6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

и операциях на внутренней части бедра. Изолированную блокаду запирательного нерва выполняют при артропатиях тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.

Для проведения блокады больного укладывают на спину. После инфильтрационной анестезии кожи на 2 см ниже и латеральнее лобкового бугорка (рис. 3.58), иглу длиной 9–10 см проводят в дорсолатеральном направлении до контакта с нижней ветвью лобковой кости (2–5 см), предпосылая небольшое количество МА. Затем ее несколько подтягивают и далее медленно продвигают в более латерально-каудальном направлении (больше латерально, чем каудально), как бы соскальзывая с кости в запирательное отверстие (рис. 3.58). Последующее продвижение иглы на 2–4 см вглубь иногда сопровождается возникновением парестезии, достижение которой не является обязательным. После обязательной аспирационной пробы вводят раствор МА в объеме 10–15 мл.

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция запирательного нерва. Это обычно происходит на глубине 4–6 см. Силу тока снижают до 0,2–0,4 мА. При использовании нейростимуляции добиваются мышечной стимуляции мышц приводящей группы. Объем вводимого МА 10–15 мл, периодически выполняют аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.

Для УЗ-блокады запирательного нерва анатомические ориентиры представлены на рис. 3.59. Положение пациента — на спине, нога слегка отведена в сторону и ротирована кнаружи. Целесообразно использовать линейный высокочастотный датчик (8–15 МГц). Датчик устанавливают ниже и параллельно паховой складки, на медиальной половине. Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 4–8 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика. Две ветви запирательного нерва, как правило, лежат между фасциальными футлярами приводящих мышц (рис. 3.59). Вначале определяют бедренную вену ниже паховой складки, а затем перемещают линейный датчик медиально. Визуализируются расположенные медиальнее вены гребенчатая мышца и приводящие мышцы. Передняя ветвь запирательного нерва (обычно гиперэхогенная структура) может быть найдена между длинной приводящей мышцей (он располагается более поверхностно) и короткой приводящей мышцей. Задняя ветвь (гиперэхогенная) находится между короткой приводящей (более поверхностно) и гребенчатой мышцами. В область каждой ветви вводится 5–10 мл МА. Важно отследить движение иглы в режиме реального времени и в ходе вве-

дения МА, чтобы избежать попадания в сосуды.

172 Общая анестезиология

Рис. 3.59. УЗ-ориентиры для блокады запирательного нерва. RIObt — n. obturatorius, ramus anterior; RPObt — n.obturatorius, ramus posterior; ABr — m. adductor brevis; ALo — m. adductor longus; AMa — m. adductor magnus; Pect — m.pectineus; Sar — m. sartorius

Как правило, блокаду внутреннего подкожного нерва проводят при несостоявшейся анестезии на более высоком уровне. Кроме этого, блокада внутреннего подкожного нерва показана в сочетании с блокадой седалищного нерва, для получения полной анестезии голени и стопы и для возможности применения пневматической манжеты ниже колена. В качестве изолированной блокады практически не используется (нерв чувствительный).

Транс-портняжную блокаду внутреннего подкожного нерва выполняют в положении на спине. Портняжная мышца лучше определяется при поднятии ноги на 5 см от горизонтальной плоскости. Перпендикулярная линия проводится до внутренней поверхности бедра на один поперечный палец выше верхнего полюса надколенника (рис. 3.60). Затем игла проводится через тело портняжной мышцы до потери резистентности (подпортняжная подкожная клетчатка). Глубина составляет 1,5–3 см в зависимости от особенностей пациента. После аспирации вводится раствора МА в объеме 5–10 мл.

Блокада внутреннего подкожного нерва на уровне бугристости большеберцовой кости. На этом уровне ниже колена нерв становится подкожным. Пациент укладывают в положении на спине. Определяют переднюю бугристость большеберцовой кости, отмечают медиальный край икроножной мышцы и проводят подкожное введение МА (по «кольцу») от бугристости большеберцовой кости до внутреннего края большеберцовой кости, объем МА 10–15 мл (рис. 3.62).

178 Общая анестезиология

УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 6–12 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика.

Вначале выполняется УЗИ области от проксимальных отделов к дистальным и от боковых к медиальным. Определяют бедренную кость по гиперэхогенной округлой линии с тенью от кости. Перемещая датчик проксимально и дистально, визуализируют малый вертел, который проявляется как широкий сегмент бедренной кости. Идентифицируют мышцы перед седалищным нервом: квадратную мышцу бедра латеральнее и длинную приводящую мышцу бедра медиальнее (рис. 3.66).

Определяют задний слой в виде большой ягодичной мышцы. При перемещении проксимально толщина ягодичной мышцы уменьшается. Седалищный нерв визуализируется как гиперэхогенное, как правило, эллиптическое образование между приводящей и ягодичной мышцами. Идентификация седалищного нерва в поперечном сечении может быть затруднена, если нерв широкий, плоский и сдавлен между приводящей и ягодичной мышцами. Если малый вертел затрудняет визуализацию седалищного нерва, то датчик перемещают далее медиальнее и ориентируют его в несколько переднезаднем направлении. Такая ориентация позволит улучшить визуализацию поперечного сечения седалищного нерва позади малого вертела. Вводят 15– 20 мл МА. Важно отслеживать движение иглы в режиме реального времени и ход введения МА, поскольку может возникнуть одностороннее подведение МА к нерву. В этом случае требуется позиционирование иглы для обеспечения равномерного подведения МА к седалищному нерву со всех сторон.

Для чрезъягодичной блокады седалищного нерва по Лабату пациента укладывают в боковое положение с вышерасположенной блокируемой конечностью. Нижерасположенная конечность выпрямлена. Блокируемая конечность согнута под углом 30–40° в тазобедренном и в 90° в коленном суставе, колено и стопа должны находиться на столе. Мышцы бедра и голени расслаблены (боковая позиция по Симсу) (рис. 3.67). Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из середины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4–5 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. Для проверки можно соединить линией большой вертел с точкой крестцового отверстия (рис. 3.68).

Как правило, перпендикуляр пересечется с этой линией в зоне сделанной отметки. Применяют иглу длиной 9–12 см. После инфильтрации кожи иглу вводят перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 5–12 см — в зависимости от массы больного — определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20–40 мл раствора МА. Жгучая боль