6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

52 Общая анестезиология

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и предполагаемой длительностью операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют организационные и материально-технические возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или пострадавшего, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. Риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции!

Общую анестезию с сохранением спонтанного дыхания применяют при неполостных операциях (особенно на конечностях), диагностических манипуляциях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 1 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ выполняют при полостных оперативных вмешательствах, при операциях в области лицевого черепа, на шее, гортани и трахее, при операциях в положении на боку или на спине, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1 ч, если имеется суб- и декомпенсации систем дыхания и кровообращения, при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Внедрение в практику надгортанных воздуховодов (ларингеальные маски различных модификаций, ларингеальные трубки и др.) допускает проведение оперативных вмешательств в офтальмологии, оториноларингологии, пластической хирургии и др. областях продолжительностью до 2 ч с обеспечением проходимости ВДП и ИВЛ без интубации трахеи с помощью этих устройств. Это уменьшает рефлекторные реакции, обеспечивает герметичность контура, снижает потребность в миорелаксантах и позволяет избежать осложнений, связанных с ларингоскопией и интубацией трахеи.

Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована в качестве единственного метода. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее сочетают с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты.

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), в проктологии (геморроидэктомия), акушерстве (кесарево сечение) и гинекологии. Следует помнить о повышенном риске гемодинамической нестабильности

при ее использовании у больных пожилого, старческого возрастов и при гиповолемии различного генеза.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в последнее время применяется в травматологии и ортопедии при оперативных вмешательствах длительностью более 2 ч. Метод позволяет обеспечить надежную аналгезию, миорелаксацию и эффективное обезболивание при продолжительных операциях и в послеоперационном периоде.

Плексусную и проводниковую анестезию чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2–2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию более длительное время и обеспечивает эффективное обезболивание после операции.

Выбор варианта венозного доступа определяется несколькими факторами: предполагаемым объемом кровопотери и, соответственно, объемом и темпом инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), длительностью ее проведения, необходимостью контроля центрального венозного давления (ЦВД) и проведения инвазивного мониторинга гемодинамики. Показаниями для катетеризации центральных вен служат необходимость в массивной ИТТ (ожидаемая большая кровопотеря), необходимость гемотрансфузии, контроля ЦВД, вероятность или необходимость проведения кардиостимуляции, невозможность катетеризации периферических вен, выраженная гиповолемия, применение кардио- и вазоактивных препаратов, установка катетера в легочной артерии, внутривенное введение препаратов с раздражающим эффектом (гипертонические растворы и др.).

Решение об объеме мониторинга во время операции принимают с учетом состояния пациента, объема предстоящего вмешательства (см. главу 2). Расширение объема интраоперационного мониторинга может происходить по двум причинам:

–наличие необходимости дополнительного анализа состояния пациента, более точной объективизации отдельных параметров (прямое инвазивное измерение АД, сердечного выброса различными методами, динамического анализа сегмента ST, применения прекардиальной допплерографии);

–целесообразность в ряде случаев применения специфических методов мониторинга, используемых для оценки состояния центральной нервной системы (ЦНС): электрофизиологические исследования,

измерение внутричерепного давления (ВЧД) и мозгового кровотока. Перечисленные методы представляет собой специфическое дополнение, продиктованное особенностями патологии, характером, задачами опе-

ративного вмешательства и общей анестезии.

Решение о качественном и количественном объеме мониторинга принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Нельзя забывать

54 Общая анестезиология

об определенном проценте осложнений, свойственных некоторым инвазивным методам мониторинга.

Проводить беседу с пациентом, получать его информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение операции должен анестезиолог, который будет проводить анестезию. Это помогает установить доверительные взаимоотношения и позволяет у значительной части пациентов снизить уровень тревожности. Помимо этого при завершении подготовки

канестезии анестезиологу следует:

–согласовать с хирургом информацию, связанную с окончательным диагнозом, прогнозом результатов оперативного лечения и хирургической тактикой до беседы с пациентом;

–проинформировать пациента о важных моментах его поведения перед операцией, особенностях подготовки к анестезии и предполагаемых манипуляциях в операционной до начала анестезии;

–дать рекомендации по пищевому режиму перед операцией.

Допустим следующий пищевой режим пациентов перед плановыми оперативными вмешательствами: пациенты (как взрослые, так и дети) могут принимать «простые» жидкости не менее чем за 2 ч до общей или местной анестезии; пациенту не следует принимать твердую пищу за 6 ч перед анестезией; взрослые могут принять до 150 мл воды с пероральной премедикацией не менее чем за 1 ч до введения в анестезию дети — до 75 мл; использование жевательной резинки или табака в любой форме следует отменить в течение последних 2 ч перед операцией. Эти правила также применимы и для планового кесарева сечения. К «простым» жидкостям относятся неструктурные жидкости без жира, например вода, прозрачный фруктовый сок, чай или кофе. Коровье и сухое молоко относятся к твердой пище. Для пациентов с известной или предполагаемой задержкой опорожнения желудка (сахарный диабет, патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта — ЖКТ, а также беременных) необходим индивидуальный подход.

•Предоставить пациенту четкие инструкции о том, прием каких препаратов ему необходимо продолжить и в каком режиме, а какие препараты прекратить принимать накануне или в день операции.

•Напомнить пациенту о необходимости снять имеющиеся у него зубные протезы, при необходимости — контактные линзы, кольца, серьги и пирсинг, очки и часы, передав все снятое доверенному лицу; удалить губную помаду, косметику, тушь для ресниц и лак на ногтях.

•Сообщить пациенту ориентировочное время и предполагаемую длительность операции.

•Проинформировать об избранном варианте премедикации (способ назначения и время) или о том, что премедикации не будет.

•Предоставить информацию обо всех манипуляциях, которые будут проводиться в операционной до момента засыпания пациента (сосудистый доступ, подключение к системам мониторинга и т. п.).

•Сообщить пациенту предполагаемое время (через сколько часов) и место пробуждения (операционная, палата пробуждения, палата интенсивной терапии), информировать о возможных субъективных ощущениях при пробуждении и в ближайшем послеоперационном периоде,

о наличии у него катетеров, дренажей и т. п.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство закреплено в статье 20 Федерального закона от 21.11.2011 г.

№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Получение информированного согласия включает обсуждение плана

ведения анестезии, возможных альтернативных вариантов анестезии, потенциальных осложнений в терминах, понятных пациенту. Анестезиолог должен проинформировать о риске, связанном с анестезией таким образом, чтобы пациент смог принять взвешенное информированное решение.

Вобщих чертах это объяснение относится к осложнениям, которые наблюдаются с относительно большой частотой или приводят к тяжелым последствиям, а не ко всем отдаленно возможным рискам. Так, больного необходимо предупредить о возможном возникновении головных болей, местной инфекции и повреждении нервов при нейроаксиальной и регионарной анестезии; болях в горле, тошноте и рвоте после общей анестезии; лихорадке, гепатите и реакции гемолиза после переливания крови; кровопотере и пневмотораксе, связанных с постановкой катетеров в центральные вены.

Вслучаях, когда риск той или иной методики объективно не установлен, пациент также должен быть об этом информирован.

Существует ряд важных аспектов получения согласия от пациента, учет которых является обязанностью врача. Во-первых, получение такого согласия является необходимым условием медицинского вмешательства. Во-вторых, согласие должно быть предварительным, т. е. оно должно быть получено до медицинского вмешательства. В-третьих, согласие должно быть добровольным. Не допускается принуждение пациента к какому-либо виду анестезии на том лишь основании, что этот вид анестезиологического пособия традиционно используется при какой-то стандартной операции в клинике. Пациент может отказаться от предложенного вида анестезии без объяснения причин. В-четвертых, согласие пациента должно быть не простым, а информированным. Предоставляемая пациенту информация должна быть полной и всесторонней, что требует от специалиста высокого уровня профессиональной подготовки. В-пятых, получение информированного

56 Общая анестезиология

добровольного согласия необходимо для выполнения любого медицинского вмешательства. Согласие пациента должно быть получено не вообще на все обследование и лечение, а на каждую процедуру (инъекция, анестезия, оперативное вмешательство и т. д.). Несоблюдение медработником хотя бы одной из этих составляющих дает основания считать, что это право пациента нарушено и пациент поставлен в условия нарушения ряда его основополагающих прав (право на неприкосновенность личности, право на жизнь

издоровье), а значит, создаются предпосылки для судебной защиты прав пациента.

Несовершеннолетние, больные наркоманией в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него, в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Всоответствии со ст. 20 информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю; если отсутствуют законные представители

ив отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на ме-

дицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Информированное добровольное согласие должно отражать показания и противопоказания к выполнению вмешательства или манипуляции; альтернативные способы диагностики или лечения и основания, по которым пациенту рекомендуется именно применяемая в отношении него медицинская процедура; содержать описание процедуры воздействия на организм пациента; рекомендации по поведению самого пациента до, в процессе или после выполнения вмешательства; содержать подробное изложение возможных осложнений, не являющихся дефектами оказания медицинской помощи, а также состояний после вмешательства, при которых пациент должен немедленно обратиться за врачебной помощью.

Больной вправе высказать, а анестезиолог по возможности выполнить пожелания о методе проведения анестезии. Ни при каких обстоятельствах анестезиолог не вправе нарушить запрет больного на проведение тех или иных мероприятий.

Члены религиозной секты «Свидетели Иеговы» в силу религиозных убеждений отказываются от переливания крови и ее компонентов. Врач не вправе сделать это, но вправе отказаться проводить анестезию в подобных условиях. Решение данного вопроса не предусмотрено юридически и остается на совести медицинского персонала. Отказ больного от проведения тех или иных лечебных мероприятий с указанием возможных последствий данного решения должен быть надлежащим образом зафиксирован в истории болезни.

Анестезиолог должен документировать в истории болезни все случаи, когда пациент не следовал его предписаниям или отказался от предложенного ему анестезиологического пособия. В таком случае анестезиолог должен объяснить пациенту, одному из родителей или иному законному представителю пациента возможные последствия и опасности отказа, записать в истории болезни причину, по которой пациент отказался от анестезиологического пособия, опасности для пациента в случае отказа, альтернативный план лечения, если он допустим. Далее следует дать пациенту подписать форму отказа от медицинского вмешательства. Если с точки зрения закона пациент не может подписать отказ, это должен сделать законный опекун или другое ответственное лицо. Если пациент отказывается подписать, анестезиолог должен в этой же форме записать об отказе пациента подписаться. Это должно быть засвидетельствовано одним, а лучше двумя сотрудниками лечебного учреждения.

При отказе одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего лица, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская орга-

58 Общая анестезиология

низация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) — заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Премедикация в плановой анестезиологии подразумевает введение препаратов на ночь, утром и при необходимости за 30–60 минут перед операцией. Чаще всего применяют внутримышечный или пероральный путь ведения препаратов.

При назначении премедикации преследуют следующие цели:

–устранение страха и волнения, обеспечение амнезии, седация, усиление гипнотического эффекта общих анестетиков;

–профилактика аллергических реакций;

–снижение секреции, уменьшение объема и снижение кислотности желудочного содержимого, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты;

–профилактика вагусных рефлексов, уменьшение симпатомиметических ответов на ларингоскопию;

–обезболивание, упреждающая аналгезия;

–профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

Устранение страха и тревоги перед оперативным вмешательством является важным компонентом премедикации, поскольку известно, что значительная часть хирургических пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией. Известно наличие обратной связи между выраженностью чувства страха и течением вводной анестезии (уровень АД, потребность в индукционных дозах препаратов). Снижение тревожности нефармакологическими методами (предоперационный визит к больному, установление взаимопонимания, объяснение явлений, возникающих в периоперационный период и успокоение больного) не позволяет у значительной части пациентов полностью устранить тревогу и у них требуется применение лекарственных препаратов.

Бензодиазепины (флуразепам, лоразепам, триазолам, темазепам, диазепам, мидазолам) — оказывают седативное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнестическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депримирующих веществ, повышают устойчивость

к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения. Широкий спектр эффектов транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосредуется через специфические рецепторы, а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе снижения болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов.

Диазепам оказывает минимальное влияние на кровообращение и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхание. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей.

Абсорбция диазепама при внутримышечном введении относительно плохая, в ЖКТ — более надежная. Ввиду этого пероральный путь введения диазепама более популярен. Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6–8 ч после приема их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь. Наряду с длительным периодом биотрансформации (период полураспада диазепама 21–37 ч, его метаболитов — 3–4 сут) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенцированием с бензодиазепинами.

Стандартные препараты диазепама не следует вводить внутривенно ввиду высокой частоты тромбофлебитов. При внутривенном и внутримышечном введении средняя разовая доза для премедикации у взрослых составляет 5–10 мг.

Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10–15 мг в сутки, нозепам — 15–20 мг в сутки, феназепам — 1,5–2 мг в сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром сразу после пробуждения (в 6–7 ч) и за 40 мин до начала общей анестезии.

Лоразепам вызывает более глубокую амнезию, чем диазепам, поэтому его применение в амбулаторной хирургии и при коротких процедурах нерационально. Следует заметить, что лоразепам и диазепам могут обеспечивать анксиолизис в дозах, не вызывающих чрезмерной седации. Считают, что эти препараты повышают рецепторную чувствительность мозга к гам- ма-аминомасляной кислоте. Лоразепам одинаково хорошо абсорбируется при внутримышечном и пероральном введении.

60Общая анестезиология

Всоставе премедикации применяют по 1–2 мг внутрь за 30 мин до сна.

Упожилых и ослабленных пациентов доза не должна превышать 2 мг/сут (в разделенных дозах).

Мидазолам представляет собой препарат с коротким временем полувыведения — Т1/2 (2–4 ч) и примерно в два раза сильнее диазепама по силе действия. Как седативный препарат, он примерно в 3–5 раз мощнее остальных. В виде инъекционного раствора хорошо всасывается из ЖКТ при приеме внутрь, интраназальном и ректальном введении (имеет значение в детской практике). Пик плазменной концентрации мидазолама после интраназального введения наступает через 10 мин, после ректального и орального — около 15 и 50 мин соответственно.

Мидазолам, помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию у детей (от 6 мес до 15 лет). В связи с быстрым развитием седативного и анксиолитического эффекта мидазолам представляется оптимальным препаратом для премедикации как при пероральном, так и при внутримышечном и ректальном введении у больных в педиатрической практике. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5–0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20–30 минуте. К тому же, краткое время его полувыведения снижает риск накопления препарата при его множественном применении. Мидазолам быстро метаболизируется в печени до неактивных метаболитов. Поэтому при пероральном применении применение препарата несколько ограничено его высоким метаболизмом в печени. Метаболиты мидазолама не обладают активностью.

Доза для премедикации у взрослых составляет 7,5–15 мг, вводят внутримышечно 0,07–0,1 мг/кг за 20–30 мин перед началом анестезии или внутривенно 2,5–5 мг за 5–10 мин до начала операции, пожилым пациентам назначают половину обычной дозы. Детям применяют внутрь инъекционный раствор с подсластителем (сиропом) в дозе 0,5–0,75 мг/кг за 30 мин до операции.

У пожилых людей дозы бензодиазепинов при проведении премедикации следует снижать, поскольку даже относительно небольшое превышение дозы может вызвать у них депрессию ЦНС. В качестве альтернативы данным широко используемым препаратам может применяться как триазолам (0,125–0,5 мг перорально) так и темазепам (15–30 мг перорально). Эти бензодиазепины быстро адсорбируются при пероральном введении и быстро метаболизируются до неактивных метаболитов. При передозировке бензодиазепинами применяется специфический антагонист (флумазенил).

Обеспечение амнезии на события периоперационного периода целесообразно в некоторых ситуациях (особенно у детей), когда в случае повтор-