4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

—два военных полевых сортировочных госпиталя (ВПСГ) по 300

коек;

—военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) на 300 коек;

—военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) на 300 коек;

—два военных полевых травматологических госпиталя (ВПТрГ) по 300 коек;

—три военных полевых общехирургических госпиталя (ВПХГ) по 300 коек.

—два военных полевых многопрофильных госпиталя (ВПМГ) — по 300 коек;

—два военных полевых госпиталя для легкораненых (ВПГЛР) — по 750 коек;

—военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) на 300 коек.

Всоставе каждой ГБ имеется также отряд специализированной ме­ дицинской помощи (осмп), в который входят группы медицинского усиления, в том числе семь — хирургического профиля: нейрохирурги­ ческая, торакоабдоминальная, общехирургическая, ангиохирургическая, травматологическая, ожоговая, гинекологическая.

Вработе госпитальных баз условно выделяются два периода: пер­ вый — период заполнения и первичной обработки раненых, второй — пе­

риод планового лечения. Эта периодизация не абсолютна, поскольку по­ ступление раненых продолжается постоянно, однако по организацион­ ным принципам эти периоды существенно различаются. Организация работы ГБ в период заполнения строится на основе внутрипунктовой сортировки, в ходе которой выделяются раненые, нуждающиеся в не­ отложной помощи. Это могут быть раненые, получившие квалифици­ рованную медицинскую помощь, но отяжелевшие при транспортиров­ ке вследствие развития осложнений, или раненые, доставленные непо­ средственно с передовых этапов медицинской эвакуации и требующие неотложной хирургической или реаниматологической помощи. В по­ следующем, по мере перехода к плановой работе, последовательно осу­ ществляются отсроченные и плановые вмешательства реконструктив- но-восстановительного характера.

Сроки лечения раненых в госпитальных базах составляют до 60 су­ ток. При этом уже с 3-5-х суток начинается эвакуация раненых из ГБ с целью ее высвобождения. Раненые со сроком лечения, превышаю­ щим установленные для госпитальных баз нормативы, подлежат эваку­ ации в тыловые госпитали Министерства здравоохранения (ТГМЗ), где долечиваются до окончательного определения исходов. Эвакуируются в ТГМЗ и раненые, негодные к военной службе.

Работа в госпитальных базах требует высокой квалификации персо­ нала и правильной организации лечебно-диагностического процесса. При этом каждый из специализированных госпиталей имеет свои фун-

68

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

кции и особенности в оказании специализированной хирургической помощи раненым.

Военный полевой сортировочный госпиталь (ВПСГ). Этот госпиталь развертывается в первую очередь и располагается «на входе» в госпита­ льную базу. Задачами ВПСГ являются медицинская сортировка ране­ ных, поступающих в госпитальную базу без эвакуационного предназ­ начения, оказание им неотложной медицинской помощи перед даль­ нейшей эвакуацией в соответствующий специализированный госпиталь; проведение неотложных операций раненым, отяжелевшим при эвакуации; временная госпитализация нетранспортабельных ране­ ных.

Впериод заполнения ГБ на путях, ведущих к ВПСГ, за счет его лич­ ного состава организуется один-два медицинских распределительных поста в составе врача, 2 медицинских сестер, 3-4 санитаров. Сортиров­ ка на этих постах проводится прямо на машинах. Выделяются ране­ ные, не имеющие эвакуационного предназначения, которые направля­ ются в сортировочный госпиталь; а все остальные — непосредственно

вспециализированные госпитали по профилю ранения.

ВВПСГ медицинская сортировка проводится в двух сортировоч- но-эвакуационных отделениях для носилочных и ходячих раненых (за сутки сортировка может быть произведена 1200 раненым), а оказание неотложной помощи — в операционной хирургического отделения (до 35 операций в сутки).

Военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) предназначен для оказания специализированной хирургической помощи и лечения при ранениях черепа и позвоночника, глаз, челюстно-лицевой области, ЛОР-органов. Контингент раненых, поступающих в этот госпиталь, очень сложен, а их внутрипунктовая сортировка требует специальных диагностических приемов. Поэтому помимо приемно-сортировочного отделения здесь развертывается диагностическое отделение в составе диагностической палаты, диагностической перевязочной на 4—5 сто­ лов, рентгеновского кабинета и лаборатории. В перевязочной диагнос­ тического отделения осуществляются диагностика повреждений со снятием повязок, хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и ран другой локализации у раненных в голову, а также неотложные хи­ рургические вмешательства на других областях тела при сочетанных ранениях (либо у ошибочно поступивших в госпиталь непрофильных раненых). При оказании специализированной хирургической помощи основная нагрузка ложится на нейрохирургов, так как раненые нейрохирургического профиля обычно составляют более 60% поступив­ ших в этот госпиталь. Для оказания специализированной хирургической помощи в госпитале работают нейрохирурги, челюстно-лицевые хирур­ ги, офтальмологи, оториноларингологи, невропатолог, общие хирурги, анестезиологи-реаниматологи. Помимо общехирургических комплек­ тов госпиталь оснащен нейрохирургическими, офтальмологическими, оториноларингологическими, челюстно-лицевыми комплектами, спе-

69

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

циальными приборами и аппаратами. В операционных ВПНхГ может выполняться до 100 операций в сутки.

Военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) пред­ назначен для оказания специализированной хирургической помощи

илечения раненых с проникающими ранениями груди и живота, а также с закрытыми повреждениями органов груди, живота и таза. Преобладают обычно раненные в грудь, составляющие до 65%, поэ­ тому в госпитале развертывается два отделения для раненных в грудь

иодно — для раненных в живот. В современной войне следует ожи­ дать увеличения оперируемости раненых в данном госпитале в связи

свынужденным сокращением объема помощи на этапе оказания квалифицированной помощи (в сутки в ВПТАГ может выполнять­ ся до 70-75 операций). Раненые, поступающие в этот госпиталь, характеризуются особой тяжестью состояния, высокой частотой послеоперационных осложнений, поэтому предусматривается раз­ вертывание палат для раненых с кишечными, мочевыми свищами, инфекционными осложнениями ранений. Специализированную хи­ рургическую помощь в госпитале оказывают, помимо общих хирургов

ианестезиологов-реаниматологов, торакоабдоминальные хирурги, уролог и гинеколог со специальными комплектами, приборами и ап­ паратами.

Военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) предназна­ чен для оказания специализированной хирургической помощи и лече­ ния раненых с переломами длинных костей и повреждением крупных суставов. Развертывание госпиталя осуществляется с учетом того, что среди поступающего контингента — раненых с переломами костей бу­ дет 70-75%, а с повреждениями суставов — 25-30%. В госпитале раз­ вертывается приемно-сортировочное отделение, операционно-перевя- зочное отделение с гипс-овальней и сушилкой, три травматологических отделения, отделение раневой инфекции. Хирургические возможности ВПТрГ — до 150 операций в сутки.

Военный полевой хирургический госпиталь (ВПХГ) предназначен для оказания специализированной хирургической помощи и лечения ране­ ных с обширным повреждением мягких тканей, с переломами костей дистальных сегментов конечностей (кроме переломов длинных костей и повреждений крупных суставов), с заживающими культями после ампутаций конечностей, а также с обширными поверхностными (пло­ щадью более 40% поверхности тела) или глубокими (более 10%) ожога­ ми. Развертывается в составе приемно-сортировочного, операцион- но-перевязочного, хирургического, травматологического и ожогового отделений, а также отделения раневой инфекции. В операционной ВПХГ может производиться до 100 операций в сутки. При усилении ВПХГ соответствующими группами медицинского усиления из состава осмп, госпиталь может использоваться в качестве специализированно­ го (нейрохирургического, торакоабдоминального, травматологического либо ожогового).

10

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

Военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ). В ВПМГ по­ ступают пораженные с комбинированными радиационными пораже­ ниями (КРП) средней и тяжелой степени (более 2 Гр). Исключением являются пораженные с КРП, имеющие ранения профиля нейрохирур­ гического госпиталя, которые поступают в ВПНхГ. Содержание и спе­ цифику работы госпиталя определяют три основных лечебных отделе­ ния. Первое хирургическое отделение предназначено для лечения по­ раженных с КРП, у которых ведущей является механическая травма. В отделении развертывают операционную, перевязочную, палату ин­ тенсивной терапии, госпитальные палаты. Аналогичное второе хирур­ гическое отделение предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является ожог. Третье отделение — терапевтическое, оно предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является лучевое поражение. В операционных ВПМГ может производиться до 70 операций в сутки.

Военный полевой госпиталь для легкораненых (ВПГЛР). Предназначен для оказания специализированной хирургической помощи легкоране­ ным и их последующего лечения до полного выздоровления, медицин­ ской реабилитации и возвращения в строй. ВПГЛР развертывается в составе приемно-сортировочного отделения, центрального операцион­ ного блока, хирургического отделения, двух травматологических отде­ лений, ожогового отделения, терапевтического отделения, психоневро­ логического отделения, гинекологического отделения, кожно-венеро- логического отделения, стоматологического отделения,

физиотерапевтического отделения; отделений лечебной физкультуры и функциональной диагностики.

Штатная емкость ВПГЛР составляет 750 мест. Организация работы ВПГЛР построена таким образом, что только 30% раненых находятся на стационарном лечении и размещены на госпитальных койках. Оста­ льные легкораненые проходят воинскую (профессиональную) реабили­ тацию в казармах под руководством инструкторов — строевых офице­ ров и сержантов, одновременно получая амбулаторное лечение в соот­ ветствующих отделениях госпиталя. При хирургическом лечении легкораненых допустимо более широкое применение первичных, пер­ вичных отсроченных швов и первичной кожной пластики (может вы­ полняться до 150 операций в сутки). Среди легкораненых высокий процент (до 25—30%) составляют раненные в кисть, лечение которых требует особой подготовки хирургов.

Военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) предназначен для оказания специализированной хирургической помощи и лечения обож­ женных, перспективных для возвращения в строй: с площадью поверх­ ностных ожогов до 20-40% и глубоких ожогов — 1-10%.

Госпиталь развертывается при необходимости оказания специали­ зированной медицинской помощи большому количеству обожженных (специализированная помощь обожженным оказывается также в ВПХГ и ВПМГ). Предусматривается приемно-сортировочное, операцион- но-перевязочное и три ожоговых отделения. Лечение обожженных яв-

71

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ляется комплексным и требует большого количества инфузион- но-трансфузионных средств, перевязочных материалов, специального инструментария (дерматомов), аппаратуры для проведения экстракор­ поральной детоксикации. В ВПОжГ может выполняться до 120 опера­ ций в сутки.

Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую). Во временном отношении реабилитация представляется единым процессом, строящимся на принципах раннего начала, наращи­ вания мероприятий и сочетания различных видов реабилитации. Реализа­ ция всех целей реабилитации — это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени. Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализированным процессом, ко­ торый обусловлен структурой и функцией поврежденных органов и си­ стем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к социаль­ ной и профессиональной деятельности. Для хирургического контин­ гента раненых как минимум необходимо выделять неврологическую, ортопедическую и общесоматическую реабилитацию.

Медицинская реабилитация как один из видов медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации — это комплекс организаци­ онных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в от­ ношении раненых военнослужащих с целью поддержания и восстановления их бое- и трудоспособности.

Медицинская реабилитация раненых бывает этапной и заключите­ льной. Задачами медицинской реабилитации является восстановление анатомических структур и функции поврежденных тканей, органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (фи­ зиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирурги­ ческих методов. Они проводятся по реабилитационным программам в соответствии с периодами раневого процесса, имеющими особенности при ранении каждой области тела и органа.

Медицинская реабилитация осуществляется на всех этапах эвакуа­ ции. Легкораненые, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, (со сроками выздоровления до 5 суток) — проходят лечение и меди­ цинскую реабилитацию в нештатных командах выздоравливающих МПп (медр). Легкораненые со сроками лечения до 10 суток задержива­ ются до полного выздоровления и реабилитации в командах выздорав­ ливающих омедб. Медицинская реабилитация раненых со сроками вы­ здоровления от 10 до 60 суток проводится в лечебных отделениях и командах выздоравливающих военных полевых госпиталей ГБ, в том числе и в ВПГЛР. Для реабилитации раненых со сроками выздоровле­ ния до 90 суток силами медицинской службы фронта (в крупномасш­ табной войне) или военного округа, прилегающего к зоне боевых дей­ ствий (в локальной войне и вооруженном конфликте), развертываются центры реабилитации. Раненые, сроки лечения которых превышают

72

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

90 суток, а также бесперспективные к возвращению в строй проходят медицинскую реабилитацию в ТГМЗ и военных санаториях.

Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (центры) являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному пере­ движению и самообслуживанию.

На отделения реабилитации возлагаются задачи специализирован­ ного восстановления нарушенных функций поврежденных органов и систем организма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвращаемых в строй. Задачи центров реабилитации и ТГМЗ — более общие и широкие, охватывающие в полном объеме все необходимые выздоравливающим раненым реабилитационные меро­ приятия.

2.4.ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ИЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ

ИВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ

Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению и все принципы военно-медицинской доктрины полностью сохраняют свое значение в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

В то же время, ввиду изменения характера боевых действий в лока­ льных войнах и вооруженных конфликтах, создаются условия, позво­ ляющие сокращать количество этапов медицинской эвакуации, через которые проходят раненые. К таким условиям относятся короткие рас­

стояния до лечебных учреждений, широкое применение средств авиаме­ дицинской эвакуации, возможности усиления войсковых этапов меди­ цинской эвакуации и стационарно расположенных военных госпиталей.

Оптимальным построением лечебно-эвакуационных мероприятий в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация оказания медицинской помощи раненым по двухэтапной схеме: догос­ питальная помощь (лучше всего первая врачебная помощь) — специали­ зированная хирургическая помощь (рис. 2.8).

Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах включает в себя следующие положе­ ния:

1.Организуется полноценная первая, доврачебная, первая врачеб­ ная помощь, обеспечивающие возможность эвакуации раненых верто­ летами непосредственно в специализированные многопрофильные гос­ питали 1-го эшелона (при этом средние сроки эвакуации не превыша­ ют 1-2 часов).

2.Для спасения жизни раненых первостепенное значение имеют эле­ ментарные мероприятия первой и доврачебной помощи по остановке на­ ружного кровотечения и устранению асфиксии. Высокое качество их оказания обеспечивается постоянной военно-медицинской подготовкой военнослужащих (само- и взаимопомощь) и введением института воен­ ных фельдшеров — офицеров' медицинской службы. Индивидуальное

73

В О Е Н Н О - П О Л Е В А Я ХИРУРГИЯ

медицинское оснащение военнослужащих включает перевязочный па­ кет (ППИ) и кровоостанавливающий жгут. Шприц-тюбики с промедолом для исключения наркоманий хранятся у командиров подразделений

исанинструкторов.

3.Первая врачебная помощь оказывается в объединенных медицин­ ских пунктах и медицинских ротах врачами, имеющими первичную под­ готовку по хирургии и анестезиологии-реаниматологии. При отсутствии таких врачей, для качественного выполнения мероприятий первой вра­ чебной помощи медпункты (МПп или медр) усиливаются хирургами и анестезиологами из омедб. Первая врачебная помощь является наилуч­

шим способом предэвакуационной подготовки раненых.

4.Возможность быстрой авиамедицинской эвакуации раненых сразу

вспециализированный госпиталь уменьшила роль этапа оказания ква­ лифицированной медицинской помощи как «операционной войсково­ го района». Квалифицированная хирургическая помощь оказывается

только при длительной задержке дальнейшей эвакуации раненых. Объем квалифицированной медицинской помощи, как правило, ограничива­ ется хирургическими операциями по неотложным показаниям и реа­ ниматологическими мероприятиями. Оказание квалифицированной медицинской помощи обеспечивается отдельными медицинскими от­ рядами специального назначения (МОСН — омедо СпН) — медицин­ скими частями постоянной готовности, имеющими мобильные средст­ ва развертывания, подготовленный врачебный состав, улучшенное ме­ дицинское оснащение (в т. ч. комплекты КСТ-1). Задачей отдельных медицинских батальонов дивизий в этих условиях является главным образом усиление этапов оказания первой врачебной помощи хирурга­ ми и анестезиологами-реаниматологами.

5.Для приближения специализированной хирургической помощи к раненым (в соответствии с концепцией ранней специализированной

74

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

хирургической помощи) лечебные учреждения, ее оказывающие, эше­ лонируются в три эшелона. Вблизи зоны боевых действий развертыва­ ются многопрофильные хирургические госпитали 1-го эшелона. Они со­ здаются на базе МОСН или стационарных гарнизонных военных гос­ питалей путем придания им специализированных групп медицинского усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей с дополнительным хирургическим оснащением. В этих лечебных уч­ реждениях с применением современных технологий проводятся неот­ ложные, срочные и отсроченные операции, а также мероприятия ин­ тенсивной терапии, после чего раненые (в среднем через 2-4 суток) эвакуируются.

Значение ранней специализированной хирургической помощи ране­ ным в современных условиях существенно возросло. Причиной этого является увеличение в структуре боевой хирургической травмы доли раненых с тяжелыми сочетанными и множественными ранениями, ко­ торые раньше умирали на передовых этапах медицинской эвакуации, а при двухэтапной системе в течение одного-двух часов вертолетами до­ ставляются в лечебные учреждения. Хирургическое лечение их должны проводить опытные хирурги с применением современного оборудова­ ния, что возможно только в хорошо оснащенных и укомплектованных многопрофильных военных госпиталях.

6. Последующее лечение и медицинская реабилитация раненых осу­ ществляется в госпиталях военных округов, граничащих с зоной конф­ ликта (2-й эшелон лечебных учреждений). Раненые, нуждающиеся в получении высокотехнологичных лечебных мероприятий или в длите­ льном лечении, эвакуируются в центральные госпитали страны (3-й эшелон лечебных учреждений).

Таким образом, основным отличием системы этапного лечения ране­ ных в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организа­ ция ранней специализированной хирургической помощи.

Современные особенности оказания медицинской помощи и лече­ ния раненых изложены в «Указаниях по военно-полевой хирургии» (2000 г.) — официальном документе, который определяет деятельность хирургов во время войны:

—максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуа­ ции; создание условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым;

—допустимость изменений установленного объема хирургической помощи в военно-лечебных учреждениях в зависимости от боевой и медицинской обстановки;

—широкая специализация хирургической помощи, приближение специализированной хирургической помощи к раненым;

—четкая организация, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи, особенно при сочетанных и множе­ ственных ранениях;

—единый подход к лечению огнестрельной раны: ранняя антибиотикопрофилактика, ранняя первичная хирургическая обработка, за­ крытие ран преимущественно первичным отсроченным швом;

75

Глава 3

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ТРАВМА.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогне­ стрельные травмы, поражения различными видами оружия массового по­ ражения, которые определяются как боевая хирургическая травма, а

также заболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хи­ рургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности ме­ дико-тактического характера.

Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин — комбатанты) являются составными частями военно-меди­ цинской категории, определяемой как санитарные потери хирургиче­

ского профиля.

Ввоенно-медицинской терминологии используются следующие по­ нятия:

1)раненый — военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму;

2)пораженный — военнослужащий, получивший поражение в резу­ льтате воздействия ядерного, термического, химического или биологи­ ческого оружия;

3)больной — военнослужащий, у которого возникло заболевание хи­ рургического профиля.

Вотношении гражданского населения (некомбатантов) с любым ви­ дом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) использует­ ся понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной трав­ мой, с комбинированным поражением).

Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: по­

вреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм.

77