6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

•Стресс-Эхо-КГ — проводят для выявления зон гипокинезии (риск ишемии) во время катехоламиновой стимуляции, вызванной физической нагрузкой, фармакологическими препаратами (добутамин). Данное обследование обобщает информацию о функции левого желудочка в состоянии покоя, патологии сердечных клапанов, а также о наличии и степени возникающей стресс-индуцированной ишемии. Метод показан при наличии у пациента 2–3 клинических факторов риска перед выполнением операций высокого риска.

•Сцинтиграфия с таллием — позволяет получить изображение миокарда и выявить очаги ишемии до и после физической нагрузки или введения фармакологических препаратов (добутамин) при противопоказаниях к нагрузкам, а также оценить неоднородность коронарного кровообращения при введении вазодилататоров (аденозин, дипиридамол). В настоящее время это исследование не рекомендуют в качестве обязательного теста ввиду того, что получаемые данные о перераспределении кровотока не связаны с риском развития периоперационного ИМ, ишемии и других осложнений.

•Коронарография — считается «золотым» стандартом определения состояния коронарных артерий. Она дает информацию о функции желудочков, клапанов, гемодинамических индексах, однако сама по себе несет риск, поэтому выполняется по строгим показаниям. Повторная коронарография не показана пациентам, у которых были нормальные ангиограммы в течение последних 2 лет при отсутствии клинического ухудшения.

Показания к выполнению коронарографии — высокий риск (по данным неинвазивных тестов); стенокардия III–IV функционального класса, резистентная к терапии; нестабильная и постинфарктная стенокардия; операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; резко положительный результат нагрузочной пробы или невозможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС.

•Электрофизиологическое исследование сердца — показано в следующих ситуациях: перенесенный ИМ с симптоматикой желудочковых аритмий (сердцебиение, пресинкопе, синкопе); пациенты с ИБС перед абляцией и для оценки ее эффективности; больные ИБС для обследования при тахикардии с широкими комплексами QRS неясного генеза; синкопальные состояния неясной этиологии при дисфункции левого желудочка или структурной кардиальной патологии; пациенты с синкопальными состояниями и наличием симптома «тахи-бради» при неубедительных данных неинвазивных тестов; пациенты, перенесшие ИМ, с желудочковыми тахикардиями и фракцией выброса <40%.

•Рентгенография грудной клетки — может дать дополнительную информацию в следующих случаях: возраст старше 60 лет; наличие анамнестических данных или симптомов острых легочных заболеваний;

32 Общая анестезиология

изменение тяжести хронического легочного заболевания в течение последних 6 мес; при подозрении на легочные метастазы; при наличии симптомов дыхательных расстройств у взрослых любого возраста; у пациентов с выраженной кардиальной и дыхательной патологией (ASA 3); у лиц, прибывших из регионов, эндемичных по туберкулезу (если контроль на проводился менее чем за год); у всех пациентов перед большими сосудистыми и торакальными операциями.

•Спирометрия — показана для оценки эффективности бронходилататоров у пациентов с бронхообструкцией; определения операбельности пациента при предстоящей пульмонэктомии; у пациентов с патологией легких перед абдоминальными и торакальными оперативными вмешательствами; у больных с диспноэ в покое, с морбидным ожирением. Получаемые при спирометрии данные позволяют контролировать в динамике легочную функцию, однако, их прогностическая ценность остается неясной.

•Пульсоксиметрия — простой неинвазивный метод, позволяющий уже при осмотре оценить газообмен и получить информацию об исходной степени его нарушения.

•Оценка газового состава крови — показана при наличии анамнестических данных или клинических признаков заболеваний легких, при большом объеме предстоящей операции, высокой вероятности необходимости проведения продленной ИВЛ в послеоперационном пе-

риоде. РаО2 ниже 70% от возрастной нормы в сочетании с одышкой может указывать на необходимость проведения респираторной под-

держки после операций на верхнем этаже брюшной полости.

Консультации смежными специалистами необходимы в случае, когда для установления или уточнения диагноза сопутствующих заболеваний у пациента требуется больший объем знаний и уровень компетенции, а полученные данные могут повлиять на тактику анестезиолога; диагноз установлен, но требуется дальнейшее обследование для уточнения и оптимизации состояния пациента.

Консультанты не обладают полномочиями высказывать суждение о возможности или невозможности выполнения операции и должны отвечать на конкретные вопросы, касающиеся интерпретации специфических лабораторных исследований, незнакомых препаратов и лечебных методик, оценивать отклонения от основных показателей состояния пациента, корректировать терапию сопутствующих соматических заболеваний.

Возможная роль специалистов-консультантов в предоперационной подготовке пациентов

Оценку функционального состояния пациента, прежде всего, производят для определения риска предстоящей анестезии и операции. Риск обусловлен множеством факторов: физическим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства (степень травматичности, обширности и длительности), опытом и квалификацией хирурга и анестезиолога, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии. Целью оценки риска является определение тактики анестезиолога в зависимости от состояния пациента для повышения его безопасности во время операции и анестезии. Оценка риска анестезии представляет собой формализованный врачебный прогноз неблагоприятного непосредственного исхода операции и анестезии у конкретного пациента. Риск анестезии оценивается по соматическому состоянию пациента, объему и характеру предстоящего оперативного вмешательства в баллах.

В клинической практике принята классификация степеней риска анестезии, основанная на оценке физического состояния больных и объема предстоящего оперативного вмешательства.

Оценка соматического состояния больного

Класс I. Пациенты в удовлетворительном состоянии, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые).

Класс II. Пациенты с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

Класс III. Пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

Класс IV. Пациенты с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

Класс V. Пациенты, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

34 Общая анестезиология

Окончание таблицы

Оценка объема и характера предстоящего оперативного вмешательства

1.Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости — удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; выскабливание эндометрия; ангиография и

эндовазальные вмешательства и т. п., другие аналогичные по сложности и объему вмешательства — 1 балл.

2.Операции средней тяжести — удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; диагностические лапароскопии и торакоскопии; лапароскопические и лапаротомические холецистэктомии, спленэктомии, ушивания язв полых органов; выведение стом толстой кишки; операции на яичниках, маточных трубах; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства — 2 балла.

3.Обширные хирургические вмешательства — радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (например, чресподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транссфеноидальное удаление аденом гипофиза и т. п. — 3 балла.

4.Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях — искусственное кровообращение, гипотермия и т. п.; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в задней черепной яме (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультанные оперативные вмешательства (голова и грудь) и т. п. — 4 балла.

Запись степени риска осуществляется в виде дроби, где в числителе римской цифрой обозначен риск по состоянию, а в знаменателе арабской цифрой риск по объему вмешательства в баллах.

При экстренных операциях символ «Э» добавляется к соответствующему классу.

Следующим шагом является оценка риска, связанного непосредственно с видом и объемом оперативного вмешательства. Выделяют группы хирургических вмешательств с низкой, средней и высокой степенью риска возникновения внезапной кардиальной смерти и ИМ в течение 30-днев- ного периода после операции.

Алгоритм оценки степени риска хирургического вмешательства

Итоговый алгоритм оценки риска и подготовки пациентов с сопутствующей кардиальной патологией к некардиохирургическим оперативным вмешательствам (приложение 1.8) включает в себя несколько последовательных шагов, в ходе которых осуществляется оценка состояния пациента, риска операции, формулируются показания к дополнительным исследованиям, и на основании их результатов определяется возможность выполнения оперативного вмешательства или формулируются показания к операциям коронарной реваскуляризации.

Шаг 1. Оценивают срочность хирургического вмешательства. В экстренных ситуациях конкретные факторы, связанные с пациентом или с самой операцией, не позволяют продолжать обследование и терапевтические мероприятия до проведения операции. В этих случаях консультант дает рекомендации по периоперационному лечению и продолжению предшествующей медикаментозной терапии сердечно-сосудистой патологии.

Шаг 2. Если состояние пациента нестабильно (см. ниже), плановое оперативное вмешательство отменяют или откладывают. Варианты лечения обсуждают на междисциплинарном консилиуме, потому что начатая терапия может влиять на анестезиологическую тактику и хирургическое лечение. В зависимости от результатов обсуждения пациентов направляют на операцию на коронарных артериях (АКШ, баллонная ангиопластика или стентирование) под прикрытием двойной антитромбоцитарной терапии (показанная хирургическая процедура может быть отложена), либо на операцию без проведения сопутствующей двойной антитромбоцитарной терапии (хирургическое вмешательство необходимо проводить по жизненным показаниям).

Состояния, требующие интенсивного лечения и переноса сроков планового оперативного вмешательства

Тяжелые поражения • Критический аортальный стеноз (средний градиент давлеклапанов сердца ния 40 мм рт. ст., площадь отверстия клапана 1,0 cм2) или

наличие симптомов, обусловленных стенозом

•Следующие клинические симптомы при митральном стенозе (прогрессирующая одышка при нагрузке, предобмороки, застойная сердечная недостаточность) или площадь отверстия митрального клапана 1,5 cм2

#Функциональный класс стенокардии Канадского общества кардиологов;

* функциональный класс одышки Американского общества кардиологов.

Шаг 3. Определяют риск хирургических процедур (см. выше). Если предполагаемый 30-дневный риск данной процедуры у пациентов со стабильным состоянием гемодинамики низкий — менее 1%, то маловероятно, что результаты обследования изменят тактику ведения, и было бы целесообразно приступить к запланированной хирургической операции. Консультант определяет факторы риска и предоставляет рекомендации по медикаментозному лечению для улучшения долгосрочных результатов. Если риск оценивается как средний или высокий — переходят к шагу 4.

Шаг 4. Изучают функциональные возможности пациента. Если пациент не имеет симптомов или его состояние стабильно, у него умеренный или хороший функциональный статус (более 4 MЕT), периоперационное ведение такого пациента вряд ли может быть изменено на основании результатов тестов независимо от планируемого хирургического вмешательства. Даже при наличии клинических факторов риска целесообразно направить пациента на операцию. У больных с ИБС или с факторами риска терапия статинами и режим титрования низких доз бета-блокатора могут быть начаты до операции.

Шаг 5. У пациентов с умеренным или низким функциональным статусом определяют риск хирургического вмешательства следующим образом. Пациентов, у которых запланировано проведение хирургического вмешательства промежуточного риска, направляют на операцию — до операции целесообразно назначение статинов и низких доз бета-блокатора. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, определяемой по снижению фракции выброса менее 40%, рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ) перед операцией. У больных с од-

ним или более клиническими факторами риска (см. ниже) предоперационная ЭКГ является обязательной для наблюдения за изменениями во время периоперационного периода.

Клинические факторы высокого риска (индекс сердечно-сосудистого риска Lee)

Фактор

1ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, терапия нитратами, зубец Q на ЭКГ)

Сердечная недостаточность (анамнез застойной НК, отек легкого в анамнезе,

2ночная одышка, влажные хрипы или ритм галопа в S3, усиленный легочный рисунок на рентгенограмме)

3

Цереброваскулярные заболевания — острое/преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

4

Нарушение функции почек (креатинин сыворотки более 170 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 60 мл/мин)

5Инсулинозависимый сахарный диабет

Шаг 6. У пациентов, у которых запланированы операции с высокой степенью риска и отмечены клинические факторы риска, поступают следующим образом. Больным с выявленными 1–2 клиническими факторами риска перед операцией рекомендуют терапию статинами и режим титрования низких доз бета-блокатора. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, при фракции выброса 40%, рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов при непереносимости ингибиторов АПФ).

Следует рассматривать возможность неинвазивного обследования методом стресс-тестов у пациентов с 3 клиническими факторами риска перед операциями высокого риска (хирургия аорты и крупных сосудов). По его результатам возможно изменение периоперационного ведения пациента в зависимости от типа операции и метода анестезии.

Шаг 7. Интерпретация результатов неинвазивного стресс-тестирования

(см. таблицу ниже) и принятие решения о дальнейшей тактике.

При отсутствии критериев высокого риска по результатам неинвазивных тестов дальнейшее обследование не требуется и пациентам назначается периоперационное лечение (назначают статины и бета-блокаторы в индивидуально подобранных дозах, а у больных со снижением фракции выброса левого желудочка ниже 40% — ингибиторы АПФ).

При выявлении критериев высокого риска вероятность развития периоперационного ИМ представляется значительной. Решение по тактике ведения таких пациентов должно приниматься индивидуально, включая оценку потенциальной пользы и риска планируемого хирургического вмешательства и рассмотрение вопроса о проведении коронарографии