2.3. Скрининг

Ранняя диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии.

Скрининг (англ. Screening – просеивание) рассматривается как массовое обследование населения с целью выявления лиц с наличием определенного заболевания при отсутствии клинических симптомов.

Успешные массовые обследования населения с целью выявления ранних форм онкологических заболеваний (скрининг) направлены на снижение заболеваемости и смертности от них. Любой предлагаемый скрининг, направленный на выявление злокачественной опухоли, должен отвечать определенным требованиям, предложенным экспертами ВОЗ:

1) должен существовать надежный скрининг‑тест, регистрирующий предклиническую фазу заболевания,

2) развитие заболевания до клинической фазы должно быть достаточно долгим,

3) должны существовать возможности для морфологической верификации заболевания,

4) методы обследования должны быть приемлемы для населения (доступны, чувствительны и специфичны, не должны давать осложнений),

5) необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных,

6) лечение выявленного заболевания должно быть эффективным,

7) затраты на скрининг больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национального здравоохранения.

К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для выявления рака яичников не отвечают большинству требований, сформулированных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии. Во‑первых, до настоящего времени не разрешены вопросы патогенеза заболевания, а именно остается неясным вопрос прогрессии доброкачественной кисты яичника в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному. Во‑вторых, предлагаемые диагностические тесты не являются строго специфичными для выявления рака яичника, особенно на ранних стадиях, т. к. дают высокий процент ложноположительных результатов. В‑третьих, окончательно не определена лечебная тактика при различной степени распространения опухолевого процесса, а результаты лечения рака яичников остаются неудовлетворительными.

Главной из трех перечисленных причин, по которым ни один вариант скрининга не может быть рекомендован для диагностики рака яичников, остается недостаточная чувствительность и специфичность трех основных диагностических методов: пальпации, влагалищного ультразвукового исследования малого таза и определения концентрации СА 125 в крови. Скрининг с использованием этих методов не позволяет поставить окончательный диагноз, однако помогает выявить пациенток с потенциально высоким риском в отношении рака яичников. Если при скрининге возникает подозрение, то для постановки окончательного диагноза необходима хирургическая процедура, а именно лапароскопия или лапаротомия.

Хотя пальпация (ректо‑вагинальная) остается рутинной процедурой в диагностике рака яичника, она не может быть признана эффективной в современных скрининговых программах с целью выявления доклинических стадий заболевания. Основной акцент в предлагаемых скринингах делается на определение опухолевого маркера и трансвлагалищное ультразвуковое исследование. В то же время, помимо случая с раком яичников, подъем уровня СА125, как уже отмечалось, может быть связан с циррозом, панкреатитом, эндо‑метриозом, миомой матки, доброкачественными кистами яичников. В популяционном исследовании в Швеции (1992) при ежегодном обследовании 5550 женщин старше 40 лет у 175 были зафиксированы подъемы СА125 выше 35 Е/мл, что потребовало в последующем динамического определения СА125 один раз в 3 мес. и трансабдоминального ультразвукового исследования один раз в 6 мес. У шести женщин был выявлен рак яичников, а также у 3 женщин был выявлен рак яичника с нормальным уровнем СА125. Трансвлагалищное исследование является более специфичным в скрининге рака яичников, что подтверждается данными обследования 5000 женщин постменопаузального возраста в США (1989). Для уменьшения числа ложноположительных результатов продолжается изучение возможностей одновременной цветной допплерометрии, позволяющей оценить состояние кровотока яичников, но ценность этого метода в крупномасштабных скринингах еще остается неясной. В популяционное исследование в Англии (2009) было включено 101 279 женщин в постменопаузе, которые были разделены на 2 скрининговые группы, проходившие ежегодное обследование: в первой определялся уровень СА125, в случае повышения которого выше 30 Е/мл проводилось трансвагинальное ультразвуковое обследование; во второй – только трансвагинальное УЗИ. Женщины, у которых при этих методах скрининга в динамике наблюдения эхографически выявлялись изменения в яичниках, подвергались хирургии: 97 (0,2 %) в первой группе и 845 (1,8 %) во второй. У 42 в первой группе и 45 во второй группе был выявлен рак яичника или фаллопиевой трубы, включая 8 и 20 пограничных опухолей соответственно Из 58 больных инвазивный рак I/II стадии был у 8 (48,3 %), а у остальных – местно‑распространенный рак. Через год после окончания скрининга было выявлено 13 случаев рака яичника (5 и 8 соответственно в двух группах). Исследование показало, что скрининговое обследование, включающее определение СА125 с последующим трансвагинальным УЗИ (мультимодальный скрининг) более специфичный метод, чем выполнение только УЗИ.

Однако в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью имеющихся методов в диагностике рака яичников в настоящее время эксперты ВОЗ до завершения проспективных рандомизированных исследований не рекомендуют проводить скрининг всего населения из‑за низкой эффективности. Решение принято на основании того, что часто наблюдаемые ложноположительные результаты ведут к ненужному дорогостоящему обследованию и лапаротомиям, которые могут стать причиной осложнений даже с летальным исходом. Незначительное число выявляемых больных с заболеванием на ранних стадиях не может перевесить возможного риска осложнений и стоимости данных скринингов. Исключение могут составить пациентки с наследственным семейным синдромом. В настоящее время в Великобритании проводятся исследования по оптимальной скрининговой стратегии при наследственном раке яичника. В исследование продолжительностью 5 лет планируется включить 3000 женщин в возрасте 25–64 года с умеренным риском возникновения рака яичников (см. табл. 1), которым рекомендуется ежегодное обследование с выполнением трансвлагалищного ультразвукового исследования и определением СА125. Помимо предлагаемой скрининговой программы для женщин с наследственной предрасположенностью к возникновению рака яичника, в США этим пациенткам рекомендуется профилактическая овариэктомия после деторождения или после 35‑летнего возраста. Роль овариэктомии у женщин с высоким риском развития наследственного рака яичника в профилактике заболевания остается дискутабельной, т. к. у этих женщин и после овариэктомии риск развития перитонеальной карциномы экстрагонадного происхождения остается высоким.