6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev
.pdf
Глава 3. Регионарная анестезия |
141 |
иглу до прекращения аспирации крови, после чего можно ввести МА, не дожидаясь парестезии. При надключичном доступе вводят 25–30 мл МА.
Два наиболее распространенных варианта надключичного доступа
к сплетению: доступ по Винни и доступ «по отвесу».
При доступе по Винни (рис. 3.24) указательным пальцем недоминирующей руки пальпируют подключичную артерию непосредственно над границей медиальной и средней трети ключицы, вкол иглы производят латерально от пальпирующего пальца на 1 см выше края ключицы, иглу направляют к стопе пациента до прокола фасциального влагалища сплетения и получения парестезии; если парестезию получить не удается, то иглу перенаправляют на 1–2 мм латерально и кзади.
Рис. 3.24. Доступ по Винни при надключичной блокаде плечевого сплетения. MSA — m. scalenus anterior; pl. br — plexus brachialis; SCM — m. sternocleidomastoideus; Cl — clavicular
Используя доступ «по отвесу» (рис. 3.25) вкол иглы производят возле латеральной границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места ее прикрепления к ключице сразу выше последней, иглу направляют строго вертикально вниз и продвигают до достижения парестезии. При отсутствии парестезии иглу перенаправляют на 20° краниальнее строго в парасагиттальной плоскости, а затем на 20° каудальнее.
При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция плечевого сплетения. Силу тока снижают до 0,2–0,4 мА. При использовании нейростимуляции добиваются мышечной стимуляции мышц плеча, предплечья, кисти. Объем вводимого
142 Общая анестезиология
Рис. 3.25. Доступ «по отвесу» при надключичной блокаде плечевого сплетения. MSA — m. scalenus anterior; pl. br — plexus brachialis; SCM — m. sternocleidomastoideus; Cl — clavicular
МА 20–40 мл, периодически выполняют аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.
Схема ориентиров УЗ-сканирования при проведении надключичной блокады плечевого сплетения представлена на рис. 3.26. Используют высокочастотный датчик 8–12 МГц. Положение пациента — на спине с повернутой головой (30–45о) в противоположную сторону. Аппарат УЗИ оптимизируют для исследования на глубине 2–5 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Рекомендовано продольное (in plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы возможно
как с латеральной, так и медиальной стороны датчика.
В первую очередь находят подключичную артерию. Одноименная вена расположена более медиально. Передняя лестничная мышца прикрепляется к первому ребру между этими сосудами. Определяются гиперэхогенное первое ребро и тень от ребра. Определяют плевру, по гиперэхогенности она сравнима с первым ребром, но движется во время дыхания и за ней определяется гипоэхогенный воздух. Плечевое сплетение визуализируется в поперечной плоскости латеральнее и краниальнее пульсации в виде гипоэхогенных круглых или овальных образований, как правило, между передней и средней лестничными мышцами (рис. 3.26). Важно отслеживать движение иглы в режиме реального времени, чтобы избежать случайной плевральной пункции.
Использование подключичной блокады плечевого сплетения позволяет обеспечить выполнение операций на нижней трети плеча, локтевом суставе, предплечье, кисти.
Для проведения блокады пациента укладывают на спину горизонтально. Рука, предназначенная для блокады, находится в расслабленном
Глава 3. Регионарная анестезия |
143 |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.26. УЗ-техника блокады плечевого сплетения надключичным доступом. MSA — m. scalenus anterior; MSM — m. scalenus medius; pl. br — plexus brachialis; SA — a. subclavia; Rib — ребро
положении, предпочтительно на животе. Место пункции определяют на середине отрезка, соединяющего вентральный эпифиз акромиона с серединой яремной вырезки. Полученная точка, проецируемая на нижний край ключицы, является местом пункции (рис. 3.271). Пункцию выполняют сразу под ключицей. Она имеет строго вертикальное направление. Глубина нахождения сплетения 2–6 см. Нужно иметь в виду, что смещение места пункции в медиальном направлении делает возможным повреждение подключичных сосудов в большом проценте случаев. Повреждение плевральной полости возможно на глубине более 6 см, так как ребро не обеспечивает надежную защиту при ошибочной медиальной пункции.
144 Общая анестезиология
Рис. 3.27. Блокада плечевого сплетения подключичным доступом. Cl — clavicular; pl. br — plexus brachialis; acr — acromion; IJMS — ncisura jugularis manubrii sterni; a.a — a. axillaris
При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8–1,0 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция плечевого сплетения. Силу тока снижают до 0,2–0,4 мА. Ответ на стимуляцию обычно начинается с латерального ствола (сокращение бицепса). Желательно получить двигательный ответ от периферических мускулов (сгибателей и разгибателей 1–3 пальцев), иннервируемых лучевым и срединным нервами. Ответ на их стимуляцию свидетельствует об относительно центральном (по отношению к сплетению) положении кончика стимулирующей иглы. При получении наибольшего ответа вводят 20–40 мл МА, периодически выполняя аспирационную пробу, для исключения внутрисосудистого введения.
Схема анатомических ориентиров УЗ-сканирования при проведении подключичной блокады плечевого сплетения представлена на рис. 3.28.
Используют высокочастотный датчик 6–10 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, рука на животе. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–6 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Допустимо как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с латеральной, краниальной или каудальной стороны от него.
Датчик устанавливают сразу медиальнее клювовидного отростка под ключицей, в парасагиттальной плоскости для получения наилучшего поперечного сечения сосудисто-нервного пучка. Идентифицируют большую и малую грудные мышцы (рис. 3.33). Перемещая датчик краниально,
Глава 3. Регионарная анестезия |
145 |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.28. УЗ-техника блокады плечевого сплетения подключичным доступом. pl. br — plexus brachialis; p. major — m. pectoralis major; p. min — m. pectoralis minor; a.a — a. axillaris; v. a — v. axillaris
определяют ключицу, латерально — клювовидный отросток. Сосуды находятся под малой грудной мышцей. Вена почти всегда каудальнее артерии. Нервы в подключичной области визуализируют в виде гиперэхогенных образований. В этом положении латеральный пучок обнаруживают краниально от подмышечной артерии (9–12 ч), задний пучок — позади артерии (6–9 ч), медиальный пучок — каудально от артерии (3–6 ч). Гиперэхогенность позади подмышечной артерии может быть связана с ультразвуковым артефактом «эхоакустичекого усиления». Изменением наклона датчика проверяют, остаются ли гиперэхогенными структуры в том же месте — если эхогенность изчезает или сильно снижается, то это не может быть нервная ткань.
146 Общая анестезиология
Применение подмышечной блокады плечевого сплетения позволяет обеспечить выполнение операций на предплечье и кисти.
Этот метод является наиболее популярным подходом к блокаде плечевого сплетения, поскольку он наиболее безопасен. Успешность выполнения такой блокады без диагностических средств — 70–80%, что связано с развитием неполного блока. Положение основных нервов плечевого сплетения непостоянно по отношению к подмышечной артерии и может существенно изменяться даже при умеренном давлении (например, при пальпации подмышечных артерий).
Для выполнения блокады больного укладывают на спину, руку отводят в плечевом суставе и сгибают в локте под углом 90° (рис. 3.29).
Рука должна находиться выше уровня тела, потому что опускание смещает плечевую кость вперед и затрудняет пальпацию пульса на плечевой артерии. Направление подмышечной артерии может быть пальпировано на внутренней поверхности ниже сухожилия бицепса. Место пункции определяют слегка над или под подмышечной артерией в наивысшей точке подмышечной области чуть ниже большой грудной мышцы, которая ограничивает подмышечную впадину с вентральной стороны. Верификацию попадания иглы в плечевое сплетение проводят по появлению парестезии. Учитывая существование перегородок внутри фасциального футляра, рекомендуют введение раствора МА в двух точках (над и под артерией). Общий объем МА 20–40 мл. Для увеличения распространения МА краниально можно осуществлять компрессию сосудисто-нервного пучка дистальнее места пункции при введении и в течение 1–2 мин после введения. Если получить парестезию не удается, то используют методику футлярной периваскулярной блокады. Для этого иглу вводят строго горизонтально в направлении над точкой пульсации до фасции. Как только игла проколет фасцию, по передаточной
Рис. 3.29. Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом. a.a — a. axillaris; M — n. medianus; U — n. ulnaris
Глава 3. Регионарная анестезия |
147 |
пульсации иглы судят о близости артерии. Медленно, перемежая введение с аспирацией, вводят 20–40 мл МА. Часто при поиске парестезии или футляра сплетения происходит попадание в подмышечную артерию. В этом случае используют чрезартериальный доступ блокады плечевого сплетения. После попадания в артерию иглу медленно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступление крови при аспирации. МА вводят, перемежая введение с аспирацией либо спереди, либо сзади от артерии, а иногда в обоих местах. Общий объем вводимого МА не более 40 мл. Недостатком подмышечного доступа является то, что МА не всегда достигает кожно-мышечного нерва, который покидает фасциальное влагалище выше и находится в толще клювовидно-плечевой мышцы.
При применении нейростимуляции аппарат изначально настраивают на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция плечевого сплетения. Силу тока снижают до 0,2–0,4 мА. Пункцию выполняют из двух точек: выше и ниже артерии. Ответ на стимуляцию получают от срединного и локтевого нервов. Объем вводимого МА 20–40 мл, периодически выполняют аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.
Рис. 3.30. УЗ-техника блокады плечевого сплетения подмышечным доступом. M — n. medianus; U — n. ulnaris; R — n. radialis; a. a — a. axillaris; v. a. — v. axillaris; v. b. — v. basilica
148 Общая анестезиология
Схема анатомических ориентиров УЗ-сканирования при проведении подмышечной блокады плечевого сплетения представлена на рис. 3.30.
Положение пациента — горизонтально на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°, либо отведена в плечевом суставе на 90°. Используют высокочастотный датчик 8–15 МГц. УЗИ-ап- парат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно
слатеральной, проксимальной или дистальной стороны.
Впоперечном сечении визуализируют срединный, локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы (рис. 3.30). Нервы в подмышечной впадине имеют смешанную эхогенность («соты меда»), округлой или овальной формы, расположенные рядом с сосудами. При выполнении УЗИ турникеты на плечо не накладывают, чтобы визуализировать сжимаемые подмышечные вены. Определяют трицепс, бицепс и клювовидно-плечевую мышцу, артерию и вены. Находят плечевую кость. Срединный, локтевой, лучевой нервы могут быть расположены вокруг подмышечной артерии или отстоять от нее. Глубина нахождения сосудисто-нервного пучка — 1–3 см. Не следует надавливать датчиком на ткани, поскольку это приводит к сдавлению вен и возможности внутрисосудистого введения. Датчик перемещают проксимально к подмышечной впадине и дистально к локтю, чтобы оценить ход каждого нерва. Лучевой нерв наиболее трудно найти. Он часто лежит более глубоко и позади артерии, направляясь в плече-мышечный канал. Внимательно оценивают появление распространения МА в футляре плечевого сплетения. Отсутствие визуального распространения МА чаще всего свидетельствует о внутрисосудистом введении!
Существуют две методики блокады мышечно-кожного нерва.
Первая из них заключается во введении иглы в толщу клювовидно-плече- вой мышцы через зону инфильтрации — в брюшко мышцы вводят 5–10 мл раствора МА. Альтернативная методика основана на топографо-анатомиче- ских связях между двуглавой мышцей плеча, плечевой артерией и плечевым нервом: на медиальной поверхности плеча нерв расположен сзади от артерии. Пальпируют и смещают вверх брюшко двуглавой мышцы, при этом артерия смещается, освобождая доступ к нерву (рис. 3.31). Иглу вводят до надкостницы плечевой кости, затем немного извлекают и инъецируют МА. Делают несколько инъекций по 1–2 мл до достижения общего объема 10 мл.
При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция мышечно-кожного нерва. Сила тока снижается до 0,2–0,4 мА. Ответ на стимуляцию в виде сгибания в локтевом суставе, сгибания кисти. Вводят 5–10 мл МА, периодически выполняя аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.
Глава 3. Регионарная анестезия |
149 |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.31. Блокада мышечно-кожного нерва. a. a — a. axillaris; biceps — m. biceps brachii; cor. br — m. coracobrachialis; MSC — n. musculocutaneus
Схема анатомических ориентиров УЗ-сканирования при проведении
блокады мышечно-кожного нерва представлена на рис. 3.32.
Рис. 3.32. УЗ-техника блокады мышечно-кожного нерва. a. a — a.axillaris; biceps — m. biceps brachii; cor.br — m. coracobrachialis; MSC — n. musculocutaneus; M — n. medianus; U — n. ulnaris; R — n. radialis
150 Общая анестезиология
Используется высокочастотный датчик 8–15 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90° либо отведена в плечевом суставе на 90°. УЗИ-аппа- рат оптимизируют для исследования на глубине 2–5 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления).
Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с латеральной, проксимальной или дистальной стороны от него. Кож- но-мышечный нерв визуализируют в поперечном сечении. Он имеет смешанную эхогенность («соты меда»), округлую или овальную форму, расположен в толще клювовидно-пле- чевой мышцы (рис. 3.32). При выполнении сканирования определяют трицепс, бицепс и клювовидно-пле- чевую мышцу, артерию и вены. Находят плечевую кость. Нерв располагается латеральнее и кзади от артерии.
Рис. 3.33. Анатомия лучевого нерва. R — n. radialis; r. sp — n. radialis, ramus superficialis; r. pr — n. radialis, ramus profundus
Показанием к дистальной (из-
бирательной) блокаде лучевого нерва
чаще всего служит неполная блокада плечевого сплетения, когда в зоне иннервации лучевого нерва сохраняется чувствительность, либо потребность в избирательной блокаде при операциях на кисти и запястье. Уровень блокады зависит от места хирургического вмешательства.
Лучевой нерв — это терминальная ветвь заднего пучка плечевого сплетения (рис. 3.33). Из подмышечной области он проходит по задней поверхности плечевой кости в так называемом плече-мышечном канале, спирально огибает плечевую кость