др.) выходят в общий кровоток.
Происходит токсическое поражение внутренних органов, в первую очередь легких, с формированием острой дыхательной недостаточно сти. Гиперкалиемия может приводить к острому нарушению деятельно сти сердца. Из ишемизированных тканей вымываются также недоокисленные продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метаболический ацидоз.
Наиболее опасно высвобождение в кровь из ишемизированных по перечно-полосатых мышц больших количеств белка миоглобина. Миог лобин свободно фильтруется в почечных клубочках, но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях метаболического ацидоза не растворимый солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероят ность развития почечной недостаточности при СДС снижается). Кроме этого, миоглобин оказывает прямое токсическое действие на эпителий канальцев почек, что в совокупности приводит к миоглобинурийному нефрозу и острой почечной недостаточности (ОПН). Быстро развивающийся постишемический отек поврежденных и длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентрацией (ОЦК уменьшается на 20—40%). Это сопровождается развитием шока и, в конечном итоге, также способствует ухудшению функции почек.
Классификация СДС в зависимости от обширности и длительности сдавления тканей предусматривает выделение трех степеней тяжести течения синдрома (табл. 7.1).
СДС легкой степени развивается при относительно небольших мас штабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2—3 ч). Эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия купируется через несколько суток. Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный.
СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести определяется сроками и качеством первой помощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.
СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 часов. При СДС тяжелой степени быстро нараста ет эндогенная интоксикация, развивается ОПН, полиорганная недо статочность и другие жизнеопасные осложнения. При отсутствии свое временного интенсивного лечения с использованием гемодиализа про гноз неблагоприятен.
178
Глава 7. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавле ния тканей нет. СДС легкой степени при несвоевременной или неа декватной медицинской помощи может привести к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2-3 сут) СДС может не развить ся ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизировавшихся тканях.
7.2. ПЕРИОДИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Выделяют ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС (табл. 7.2).
Клиника раннего (1—3-й сутки) периода существенно отличается у разных раненых. При СДС средней и тяжелой степени сразу после освобождения от сдавления может развиться картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикар дия. Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В последующие 1—2 суток клиническая картина проявляется нестабильностью в системах дыха ния и кровообращения.
В других случаях общее состояние первоначально удовлетворитель ное. При отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений созна ние у всех раненых с СДС, как правило, сохранено.
179
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри. Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют.
Вследствие выраженного отека, тканевое давление в мышцах конеч ностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, может превы сить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт. ст.) с дальней шим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначают термином компарт- мент-синдром (от английского слова «compartment» — футляр, влага лище) или синдром повышенного внутрифутлярного давления.
Более чем у половины раненых с СДС имеются также переломы ко стей сдавленных конечностей, клинические признаки которых могут затруднять раннюю диагностику СДС.
При СДС тяжелой степени уже в первые дни развиваются почеч- но-печеночная недостаточность и отек легких (чем раньше появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее).
У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при свое временно оказанной медицинской помощи общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС).
Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия, натрия, фосфора), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча прини мает бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотно стью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выяв ляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
В промежуточном периоде СДС (4—20-е сутки) симптомы эндотоксикоза и острой почечной недостаточности выходят на передний план. После кратковременной стабилизации, состояние раненых ухудшается,
180
Глава 7. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглуше ние, сопор).
О развитии ОПН сигнализирует олигоанурия (снижение темпов поча сового диуреза менее 50 мл/ч). Анурия может продолжаться до 2—3 не дель с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН.
При СДС тяжелой степени быстро нарастают нарушения функций жизненно важных органов. Вследствие гипергидратации возможна пе регрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Разви ваются отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез ки шечника, устойчивая токсическая анемия, иммунодепрессия.
СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями.
Отек поврежденных при СДС конечностей сохраняется или еще бо лее нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в местах позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторич ного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекционные (особенно ана эробные) осложнения, склонные к генерализации.
Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи обнаруживают цилиндроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина.
В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 4 недели и вплоть до 2—3 месяцев после сдавления — в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отме чается медленное восстановление функций поврежденных внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее, токсичес кие и дистрофические нарушения в них, а также выраженная иммуно депрессия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период является генерализация инфекци онных осложнений с развитием сепсиса.
Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гной ных и гнойно-некротических ранах конечностей. Функциональные ис ходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неу довлетворительными: отмечается атрофия и соединительнотканное пе рерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические невриты и другие нарушения функции, связанные с удалением поврежденных мышечных массивов.
Примеры диагноза синдрома длительного сдавления
1. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних ко нечностей. Необратимая ишемия нижних конечностей. Травматический шок III степени.
2.Синдром длительного сдавления левой верхей конечности средней степени. Травматический шок I степени.
3.Синдром длительного сдавления правой нижней конечности тяжелой степени. Гангрена правой нижней конечности. Терминальное состояние.
ISI
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
7.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи ране ным при СДС может существенно различаться в зависимости от усло вий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.
На поле боя раненых, извлеченных из завалов, выносят в безопас ное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопо мощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения) постра давших при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обез боливающее из шприц-тюбика (промедол 2% — 1 мл), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохранен ном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечива ются обильным питьем.
Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязатель ном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальней шей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при ока зании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежден ной конечности снимают обувь и разрезают обмундирование. Дается обильное питье.
В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после бомбежек, земле трясений или террористических актов) медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зави симости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотлож ные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реа ниматологической помощи.
Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налажива ется внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устра нения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начи нать до освобождения из завала). При подозрении на СДС внутривен но вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что преду преждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10% хлорид кальция для ней трализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов.
Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извле чения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечно сти, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос pa is:
Глава 7. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
неного для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.
Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:
—разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);
— гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конеч ность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и движения в дистальных суставах полностью отсутствуют).
Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пласты рем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить ко нечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.
При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается перво очередная эвакуация — лучше вертолетом — непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Первая врачебная помощь. При поступлении в медицинский пункт раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь.
Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% хлорида кальция. Произ водится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.
Осматривают длительно сдавленную конечность и при наличии ее разрушения или гангрены — накладывают жгут. Если в указанных случа ях жгут был наложен ранее, его не снимают.
У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сер дечно-сосудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.
Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается ще- лочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке пи тьевой соды и поваренной соли на литр воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом предпочтительно сразу на этап оказания специали зированной медицинской помощи, где имеются условия для примене ния современных методов экстракорпоральной детоксикации.
Квалифицированная медицинская помощь. В ходе выборочной сор тировки раненых с СДС в первую очередь направляют в палату интен сивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявле ния жизнеугрожающих осложнений.
При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная гемодина мика, отек легких, олигоанурия) могут быть отнесены к группе агони рующих.
В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомоле-
183
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
кулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией моче отделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничива ется соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% хло рид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препа раты.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Неток сичные антибиотики (пениииллины, цефалоспорины) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактиче ской целью).
После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых (табл. 7.3).
При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конечно сти с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движе ний в дистальных суставах) показана широкая открытая фасциотомия.
184
Глава 7. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10—15 см каждый со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сег мента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т. к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.
«Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не при меняются.
Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т. к. разрезы являются воротами для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое на блюдение за состоянием конечности.
В случае выявления некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение — некрэктомия.
Нежизнеспособные сегменты конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная конт рактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи — мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) — подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тка ней. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боко вые разрезы на формируемой культе конечности используются для конт роля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичный шов на культи конечностей не накладывается ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.
При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным по казанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.
Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детоксикации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощь раненым с СДС оказыва ется в одном из хирургических госпиталей ГБ (ВПХГ или ВПТрГ), где дополнительно развертывают отделение экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расходными материалами.
Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина, высококалорий ное зондовое энтеральное питание), борьбу с метаболическим ацидо зом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы ге мостаза (гепарин).
185
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осущест вляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможно сти — оксибаротерапия.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к ран нему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т. д.).
При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней сте пени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации (мочевина более 25—30 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), некорригируемые ацидоз и гипергидратация организма — требуется срочное выполнение
гемодиализа.
Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложен ным принципам (см. табл. 7.3). Последующее местное лечение по врежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровоте чений, реампутациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса мо жет привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразву ковое обследование.
Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН дости гает 80-90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный.
С учетом длительных сроков лечения и плохих функциональных ре зультатов при СДС средней и тяжелой степени, эти раненые после от носительной стабилизации состояния переводятся в ТГМЗ.
Контрольные вопросы
1. Назовите общие характерные черты патогенеза синдрома длите льного сдавления (СДС), позиционного синдрома и синдрома рецир куляции.
2.Что является причиной развития острой почечной недостаточ ности при СДС?
3.Поражение какого внутреннего органа наиболее характерно для развития СДС?
4.Назовите причину гиперкалиемии при СДС?
5.Какие изменения рН крови характерны для СДС — алкалоз или ацидоз? Обоснуйте ответ.
6.В каких случаях наложенный раненому жгут перед освобождени
ем из-под завала оставляют на весь период эвакуации?
7. Какие раненые с СДС на этапе оказания квалифицированной помощи могут быть отнесены к категории агонирующих?
186
Глава 7. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
8.Что является причиной развития компартмент-синдрома? Пере числите клинические проявления этого синдрома.
9.Какой метод лечения показан при развитии анурии у поражен ных с СДС — гемосорбция или гемодиализ? Обоснуйте ответ.
10.Какая операция показана при развитии у пораженного с СДС компартмент-синдрома — фасциотомия или ампутация конечностей? Почему?
Ситуационные задачи
Задача № 1
Раненый Н. находился под обломками разрушенного в результате бомбордировки здания в течение 10 часов. Обе нижние конечности до уровня нижней трети бедер были придавлены обломками здания. Че рез 30 минут доставлен в МПп.
Состояние тяжелое, бледен, заторможен. Пульс 120 уд/мин, АД 70/20 мм рт. ст. Обе нижние конечности от уровня нижней трети с вы раженным отеком, пульсация периферических артерий отсутствует. Отмечается отсутствие чувствительности, активных и пассивных дви жений.
Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на правление дальнейшей эвакуации.
Задача № 2
Раненый Ф. при взрыве мины был придавлен отломками убежища. Через 2 часа был извлечен из-под завалов, при этом выяснилось, что левая рука была плотно сдавлена доской. Через 40 минут доставлен в МПп.
В сознании, несколько эйфоричен, жалуется на боли в левой руке, особенно кисти и предплечье. От уровня нижней трети левого плеча конечность отечная. На коже множественные ссадины и ушибы. Отме чается снижение болевой чувствительности в этой зоне, а также огра ничение движений в левых лучезапястном и локтевом суставах. Пуль сация левой лучевой артерии снижена. Пульс 108 уд/мин, АД 90/40 мм рт. ст.
Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на правление дальнейшей эвакуации.
Задача № 3
Раненый В. через 22 часа был освобожден из-под завала в бомбо убежище и через 1 час был доставлен в МПп.
187