Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
Рис. 14.4. Тампонирование раны печени прядью большого сальника
пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или со судистым зажимом. Поверхностные разрывы печени ушиваются П-об- разными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке (рис. 14.4). При глу боких повреждениях органа выполняется атипичная резекция. В этом случае обязательно дренирование желчных путей (холецистостомия). Размозжение доли, а также множественные разрывы обеих долей требу ют резекции печени или лобэктомии. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия — подшива ние печени к диафрагме (если источником кровотечения являются мно жественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).
При небольшом повреждения желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холе цистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.
Повреждение селезенки, как правило, является показанием к удале нию органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения.
Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной же лезы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется
343
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки).
При более значительных повреждениях железы или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тампонада раны и марсупиализация — подшивание желудочно-ободоч- ной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполня ется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, не избежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.
При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется ре зекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем та кой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является про шивание кровоточащих сосудов, при возможности — дистального и про ксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки и марсупиализаиией. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатиче ских свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клет чатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.
Поверхностные раны почки, непроникающие в лоханочную систе му, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более глу боких ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении со судов почки — показана нефрэктомия. Перед ее проведением необхо димо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильного состояния раненого и при достаточном опыте хирурга возможно вы полнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клино видной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией.
В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления цело стности мочеточника выполняется либо выведение центрального кон ца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиелоили пиелостомия, либо производится нефрэктомия.
Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки ушивать в поперечном направлении. Операция завершается обязательным дрени рованием желудка зондом с целью декомпрессии в течение 3-5 суток.
344
Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
Рис. 14.5. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки:
—начальный отдел кишки прошит аппаратным швом; 2 — накладывается серо-серозный шов; 3 — ушитая рана двенадцатиперстной кишки
Рис. 14.6. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки:
1 — сформирован гастроэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну — 2
В редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.
Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дренируются труб ками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 14.5, 14.6).
345
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 14.7. Ушивание раны тонкой |
Рис. 14.8. Ушивание раны |
|
кишки |
после ее иссечения |
тонкой кишки |
(наложение |
серозно-мышечного шва) |
(наложение серо-серозного шва) |
В случае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или ре зекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или несколь ких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направле нии двухрядным швом (рис. 14.7, 14.8). Резекция тонкой кишки показа на при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и раз рыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение анастомоза по сле резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни ране ного от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Способ восстановления проходи мости (анастомоз конец в конец или бок в бок) определяется по выбо ру хирурга. Тем не менее для хирургов, не имеющих большого практи ческого опыта, предпочтительнее анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого пери тонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладыва ется, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.
Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются:
—множественный характер ранения кишки,
—обширное повреждение брыжейки,
—выраженные явления перитонита.
Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при
ееневозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому.
Ушивание раны ободочной кишки допустимо только при небольших
ееразмерах (до трети окружности кишки), отсутствии массивной кро-
346
Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
Рис. 14.9. Наложение одноствольного противоестественного заднего прохода (а); отводящий конец кишки (б) заглушен и оставлен в брюшной полости
вопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного уча стка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование из приводящего конца кишки одноство льного противоестественного заднего прохода (рис. 14.9). В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману, либо выво дится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.
При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или бо льшом размере раневого дефекта — до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в раз рез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевы ми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8—10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную по лость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.
При обширных ранениях правой половины ободочной кишки вы полняется правосторонняя гемиколэктомия: наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в ток сической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике; в дру гих ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.
Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помо щью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ране-
347
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
нии левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.
Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушива ются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный про тивоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение при водящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одно ствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестествен ный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Ране вое отверстие в стенке кишки ушивается, сфинктер восстанавливается, а параректальное пространство дренируется.
Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной по лости достаточным количеством растворов (не менее 6—8 л).
Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости жесткими полихлорвиниловыми трубками диаметром 10—12 мм через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений. Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:
—неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада),
—неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).
В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капил лярное кровотечение), или когда оперативное вмешательство осущест влялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антифер ментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4—6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000—1200 мл).
Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в усло виях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также, если пред полагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюши-
348
Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
ны и апоневроза не производится, накладываются только швы на кожу.
При крайне тяжелом или терминальном состоянии раненого после остановки внутрибрюшинного кровотечения дальнейшие хирургиче ские мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная те рапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня систоличе ского АД не менее 90—100 мм рт. ст.). Если достичь этого не удается, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной лапа ротомии с программируемой релапаротомией («damage control»). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации поврежденных полых органов для предупреждения дальнейшего просачивания их со держимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отде ление интенсивной терапии, где осуществляется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатических нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 суток. После коррекции основных показателей гомеостаза выпол няется повторное оперативное вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения поврежде ний (3-й этап). В военно-полевых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, а 3-й этап — после эва куации раненых в специализированные госпитали.
Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникновения являются недиагностированные повреждения полых органов, несосто ятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрель ных ранениях живота с повреждением полых органов происходит мас сивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это по ложение определяет особенности перитонита при огнестрельных ране ниях живота (И. А. Ефименко).
Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечни ка, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеопе рационного осложнения является видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. При проведении интенсивной терапии перитонита осуществляется полный комплекс детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование
349
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
грудного протока). В ряде случаев после релапаротомии появляется не обходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным со держимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы, которые снимаются при повторных санационных релапаротомиях.
Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникаю щая, как правило, на 3—5-е сутки. Клиническая картина непроходимо сти характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тош нотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются ультразвуко вое исследование и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная тера пия: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше — эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позво ночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и ин токсикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устра няется препятствие, вызвавшее затруднение пассажа кишечного содер жимого, выполняется назогастроинтестинальная интубация.
Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 суток после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развити ем эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся опе рационную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перито нит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый нуждается в срочном оператив ном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, вокруг живота наклады вается широкая защитная повязка из полотенца или простыни.
Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным кон цом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибра ционный массаж.
14.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболиваюшего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируют-
350
Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
ся повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.
Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает установку инфузионного контейнера, внут ривенное введение плазмозамещаюших растворов, которое продолжа ется при дальнейшей транспортировке.
Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ра нения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым оказы вается тут же в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задержи вая эвакуации). Раненым вводят антибиотики, анальгетики, столбняч ный анатоксин; исправляют сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи — опорожняют мочевой пузырь. При эвентра ции — выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ват- но-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть — обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.
Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола — запрещено.
Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) при сор тировке среди раненных в живот выделяются следующие группы:
• с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения — не медленно направляются в операционную для выполнения неот ложной операции;
•с клинически выраженными симптомами перитонита — направля ются в палату интенсивной терапии для раненых, для подготовки к срочной операции;
•с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения — направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям);
•раненые с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота — направляются в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инстру ментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез). В за висимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется первичная хирургическая обработка раны брюшной стенки;
•с непроникающими ранениями живота — направляются в перевя зочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обра ботки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых;
•агонирующие — направляются в госпитальное отделение для про ведения симптоматической терапии.
351
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8—10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспор том. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2—3 суток.
Специализированная медицинская помощь раненым с проникающи ми ранениями и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненые с непро никающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в военные по левые госпитали для легкораненых (ВПГЛР).
Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной по мощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описан ным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.
Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимо сти, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.
Завершение лечения раненных в живот, которым требуется закры тие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляется в тыловых госпи талях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).
Контрольные вопросы
1.Перечислите абсолютные и относительные признаки проникаю щего характера ранения живота.
2.Назовите инструментальные методы диагностики проникающего характера ранения живота.
3.В чем отличие ложноположительных и ложноотрицательных резу льтатов лапароцентеза?
4.Какой дополнительный метод диагностики повреждений внутрен них органов живота используется при отсутствии положительных резу льтатов лапароцентеза?
5.Какие показатели лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закрытых и открытых повреждени ях живота?
6.Какие синдромы характеризуют повреждения внутренних органов при закрытой травме живота? Признаком повреждения какого органа при закрытой травме живота является гематурия?
7.Почему запрещено вправление выпавших внутренних органов жи вота при оказании медицинской помощи таким раненым? Обоснуйте ответ.
8.Каким группам раненных в живот выполняют операции в неот ложном и срочном порядке на этапе оказания квалифицированной ме дицинской помощи?
352