6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev
.pdf
Поддается лечению. Про- |
Нет эффекта. Требу- |
ЧСС ≤ 70 уд/мин |
ЧСС ≥ 80 уд/мин |
||
Фенилэфрин 100–200 мкг |
|||||
должить болюсы по мере |
ются частые болюсы |
Эфедрин 10–20 мг в/в. |
|||
в/в. Если нет ответа, |
|||||
необходимости, пока |
вазопрессоров, ухуд- |
Если нет ответа, двой- |
|||
двойную дозу через |
|||||
артериальное давление |
шается клиническая |
ную дозу через 2–3 мин. |
|||
2-3 мин. Рассмотреть |
|||||
нормализуется |
симптоматика |
Рассмотреть адреналин |
|||
инфузию эпинефрина |
|||||
|
|
|
8–16 мкг в/в. Рассмо- |
||
|
|
|
0,15–0,75 мкг/кг/мин |
||
|
|
|
треть инфузию эпинеф- |
||
|
|
|
(титруют по уровню АД). |
||
|
|
|
|||
|
|
|
рина 0,15–0,3 мкг/кг/ |
||
Снижение АД ≥ 50% или ЧСС ≤ 50 уд/мин у любых |
Рассмотреть инфузию |
||||
мин (титруют по уровню |
|||||
пациентов. Нет быстрого ответа на терапию. Эпинеф- |
норадреналина 0,01– |
||||
АД) |
|||||
рин 8–16 мкг в/в. Увеличение дозы эпинефрина в/в по |
0,1 мкг/кг/мин (титруют |
||||
|
|||||
мере необходимости. Рассмотреть инфузию адреналина |
|
по уровню АД) |
|||
0,15–0,3 мкг/кг/мин (титруют по уровню АД)
Нельзя переводить пациентов в положении Тренделенбурга в течение 30 мин после введения гипербарического анестетика субарахноидально. При необходимости инфузию эпинефрина можно заменять на дофамин, введение эфедрина на адреналин с коррекцией дозировок введения. При брадикардии < 60 уд/мин можно использовать введение атропина 0,5–1,0 мг
Приложения
311
312 Общая анестезиология
Приложение 3.11
Осложнения нейроаксиальной анестезии
I. Ранние осложнения, возникающие непосредственно при проведении нейроаксиального обезболивания (по Е. М. Шифман, Г. В. Филиппович, 2006).
1.Технические проблемы во время пункции эпидурального или субарахноидального пространства (в том числе непреднамеренная пункция субарахноидального пространства эпидуральной иглой).
2.Проблемы, связанные с качеством и продолжительностью нейроаксиального блока.
3.Кожный зуд.
4.Тошнота и рвота, обусловленные гипоксией головного мозга, преобладанием активности парасимпатической системы, побочным действием адъювантов, сочетанным воздействием вышеперечисленных факторов.
5.Нарушения дыхания: высокий моторный блок и «тотальная» СА, депрессия дыхательного центра, ишемия дыхательного центра.
6.Нарушения кровообращения: брадикардия и артериальная гипотония, остановка сердца, вазовагальное синкопальное состояние, аритмии.
7.Аллергические реакции.
8.Ошибочное введение МА в субарахноидальное пространство вместо эпидурального или внутрисосудистое введение.
II. Поздние осложнения.
1.Неврологические и травматические осложнения: постпункционная головная боль, транзиторные неврологические расстройства, ишемические нарушения спинного мозга, задержка мочи, травматическое повреждение корешков спинного мозга, травматическое повреждение спинного мозга, гематомы спинномозгового канала, боль в спине, связанная с повреждением связочного аппарата.
2.Септические осложнения: спондилиты, эпидуральный абсцесс, менингит, арахноидит, активация латентной герпетической инфекции.
III. Отдаленные последствия осложнений методов нейроаксиального обезболивания: асептический арахноидит, субарахноидальные и интрамедуллярные кисты, объемные образования.
Приложения 313
Приложение 3.12
Алгоритм пломбирования эпидурального пространства аутокровью
1.Внимательно изучить медицинскую карту пациента и собрать анамнез.
2.Обеспечить надежный венозный доступ и провести инфузионную терапию теплыми растворами криталлоидов.
3.Премедикация (метоклопрамид 10 мг).
4.Медленно и осторожно повернуть больного на бок во избежание усиления головной боли, тошноты и рвоты.
5.Пункция эпидурального пространства с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
6.Идентифицировать эпидуральное пространство. При выполнении теста на «потерю сопротивления» вводить минимальное количество раствора.
7.Для введения аутокрови использовать место предыдущей пункции. Лучше использовать срединный доступ.
8.Если было несколько попыток, использовать самый нижний промежуток.
9.В стерильных условиях с соблюдением всех правил асептики из кубитальной вены набрать 20 мл крови в один шприц.
10.Ввести кровь со скоростью 1 мл в 5–10 секунд. Если возникает боль, чувство распирания в спине, бедрах, ягодицах при введении любого объема крови прекратить процедуру.
11.Повернуть на спину, положив валик под колени и поясницу (на уровне поясничного лордоза).
12.В течение 30 мин продолжать инфузионную терапию (общий объем около 1000 мл растворов кристаллоидов).
13.Через 30 мин медленно поднимите головной конец кровати.
14.Инструкции для пациента после аутопломбирования кровью:
–постельный режим в течение первых суток;
–избегать напряжения;
–не поднимать тяжести в течение 5 дней;
–информировать пациента о необходимости сразу же обратиться в отделение анестезиологии в случае возобновления головных болей.
314 Общая анестезиология
Приложение 3.13
Алгоритм действий при проведении комбинированной техники блокады нервных структур (УЗ- и нейростимуляция)
Подключить иглу к нейростимулятору (0,5 mA, 0,1 msec, 2 Гц)
Под визуальным контролем продвинуть иглу до достижения целевого нерва (сплетения)
–По данным УЗИ игла расположена правильно
–Нет двигательной стимуляции
–Ввести 1–2 мл МА, оценить появление адекватного распространения в нужной зоне (отсутствие визуального распространения — признак внутрисосудистого введения)
–Введение МА должно происходить при умеренном сопротивлении тканей (высокое сопротивление — признак интраневральной инъекции, отсутствие сопротивления — внутрисосудистого введения)
Нет чрезмерной двигательной стимуляции при сниже-
–По данным УЗИ игла расположена правильно
–Есть двигательная стимуляция
– Снижаем силу тока (мА) до 0,2 mA
– При снижении силы 
тока < 0,2 mA двигательная стимуляция должна исчезать (если двигательная стимуляция остается — это свидетельствует о прикосновении иглы к нерву или внедрении иглы в нерв
–По данным УЗИ положение иглы определить невозможно
–Неопределенная УЗИ картина
Двигательная |
Двигательной |
стимуляция от |
стимуляции от |
нейростимуля- |
нейростимуля- |
тора есть |
тора нет |
–Увеличить силу тока до 1,5 mA
–Продолжить поиск нужного нерва (сплетения), согласно конкретным рекомендациям для данного блока
Есть двигательная стимуляция при снижении силы тока <0,2 mA
нии силы тока <0,2 mA
Медленно отводим иглу на 1–2 мм с остановками для оценки снижения двигательной стимуляции
Введение всего запланированного объема
|
|
|
Приложение 3.14 |
|
|
Топическая характеристика двигательной иннервации мышц и их функции |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Сегменты спинного |
Нервы |
Мышцы |
Осуществляемые движения |
|
|
мозга |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
CI–III и ядро n. accesorii |
Nn. accessorius, cervicales |
Mm. sternocleidomastoideus, rectus |
Наклон головы вперед |
|
|
|
I–III |
capitis anterior и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CI–IV |
Nn. cervicales |
Mm. spenius capitis, rectus capitis |
Наклон головы назад |
|
|
|
|
posterior major et minor |
|
|
|
CI–III и ядро n. accesorii |
N. accessorius |
M. sternocleidomastoideus и др. |
Поворот головы в сторону |
|
|
CIV |
N. phrenicus |
Diaphragma |
Движение диафрагмы |
|
|
CIII и ядро n. accesorii |
N. accessorius |
M. trapezius |
Поднимание плеч (пожимание пле- |
|
|
|
|
|
чами) |
|
|
CIV–V |
N. suprascapularis |
Mm. teres minor, supraspinatus et |
Ротация верхней конечности в плече- |
|
|
|
|
infraspinatus |
вом суставе кнаружи |
|
|
CV–VI |
N. subscapularis |
Mm. teres major, subscapularis |
Ротация верхней конечности в плече- |
|
|
|
|
|
вом суставе кнутри |
|
|
CV |
N. axillaris |
M. deltoideus |
Поднимание верхней конечности до |
|
|
|
|
|
горизонтальной плоскости |
|
|
CV–VI |
N. musculocutaneus |
M. biceps brachii |
Сгибание верхней конечности в лок- |
|
|
|
|
|
тевом суставе |
|
|
CVI–VII |
N. radialis |
M. triceps brachii |
Разгибание верхней конечности в |
|
|
|
|
|
локтевом суставе |
|
|
CV–VI |
N. radialis |
M. supinator |
Супинация предплечья |
|
Приложения |
CVIII |
N. medianus et ul-naris |
Mm. flexor carpi radialis et ulnaris |
Сгибание в лучезапястном суставе |
|
|
CVII–VIII |
N. medianus |
Mm. pronator teres et quadratus |
Пронация предплечья |
|
|
|
|
|
|
|
|
315
|
|
|
Окончание прил. 3.14 |
|
|
|
|
|
|
Сегменты спинного |
Нервы |
Мышцы |
Осуществляемые движения |
|
мозга |
||||
|
|
|
||
CVII |
N. radialis |
Mm. extensor carpi radialis longus et |
Разгибание в лучезапястном суставе |
|
|
|
brevis, extensor carpi ulnaris |
|
|
CVIII–ThI |
N. medianus et ulnaris |
Mm. interossei palmares, flexor digito- |
Сгибание пальцев кисти в межфалан- |
|
|
|
rum profundus et superficialis |
говых суставах |
|
CVII–VIII |
N. radialis |
M. extensor digitorum |
Разгибание пальцев кисти в межфа- |
|
|
|
|
ланговых суставах |
|
CVIII |
Nn. ulnaris |
Mm. interossei dorsales et palmares |
Отведение и приведение пальцев |
|
CVIII |
N. medianus et ulnaris |
Mm. lumbricales, interossei palmares |
Сгибание основных фаланг пальцев |
|
|
|
|
кисти при разгибании средних и |
|
|
|
|
концевых фаланг |
|
LII–IV |
N. femoralis |
M. iliopsoas и др. |
Сгибание нижней конечности в тазо- |
|
|
|
|
бедренном суставе (приведение бедра |
|
|
|
|
к животу) |
|
LV–SI |
N. gluteus inferior |
Mm. gluteus maximus |
Разгибание нижней конечности в |
|
|
|
|
тазобедренном суставе |
|
LII–III |
N. obturatorius internus |
Mm. adductor longus, magnus et brevis |
Приведение нижней конечности в |
|
|
|
|
тазобедренном суставе |
|
LIV–V |
N. gluteus superior |
Mm. gluteus minimus |
Отведение нижней конечности в тазо- |
|
|
|
|
бедренном суставе |
|
LIV–V–SI |
N. gluteus inferior, ischia- |
Mm. gluteus maximus, pyriformis, ge- |
Ротация бедра кнаружи |
|
|
dicus, obturatorius internus |
mellus superior et inferior, obturatorius |
|
|
|
|
internus |
|
|
LV–SI |
N. ischiadicus |
Mm. biceps femoris, semitendinosus, |
Сгибание нижней конечности в колен- |
|
|
|
semimembranosus |
ном суставе |
анестезиология Общая 316
LIII–IV |
N. femoralis |
M. quadriceps femoris |
Разгибание нижней конечности в |
|
|
|
коленном суставе |
LIV–V |
N. peroneus pro-fundus |
M. tibialis anterior |
Разгибание нижней конечности в |
|
|
|
голеностопном суставе |
SI–II |
N. tibialis |
M. triceps surae |
Сгибание нижней конечности в голе- |
|
|
|
ностопном суставе |
LIV–V |
N. peroneus superficialis |
M. peroneus longus |
Отведение стопы |
Приложения
317
318 Общая анестезиология
Приложение 3.15
Протокол интенсивной терапии системной токсичности местными анестетиками
1. Распознавание токсической реакции
Возбуждение или внезапное угнетение сознания с развитием тонико-клонических судорог или без. Сердечно-сосудистая недостаточность. Гипотензия. Нарушения ритма сердца: тахикардия; брадикардия, вплоть до асистолии. Помните: развитие токсической реакции может быть отсрочено.
2. Неотложные мероприятия
При признаках токсичности:
•Прекратите введение местного анестетика!
•Позовите помощь.
•Обеспечивайте проходимость дыхательных путей, если необходимо, интубируйте пациента.
•Обеспечьте 100% кислород и адекватную вентиляцию легких
•Проверьте и обеспечьте внутривенный доступ.
•Устраните судорожную активность путем введения бензодиазепинов (мидазолам 0,05-0,1 мг/кг); тиопентал натрия или пропофол использовать только в случае недоступности бензодиазепинов.
3. Интенсивная терапия
При остановке кровообращения |
Нет признаков остановки крово- |
Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами. |
обращения |
Проводите терапию нарушений ритма с использованием |
Проводите стандартные мероприя- |
стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может |
тия, направленные на устранение: |
быть рефрактерной к терапии. |
гипотензии, брадикардии, тахиарит- |
ВВЕДИТЕ ВНУТРИВЕННО ЖИРОВУЮ ЭМУЛЬСИЮ по про- |
мии, судорог. |
токолу «липидного спасения». |
|
Продолжайте СЛР во время введения эмульсии. |
РАССМОТРИТЕ НЕОБХОДИМОСТЬ |
Помните: при остановке кровообращения вследствие |
ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВОЙ ЭМУЛЬСИИ |
токсичности. |
|
МА восстановление сердечной деятельности может занять |
|
более одного часа! |
|
|
|
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения. Максимальная рекомендуемая доза 20% липидной эмульсии — 10 мл/кг.
Пропофол не может заменить 20% жировую эмульсию!
Поддержку гемодинамики проводите низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5–10 мкг/кг Электроимульсную терапию проводите только при фибрилляции.
ИЗБЕГАЙТЕ использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов. Лидокаин не должен использоваться в качестве антиаритмического препарата!
Зарегистрируйте случай системной токсичности местными анестетиками на сайте www.usfar.ru
319
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Редактор
Щеголев Алексей Валерианович — д-р мед. наук, доцент, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, заслуженный врач РФ.
Авторский коллектив
Андреенко Александр Александрович – канд. мед. наук, заместитель начальника кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицин- ской академии им. С.М. Кирова.
Богомолов Борис Николаевич — д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Грицай Александр Николаевич — канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Лахин Роман Евгеньевич - д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Макаренко Евгений Петрович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Струков Егор Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Суховецкий Александр Владимирович — канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Щеголев Алексей Валерианович — д-р мед. наук, доцент, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, заслуженный врач РФ.
Алексей Валерианович Щеголев Александр Александрович Андреенко Александр Николаевич Грицай Роман Евгеньевич Лахин
Евгений Петрович Макаренко Александр Владимирович Серховецкий Егор Юрьевич Струков
ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Редактор Т. В. Руксина
Компьютерная верстка А. Ю. Барышева
Корректор Т. В. Руксина Дизайнер Н. А. Румянцева
Подписано в печать 00.00.2018. Формат 70 ×100 1/16.
Тираж 1000 экз. Заказ №
ООО «Издательство „ИнформМед“». 190005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29,
www.inform-med.ru