6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

УДК 616 О28

О28 Общая анестезиология / под ред. А.В. Щеголева. — СПб.: ИнформМед, 2018. — Т. 1: 320 с., ил.

ISBN 978-5-904 192-69-3

Авторы:

А.А. Андреенко, Б.Н. Богомолов, А.Н. Грицай, Е.П. Макаренко, Р.Е. Лахин, А.В. Суховецкий, Е.Ю. Струков, А.В. Щеголев.

Рецензенты:

профессор Ю.С. Александрович; Заслуженный врач РФ, профессор В.А. Волчков.

Информация, предоставленная редактором, авторами и издателями монографии о дозировках и способах использования лекарственных средств требует уточнения согласно действующим инструкциям. Пациенты не могут использовать информацию для диагностики и самолечения.

ISBN 978-5-904192-69-3

УДК 616

© Коллектив авторов, 2018 © ООО «ИнформМед», 2018

3

ССС— сердечно-сосудистая система

Глава 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ

Целью предоперационного обследования пациентов является оценка их состояния, анализ выраженности существующих и выявление ранее неизвестных сопутствующих заболеваний, определение степени их возможного влияния на течение периоперационного периода, оценка риска развития осложнений при проведении операции и анестезии, их профилактика, оптимизация предоперационного состояния пациента, формулирование плана ведения пациента в периоперационном периоде. Итоговой целью предоперационного обследования пациентов является снижение риска развития осложнений во время анестезии и послеоперационном периоде. Обследование и подготовка пациента по возможности не должны задерживать оперативное вмешательство, увеличивать длительность и стоимость пребывания пациента в стационаре.

Во время оперативного вмешательства пациент подвергается риску, который имеет три составляющих — непосредственно хирургическое вмешательство, собственно анестезия и состояние здоровья пациента. Показания к хирургическому лечению и его риск определяет хирург. Хирургическая операция представляет собой управляемую травму, которая определяется объемом оперативного вмешательства, его продолжительностью и сопряженной с операцией степенью кровопотери. Анестезия и выход из нее представляют собой стресс для всех функциональных систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной, и, в ряде случаев, приводят к декомпенсации их функций, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Поэтому определение риска анестезии, выбор метода анестезии и оценка возможности ее проведения является прямой задачей анестезиолога.

В предоперационном периоде важны ответы на следующие вопросы:

•Насколько оптимальным для операции является состояние здоровья пациента?

•Следует ли до операции улучшить состояние пациента (физическое или психическое)?

•Есть ли какие-либо особенности в состоянии пациента, которые могут неожиданным образом повлиять на течение периоперационного периода и развитие осложнений?

8Общая анестезиология

Успех хирургического вмешательства складывается из коллегиального взаимодействия хирурга и анестезиолога, консультантов, а также преемственности их работы в предоперационном обследовании и подготовке больного.

Анестезиолог несет ответственность за оценку состояния пациента, разработку плана анестезии и ознакомление с ним пациента или ответственных за него лиц. Перед визитом к пациенту анестезиолог выясняет у оперирующего хирурга, какое именно вмешательство планируется, инструктирован ли уже пациент хирургом и согласен ли он на проведение операции. Следует узнать у хирурга об особенностях предстоящей операции и пациента с хирургической точки зрения. Предоперационный осмотр проводят уже после беседы лечащего хирурга с пациентом.

Сроки визита анестезиолога к больному зависят от степени срочности оперативного вмешательства и тяжести состояния больного. При плановых операциях у больных без тяжелых нарушений, связанных с основной или сопутствующей патологией, допустимы осмотр и назначение премедикации накануне операции. При наличии у больного выраженных патологических изменений, выявленных при предоперационном обследовании, необходима заблаговременная консультация анестезиолога, а при необходимости и других специалистов для назначения соответствующей предоперационной подготовки и определения оптимального срока выполнения оперативного вмешательства. В случае острых хирургических заболеваний и травм пациенты в обязательном порядке осматриваются анестезиологом сразу после принятия лечащим врачом решения о срочной операции. При необходимости дополнительного обследования пациента и его подготовки к анестезии результаты осмотра с указанием конкретных лечебно-диагнос- тических мероприятий оформляются анестезиологом в виде соответствующего заключения, которое вносится в медицинскую документацию пациента. В условиях амбулаторной хирургии у соматически здоровых пациентов допустимо проведение осмотра утром в день операции при условии наличия у пациента результатов всего необходимого комплекса лабораторных и инструментальных исследований, показанных для данной категории вмешательств. Следует стремиться, чтобы анестезию проводил врач, осуществлявший осмотр пациента.

Анестезиолог в обязательном порядке повторно осматривает больного непосредственно перед проведением анестезии, о чем в медицинскую документацию пациента вносят соответствующую запись.

При высокой степени риска анестезии при экстренных операциях окончательное решение о дополнительных лечебно-диагностических мероприятиях или отмене операции принимает оперирующий хирург. При плановых операциях решение принимает лечащий врач (оперирующий хирург), а в спорных ситуациях — консилиум в составе начальников профильного отделения и отделения анестезиологии-реанимации или лиц их замещающих.

Основные задачи анестезиолога при проведении предоперационного осмотра пациента:

1.Оценка анамнеза, медицинской документации пациента.

2.Физикальный осмотр больного.

3.Анализ результатов обследования, выбор необходимых диагностических и лечебных мероприятий для уточнения состояния больного и его оптимизации, определение необходимости и формулирование цели консультации смежными специалистами.

4.Оценка функционального состояния пациента, риска предстоящей анестезии и операции.

5.Выбор метода анестезии, варианта венозного доступа и объема мониторинга.

6.Беседа с пациентом, получение его информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение операции.

7.Назначение премедикации.

8.Оформление предоперационного заключения анестезиолога в истории болезни.

При оценке анамнеза, медицинской документации изучают симптомы (синдромы) и диагноз основного заболевания, его динамику, результаты уже выполненных лечебно-диагностических мероприятий, эффективность проводимого лечения. Если операцию по поводу данного заболевания выполняют повторно, следует предусмотреть вероятность ее большей длительности. Также по возможности знакомятся с медицинской документацией предшествующей госпитализации, включая карту и протокол анестезии.

Анализ сопутствующей патологии является важным аспектом, поскольку ее выраженность может оказывать значимое влияние на течение периоперационного периода, а в ряде случаев стать причиной отмены планового оперативного вмешательства.

Выявляют и оценивают характер течения следующих заболеваний.

•Переносимая или недавно перенесенная респираторная инфекция — пациентов без лихорадки с симптомами неосложненной инфекции в виде ринита, кашля со слизистой мокротой оперируют в плановом порядке; при наличии фебрильной лихорадки, кашля с мокротой, диспноэ — откладывают плановую операцию на 4 недели.

•Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма — имеет место повышенная опасность развития бронхоспазма, бронхообструкции вязкой мокротой после интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ); наличие активного инфекционного процесса у пациентов с ХОБЛ требует отсрочки операции и проведения антибактериальной терапии.

•Обструктивное сонное апноэ — указывает на наличие перемежающейся обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) и должно нацеливать

10 Общая анестезиология

на возможные трудности с обеспечением их проходимости уже на этапе введения в анестезию и проведения вентиляции через лицевую маску.

•Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — на фоне стрессорного воздействия агрессивных факторов операции и анестезии (боль, тахикардия, колебания артериального давления (АД), анемия и т. п.) сопряжена с повышенным риском развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ); акцент делают на выявлении признаков нестабильной стенокардии (учащение приступов, снижение порога физической нагрузки, снижение эффективности от приема нитропрепаратов).

•Перенесенные ранее чрескожные коронарные вмешательства — вследствие все более широкого распространения интервенционных процедур на коронарных артериях актуальным становится вопрос о периоперационном ведении больных, в недавнем прошлом перенесших данные операции.

Втечение первого года после стентирования около 5% пациентов подвергаются различным оперативным вмешательствам. Большинство хирургических вмешательств повышают риск тромбоза стента, развития нефатального ИМ и смерти, особенно в ранний период после его имплантации. Известно, что преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии является одной из самых важных предпосылок тромбоза независимо от типа использованного стента (покрытый лекарственным веществом или металлический). В свою очередь, в 30–40% случаев причиной досрочного прекращения терапии являются именно различные хирургические вмешательства.

Тактика ведения пациентов с имплантированными коронарными стентами или после коронарной ангиопластики (табл. 1.1) зависит от времени, прошедшего с момента вмешательства, срочности операции, а также необходимости прекращения или проведения антитромбоцитарной терапии.

Таблица 1.1. Алгоритм ведения пациентов после коронарной реваскуляризации