Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
требования: необходимость добиться заживления раны до начала пери ода разгара ОЛБ, невозможность длительного открытого ведения ран. Следует отметить, что достижения хирургии повреждений последующих десятилетий (разработка методов внеочагового остеосинтеза, приточ- но-отливного дренирования ран, внедрение в клиническую практику новых поколений антибиотиков и других антибактериальных препара тов, новых сорбирущих материалов) предоставляют дополнительные возможности в решении задач лечения КРП.
В первом периоде КРП (первичной реакции на лучевые и нелучевые травмы) основные усилия направлены на ликвидацию последствий не лучевых повреждений и профилактику их осложнений. Проводятся ме роприятия, направленные на восстановление внешнего дыхания, окон чательную остановку кровотечения, обезболивание, иммобилизацию переломов, профилактику раневой инфекции. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, проводится противошоковая терапия, а также хирургические вмешательства по неотложным и срочным показа ниям. Если имеются признаки первичной реакции на облучение, необ ходимо их купировать с помощью противорвотных препаратов.
Во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должна быть проведена первичная хирургическая обработ ка ран и открытых переломов, а также все мероприятия квалифициро ванной и специализированной хирургической помощи, выполнение ко торых не может быть отсрочено до завершения периода разгара ОЛБ. Следует учесть, что пораженные с КРП в последующих периодах перено
сят хирургические вмешательства гораздо хуже.
Основные усилия в третьем периоде КРП (преобладания лучевого компонента) должны быть сосредоточены на проведении мероприятий по борьбе с панцитопеническим и геморрагическим синдромами (заме щающая терапия), дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Основной хирургический аспект мероприятий, проводимых в этом пе риоде, — профилактика и лечение раневой инфекции. Хирургические вмешательства выполняются только по неотложным и срочным показа ниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых орга нов и т. д.). При этом должны быть приняты меры для тщательного ге мостаза (предварительное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и химическая коагуляция, применение гемостатической губки «Гемасепт» и т. д.) и повышения свертываемости крови (препараты ка льция, эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, перели вание компонентов крови).
В четвертом периоде (восстановления) осуществляется патогенетиче ская и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого пора жения и лечение последствий нелучевых травм. В этом же периоде про водится оперативное лечение глубоких и обширных ожогов — пластиче ское замещение кожных покровов. Выполняются также необходимые реконструктивно-восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия и т. п.).
225
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
9.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации
На передовых этапах эвакуации, при оказании первой и доврачебной помощи наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий. В дополнение к обычно му перечню перорально применяется противорвотное средство из ЛИ, при угрозе попадания радиоактивных веществ внутрь организма — на девается противогаз.
К. обычному объему мероприятий первой врачебной помощи, опреде ляемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки; смена повязок, загряз ненных радиоактивными веществами; купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид, диксафен, атропин).
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров) может быть трудно установить разверну тый клинический диагноз КРП. Поэтому выделяются три группы пора женных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП:
1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симп томы первичной реакции. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После ока зания квалифицированной хирургической помощи осуществляется эва куация раненых по назначению в ГБ в соответствии с выявленными по вреждениями.
2.Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симп томами, как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие в омедб пораженным этой категории оказывается только по жизненным показа ниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании ис следования лимфоцитов крови в динамике. Эти пораженные эвакуиру ются в военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ). При выявлении КРП, компонентами которых являются тяжелые поврежде ния, требующие оказания специализированной помощи профиля «го лова» (нейрохирургической, офтальмологической, оториноларингологической или челюстно-лицевой), пораженные направляются в воен ный полевой нейрохирургический госпиталь — ВПНхГ.
3.Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы по тенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных наблюдаются постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выра женная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утра та сознания, судороги). Эти пораженные получают только симптома тическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения выделе ния пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике.
226
Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Только на этапе оказания специализированной хирургической помощи (в ВПМГ, ВПНхГ) появляется возможность произвести исчерпываю щую медицинскую сортировку пораженных с КРП с разделением по степени тяжести (см. табл. 9.1):
•пораженные с КРП легкой степени тяжести не нуждаются в специ ализированном лечении в ВПМГ и переводятся в ВПГЛР;
•правильное проведение медицинской сортировки позволяет выде лить основную группу пораженных с КРП средней и тяжелой сте пени тяжести, судьба которых в наибольшей степени зависит от правильности проводимого лечения в ВПМГ;
•пораженным с крайне тяжелыми КРП проводится симптоматиче ское лечение в ВПМГ.
ВВПМГ производится комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара острой лучевой болезни) стремятся завершить основное лечение меха нических травм — выполняется первичная хирургическая обработка ран, внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длите льность лечения (до 4—6 месяцев), целесообразно пораженных с КРП средней и тяжелой степени на фоне временной стабилизации состояния переводить в тыловые госпитали МЗ РФ.
Особое место в оказании специализированной медицинской помо щи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами. Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, так как доказано, что
вусловиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения.
Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было приме нено ядерное оружие, возможно занесение радиоактивных веществ (РВ)
воткрытые раны вместе с пылью.
При поступлении таких пораженных с КРП в лечебное учреждение они будут представлять проблему с точки зрения организации медицин ской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки раз вернуть перевязочную для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных
проводят в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, гос питальные палаты), с соблюдением мер профилактики вторичного загряз нения РВ других раненых и медицинского персонала.
При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы ме дицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитар ную обработку.
Первичная хирургическая обработка ран, зараженных РВ, помимо профилактики раневой инфекции и обеспечения оптимальных условий для заживления раны, имеет и еще одну, не менее важную цель: макси-
227
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
мольное удаление РВ из раны. Техника оперативного вмешательства имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить радикаль нее обычного — в пределах здоровых тканей, загрязненных РВ выше до пустимых норм. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоак тивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей.
По завершении хирургической обработки, рана рыхло тампонирует ся гипертонической или адсорбирующей повязкой для удаления ране вого отделяемого (вместе с отделяемым из раны выходят и РВ, оставши еся после обработки).
Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность гладкого заживления, снижает риск развития инфекционных осложнений, уме ньшает опасность внутреннего облучения.
9.2. Комбинированные химические поражения
Комбинированные химические поражения (КХП) являются результа том одновременного или последовательного воздействия отравляющих веществ (ОВ) и механической либо термической травмы.
Исторически первыми были разработаны ОВ удушающего (хлорпик рин, фосген и др.) и кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.). В годы первой мировой войны от химического оружия погибло около 1 млн человек. Учитывая необходимость работы медицинского персона ла в противогазах, В. А. Оппель предложил специальные условные знаки («азбуку») для общения хирурга с операционной сестрой. Он же предла гал разработать герметичные контейнеры для развертывания лечебных учреждений в условиях вероятности применения химического оружия.
Женевским протоколом 1925 г. применение ОВ в военных целях было запрещено. Тем не менее разработка химического оружия продол жается, имеются сообщения о фактах применения ОВ в ходе локальных войн на Ближнем Востоке.
Наиболее эффективными современными боевыми ОВ являются нер вно-паралитические газы, которые представляют собой эфиры фосфор ной кислоты, в связи с чем их называют фосфорорганическими отрав ляющими веществами (ФОВ) — зарин, зоман, VX-газы и др. На воору жении ряда стран состоят также ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). Различные сильнодействую щие и ядовитые вещества являются побочными продуктами многих хи мических производств, что делает вероятным их воздействие в случай ных обстоятельствах или при террористических актах.
При КХП, компонентом которого является огнестрельное ранение или ожог, возможны следующие сочетания воздействия ОВ и ранения (ожога):
• ранение или ожог, при которых ОВ заражена лишь рана;
228
Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
•ранение или ожог, при котором, помимо зараженной раны, имеет ся и воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежден ный кожный покров, в органы дыхания и т. д. ;
•ранение или ожог, при котором ОВ не проникло в рану, но пора жение ОВ произошло другими путями.
Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, для КХП в случае отравления средней и тяжелой степени ха рактерно развитие феномена взаимного отягощения, поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом на блюдается более тяжелое клиническое течение, в несколько раз увели чивается риск развития осложнений, летального исхода.
9.2.1.Диагностика, особенности клиники
ипринципы хирургического лечения комбинированных
химических поражений
Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько ми нут не определяются в ране, оказывая выраженное обшерезорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на при знаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одног участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на при сутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может при влечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и не большой раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается свое образный отек и некроз тканей.
Для правильного оказания медицинской помощи пораженным, име ет большое значение идентификация попавших в рану ОВ. Химическая индикация позволяет выявить ОВ кожно-нарывного действия. Материал из раны следует брать до применения дегазирующих средств. Неболь шими марлевыми салфетками или шариками, зажатыми в пинцете, об тирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны забира ют инородные тела, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный материал помещают в колбу или пробирку, добавляют чис тый спирт, слегка взбалтывают 2—3 минуты и передают специалистам химической службы. Результат химической индикации является поло жительным в течение 2 суток после попадания в рану иприта или люи зита.
Напротив, этот метод практически неприменим для обнаружения в ране ОВ нервно-паралитического действия, поскольку они в течение не скольких минут полностью резорбируются из раны. В этих случаях глав-
229
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных признаках возбуждения парасимпатической нервной системы.
О характере попавшего в рану ОВ можно сделать вывод при микро скопическом исследовании иссеченных в ходе хирургической обработ ки раны тканей. Для раннего обнаружения поражений ипритом приго ден способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах. Обработка микропрепарата сернистой медью позволяет выявить при сутствие фосфора в мышечной ткани.
Практическое значение имеет рентгенография областей тела, где располагаются раны, подозрительные на заражение кожно-нарывными ОВ. Наиболее рентгенконтрастным является люизит, место скопления которого в тканях может быть принято за металлическое инородное тело. Иприт обладает меньшими рентгенконтрастными свойствами. Способ рентгенологического исследования зараженных ран пригоден не только для диагностики наличия ОВ в ране, но и для контроля пол ноценности хирургической обработки раны.
Особенности клинического течения КХП при поражении различными боевыми ОВ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ (ОВ нервно-паралитического действия) основан на инактивации холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происхо дит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинергических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ:
—миоз, боль в глазах, ослабление зрения;
—ринорея, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов;
—чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;
—брадикардия, гипотония;
—тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а не редко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;
—повышенная потливость, саливация, слезотечение;
—миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.
Заражение ран ФОВ не вызывает изменений тканей, но сопровождает
ся быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. В связи с этим описываемые в литературе признаки заражения ран ФОВ, полу ченные в ходе экспериментальных исследований (фибриллярные сокра щения мышц в ране, обильное потоотделение на зараженном участке кожи), не имеют практического значения.
В отличие от ФОВ и других ядов общего действия (удушающих, об щеядовитых и др.), кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса.
Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями:
—глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны
иокружающих тканях;
—высокая частота развития раневой инфекции, в т. ч. анаэробной;
—вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.
230
Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточи вость тканей. Сам иприт может проявляться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3—4 часа после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Во круг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит) (рис. 9.1, см. вклейку). Со 2—3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризу ется воздействием на ЦНС — первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38—39° С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развива ются судороги, коматозное состояние.
Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недол говременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани, отмечает ся ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угро жающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые об разуют пузырный валик. Через 4—6 часов после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пе пельно-серый цвет, который в дальнейшем меняется на желтовато-бурый (рис. 9.2, см. вклейку). Клинические признаки общерезорбтивного действия люизита — быстрое появление и прогрессирование тошноты, слюнотечения, беспокойства; одышка, уменьшение артериального дав ления, снижение температуры тела; в тяжелых случаях развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких.
Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, проте кает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте оста ются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.
Лечение ран, зараженных ОВ, имеет ряд особенностей. В отличие от хирургической обработки обычной огнестрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработка раны, зараженной ОВ, преследует цель удаления из нее яда и предупреждения его проникновения в кровеносное рус ло. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях под лежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хи рургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей.
Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке; по возможности — с удалением осколков (на которых могут быть следы ОВ).
Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, 2 стерильных халата, 2 пары хирургических перчаток.
Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного дей ствия, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхно сти вокруг раны (при поражении ипритом — 5-10% спиртовым раство ром хлорамина, при поражении люизитом — 5% раствором йода; допу-
231
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
скается использование дегазирующей жидкости из индивидуальных противохимических пакетов). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15—20 мин должны обмывать ся дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной бензином, затем кипятят в течение 20—30 мин в 2% растворе бикарбо ната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный ма териал в ходе операции сбрасываются в бак с дегазирующим раство ром, а затем уничтожаются.
При выполнении первичной хирургической обработки ран у поражен ных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и ра дикальность иссечения размозженных, некротизированных и подверг шихся токсическому воздействию ОВ тканей. Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается под кожная жировая клетчатка, которая долго удерживает ОВ. Мышцы ис секаются в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что сократив шиеся участки мышц могут втянуть ОВ в глубину раны. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хоро шо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Кон цы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и воз никновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воз действию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, об работать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлора мина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. Осуществляется перевязка сосудов на протяжении — вне зара женной раны.
Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, уда лением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дре нажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.
Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами (ФОБ) и
другими ОВ (преимущественно общего действия) практически не оказы вает влияния на их репарацию, хирургическое лечение должно проводи ться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран.
В случаях поступления таких раненых с КХП на этапы медицинской эвакуации, их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические
232
Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.
9.2.2. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации
Оказание помощи пораженным с КХП включает в себя все меропри ятия, необходимые при поражении соответствующим ОВ, а также при имеющемся ранении, травме, ожоге. При поражении ОВ кожно-резорб- тивного действия ведущим мероприятием является механическое удале ние яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ, общеядовиты ми ОВ и другими ядами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии, мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.
Первая и доврачебная помощь. Кроме мероприятий, проводимых по поводу конкретного ранения, травмы или ожога, дополнительно выполняются:
—надевание противогаза;
—введение антидота ФОВ из индивидуальной аптечки;
—первичная дегазация содержимым индивидуального противохи мического пакета;
—вынос из очага поражения.
На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не пред ставляющих опасности для окружающих. Всех пораженных первой груп пы направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно-жидких ОВ, по павших на открытые участки тела и обмундирование). Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку.
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи при КХП включают:
—повторное введение антидотов ФОВ (атропин, дипироксим, изонитрозин);
—оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких с помощью маски;
—в тяжелых случаях — введение аналептиков и вазопрессоров.
В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП меди цинским персоналом, работающим в средствах защиты от ОВ, прово дится смена повязок, а также химическая обработка (дегазация) раны:
—при поражении ФОВ — обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны — 5% раствором двууглекислой соды;
—при поражении ипритом — обработка кожных покровов вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны — 5—10% раствором перекиси водорода;
—при поражении люизитом — обработка окружности раны 5% спир товым раствором йода или раствором Люголя, самой раны — 5% раство ром перекиси водорода.
233
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказывается квалифицированная или специализированная медицинская помощь, первоначально на СП также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасности для окружающих.
Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется раздевание, обмывание тела водой с мы лом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирова ния (полная санитарная обработка). Вторая группа пораженных сразу поступает в сортировочную палатку.
При массовом поступлении пораженных из очага применения хими ческого оружия на этап оказания квалифицированной медицинской по мощи изменяется структура развертывания и содержание работы функ циональных подразделений. Основной массе поступающих будет ока зываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значите льная часть пораженных ОВ потребует проведения интенсивной тера пии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелора неных дополнительно развертывают палаты интенсивной терапии. Хи рургические вмешательства у пораженных с КХП производятся в отдельно развернутой дополнительной операционной медицинским персоналом, работающим в средствах защиты от ОВ.
Хирургические операции при КХП проводятся по жизненным и срочным показаниям. Основная особенность квалифицированной хирургической помощи при КХП — необходимость выполнения хирургической обра ботки ран, зараженных кожно-нарывными ОВ (после выполнения неот ложных хирургических мероприятий).
Наилучшие результаты по удалению ОВ из ран достигаются при про ведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки.
Если тяжелое общее состояние (асфиксия, отек легких, судороги, снижение АД ниже 80 мм рт. ст., тахикардия выше 120 ударов в минуту) не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации состояния и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию.
Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП ока зывается в зависимости от характера и степени выраженности компо нентов поражения. Она осуществляется в ВПМГ, где может быть раз вернуто специальное отделение для лечения КХП (вместо ожогового) при возникновении очага химического поражения. В определении ле чебной тактики принимают участие необходимые специалисты — хи рурги, травматолог, комбустиологи, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммуно логического статуса, профилактику инфекционных осложнений, стиму ляцию репаративных процессов.
Учитывая длительность лечения и неперспективность для возвраще ния в строй, целесообразно тяжелопораженных с КХП сразу после ста билизации состояния переводить в тыловые госпитали МЗ РФ.
234