2. Диагностика

2.1. Морфологическая и клиническая картина

2.1.1. Морфологическая классификация

Морфологическая классификация опухолей яичников, разработанная ВОЗ и Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO), представлена в таблице 2. Все опухоли яичников могут быть разделены на эпителиальные (80–90 %) и неэпителиальные. В свою очередь, неэпителиальные опухоли включают в себя стромальноклеточные, липидноклеточные, герминогенные опухоли и гонадобластомы.

Таблица 2

Морфологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 2003)

Кроме того, яичники нередко являются местом локализации метастазов рака желудочно‑кишечного тракта, молочной железы, матки (вторичные или метастатические опухоли). Отдельную группу составляют опухолевидные образования яичников, такие как функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые), воспалительные процессы.

2.1.2. Эпителиальные опухоли

В номенклатуре эпителиальных опухолей, помимо указания гистотипа (серозная, муцинозная, эндометриоидная, мезонефроидная, опухоль Бреннера, смешанная), определен вид опухоли (доброкачественная, пограничная – низкой степени злокачественности – и злокачественная).

Источником почти всех эпителиальных опухолей яичников считаются кисты включения (инклюзионные), возникающие в результате отшнурования инвагинированного покровного мезотелия.

При доброкачественной опухоли происходит разрастание эпителия без признаков атипии и разрушения базальной мембраны. Доброкачественные эпителиальные опухоли имеют вид кистозных гладкостенных образований (цистаденомы), содержимое которых определяется гистотипом. Размеры кист, особенно муцинозных, достигают иногда больших размеров, более 20–30 см. Возраст пациенток может быть различный, но преимущественно около 40 лет. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют редкую опухоль Бреннера фиброэпителиального строения.

При пограничной опухоли (низкой степени злокачественности) отмечается эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных структур, наличием клеточной и ядерной атипии с высокой митотической активностью, но инвазия в строму при этом отсутствует.

Доля пограничных опухолей среди злокачественных новообразований яичников колеблется от 5 % до 15 %. Средний возраст женщин с пограничными опухолями составляет 40 лет, что на 20 лет моложе больных карциномами яичников. Опухоли с низкой степенью злокачественности, впервые описанные Taylor в 1929 году, протекают относительно благоприятно, ограничиваясь поражением только яичника. Однако необходимо помнить, что в 10 % возможны находки перитонеальных имплантатов. Большинство пограничных опухолей имеют серозный или муцинозный гистотип. Серозные пограничные опухоли довольно часто поражают оба яичника, по различным данным от 38 до 75 %. Муцинозные пограничные опухоли могут достигать значительных размеров и ассоциироваться с псевдомиксомой брюшины. Пограничные опухоли Бреннера и эндометриоидные встречаются крайне редко.

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарциномы) характеризуются гистотипом и степенью клеточной дифференцировки.

Наиболее часто встречающимся гистотипом рака яичника является серозная аденокарцинома, на втором месте – эндометриоидная аденокарцинома. К редким гистипам относят светлоклеточную карциному (мезонефроидный рак), муцинозную карциному и злокачественный вариант опухоли Бреннера, которые в отличие от первых двух гистотипов менее чувствительны к химиотерапии. Гистологический тип карцином яичника имеет не столь значимое прогностическое значение по сравнению со степенью клеточной дифференцировки опухоли, что особенно важно для ранних стадий заболевания. Broders в 1976 г. предложил оценивать степень дифференцировки опухоли по доле содержания низкодифференцированных клеток. К высокой степени дифференцировки (G1) отнесены опухоли с содержанием низкодифференцированных элементов не более 25 %, к средней степени (G2) – от 26 до 50 %, к низкой степени (G3) – от 51 до 75 %, к недифференцированным (G4) – от 76 до 100 %. При диссеминированном раке яичников наибольшее прогностическое значение приобретает степень клинического распространения опухолевого процесса, т. е. стадия заболевания (см. раздел 1.3 и 3.2.1.1).

Симптомы рака яичника

Средний возраст больных раком яичников составляет 60 лет.

В ранней стадии заболевания доброкачественные, пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли не имеют патогномоничных симптомов. Из клинических симптомов могут наблюдаться боли внизу живота и в пояснице, диспепсические или дизурические явления. При перекручивании ножки кисты наступают острые боли. Нарушения менструального цикла относительно редки. Гормональной активностью эти опухоли не обладают. Большинство больных раком яичников (до 70 %) к моменту установления диагноза имеют уже III или IV стадии заболевания. Жалобы на общую слабость, потерю аппетита, увеличение живота за счет асцита, гидроторакс появляются при уже распространенном злокачественном процессе.