6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

Рис. 3.80. Анатомические ориентиры поперечного сечения на уровне лодыжек. Saph — n. saphenus; Sur — n. suralis; PPr — n. peroneus profundus; PSp — n. peroneus superficialis; Tib — n. tibialis

малоберцовый и икроножный нервы). Икроножный нерв формируется соединением терминальных чувствительных ветвей малоберцового и большеберцового нервов. Пятый нерв — подкожный нерв — является чувствительной терминальной ветвью бедренного нерва, отходящего от поясничного сплетения.

Три из пяти нервов идут в подкожной клетчатке непосредственно над фасцией голени — внутренний кожный нерв, икроножный и поверхностный малоберцовый нервы. Их анестезируют подкожной инфильтрацией. Оставшиеся два нерва — большеберцовый и глубокий малоберцовый — идут под фасцией голени до области голеностопного сустава; их анестезия выполняется посредством селективных субфасциальных инъекций.

При РА стопы, так же как и на кисти, к раствору МА адреналин не добавляют, поскольку в этой зоне имеется большое количество артерий конечного типа и часто встречаются непредсказуемые анатомические варианты отхождения артерий. Все это может привести к необратимой ишемии конечности.

Блокаду поверхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной инфильтрации тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы (рис. 3.81). Инъецируют 5–10 мл раствора МА. Блокаду можно проводить и на расстоянии 2–8 см над медиальной лодыжкой.

Для блокады глубокого малоберцового нерва используют иглу длиной 4 см. Точка пункции лежит на тыльной поверхности стопы между

Рис. 3.83. Блокада заднего большеберцового нерва

Рис. 3.82. Блокада глубокого малоберцового Рис. 3.84. Блокада икроножного нерва нерва

ляют по касательной к точке пульсации до получения парестезий или до контакта с костью (между ахилловым сухожилием и задней большеберцовой артерией) или — если артерия не пальпируется — непосредственно медиальнее ахиллова сухожилия на уровне проксимального отдела медиальной лодыжки. Необходимости добиваться появления парестезии не возникает, хотя они наблюдаются довольно часто. После достижения заднего края большеберцовой кости иглу подтягивают на 0,5–1 см и вводят 5–10 мл МА.

Икроножный нерв (рис. 3.84) блокируют между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием путем глубокой подкожной веерообразной инфильтрации 3–5 мл раствора МА.

194 Общая анестезиология

Под контролем УЗ на уровне стопы блокируют три нерва из пяти. Используют линейный датчик (8–15 МГц). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к дат-

чику. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 1–3 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика.

Для блокады глубокого малоберцового нерва датчик устанавливают на суxoжилиeм длинного разгибателя большого пальца (медиально) и сухожилием длинного разгибателя пальцев (латерально) на тыле стопы. Иглу продвигают между артерией и сухожилием длинного разгибателя пальцев под фасцию, после получения негативной аспирации вводят 3 мл МА. Затем иглу подтягивают и снова после отрицательной аспирации вводят 3 мл МА, но уже латеральнее артерии (рис. 3.85). Задний большеберцовый нерв блокируют сзади от медиальной лодыжки. Датчик устанавливают позади медиальной лодыжки. Определяют заднюю большеберцовую артерию, задний большеберцовый нерв лежит, как правило, латеральнее большеберцовых сосудов. Иглу направляют с латеральной стороны. Внимательно контролируют распространения анестетика, чтобы избежать внутрисосудистой инъекции (рис. 3.86). Икроножный нерв блокируют сзади от латеральной лодыжки. Датчик устанавливают позади латеральной лодыжки.

Рис. 3.85. УЗ-ориентиры для блокады глубокого малоберцового нерва. EHL — m. extensor hallucis longus; FDL — m. flexor digitorum longus; PPr — n. peroneus profundus; ATA — arteria tibialis anterior

Рис. 3.86. УЗ-ориентиры для блокады большеберцового нерва. MMed — malleolus medialis; ATP — a. tibialis posterior; Tib — n. tibialis

Рис. 3.87. УЗ-ориентиры для блокады икроножного нерва. MLat — malleolus lateralis; Sur — n.suralis

Икроножный нерв блокируют между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием над фасцией путем глубокой подкожной веерообразной инфильтрации 3-5 мл раствора анестетика. При ультразвуковом исследовании его визуализировать удается не всегда (рис. 3.87).

Рис. 3.89. Межреберная блокада (пояснения в тексте)

Рис. 3.92. Области сканирования при поперечном блоке живота. OEA — m. obliquus externus abdominis; OIA — m. obliquus internus abdominis; TrA — m. transversus abdominis; RecA — m. rectus abdominis; CavAbd — cavitas abdominis

же открытия пространства вводится полная доза МА. При подозрении на внутримышечное введение тест-дозы МА положение иглы корректируют. На мониторе ультразвукового аппарата введенный МА гипоэхогенен (черного цвета по сравнению с мышечным слоем). При правильном расположении кончика иглы на мониторе будет видно, как МА распространяется в поперечном пространстве между двумя слоями мышц.

Грудная паравертебральная блокада может использоваться в качестве компонента анестезии при операциях на молочной железе, легком, для купирования боли после торакальных операций или переломов ребер в виде однократной инъекции или катетерной техники. Уровень блока выбирается таким образом, чтобы достичь односторонней, подобной полосе, сегментарной блокировки на желаемом протяжении без существенных гемодинамических изменений.

Грудное паравертебральное пространство — клиновидная область, которая находится с обеих сторон позвоночного столба. Его стенки образованы сзади передней реберно-поперечной связкой, спереди париетальной плеврой, медиально телом позвонка, межпозвоночным диском и межпозвоночным