2.1.3. Неэпителиальные опухоли

СТРОМАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЕ (ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА): гранулезоклеточные, текомы, фибромы, андробластомы, гинандробластомы

Гранулезоклеточные опухоли встречаются сравнительно редко и составляют 2–5 % среди всех опухолей яичников. Наиболее вероятным источником развития этих опухолей является гранулеза примордиальных фолликулов яичника. Гранулезоподобные клетки формируют различные структуры, включая фолликулярные, трабекулярные и диффузные (саркоматоидные). В цитоплазме клеток высокое содержание липидов. Опухоли с низкой степенью злокачественности не имеют признаков инфильтративного роста и клинически протекают благоприятно. В злокачественных гранулезоклеточных опухолях большое количество полиморфных и анапластических клеток с выраженной митотической активностью, инвазивный опухолевый рост. Макроскопически гранулезоклеточные опухоли представляют собой солидные, кистозно‑солидные образования, на разрезе желтого цвета; в злокачественных можно наблюдать многочисленные очаги некрозов с геморрагическим содержимым. Гранулезоклеточные опухоли яичника относятся к гормонально активным.

R. Е. Scully в 1977 году выделил два варианта гранулезоклеточных опухолей: взрослый и ювенильный. Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа составляют 95 % и возникают у женщин в пери‑или постменопаузе, сопровождаются развитием «дисгормональных» симптомов омоложения, что обусловлено продукцией стероидных (эстрогенов, реже – прогестерона и андрогенов) и гликопротеидных (ингибина, мюллеровской ингибирующей субстанции) гормонов, что определяет яркую клиническую картину заболевания. У женщин в детородном возрасте развиваются мено– или метроррагии. Некоторые пожилые больные выглядят моложе своего возраста. Проявления гиперэстрогении выражаются в эстрогенном типе кольпоцитологической реакции, гиперплазии эндометрия и даже развитии рака эндометрия в постменопаузе. При злокачественном течении гранулезоклеточной опухоли клинические проявления гормональной активности уменьшаются в связи со снижением дифференцировки клеток. Другим частым симптомом болезни является боль и обнаружение опухолевого образования внизу живота. Быстрый рост опухоли может явиться причиной ее разрыва с развитием внутрибрюшинного кровотечения. Большинство опухолей диагностируется в I стадии. Опухолевым маркером является ингибин и антимюллеров гормон или ингибирующее вещество Мюллера (АМГ/ИВМ, AMH/MIS), определяемые в сыворотке крови, также ингибин в ткани опухоли иммуногистохимическими тестами (см. опухолевые маркеры). Рецидивы опухоли могут возникать через 5‑10 лет после удаления опухоли, преимущественно в области серозных покровов органов брюшной полости и сальнике у 20–40 % больных. Прогноз относительно благоприятный – пяти– и десятилетняя выживаемость составляет 85–70 %.

Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа развиваются у девочек и женщин в первые три десятилетия жизни (пик заболеваемости в первые 10 лет жизни) и сопровождаются клинической картиной преждевременного полового созревания, быстрым ростом опухоли с возможным ее разрывом и перекрутом. У большинства больных заболевание выявляется в I стадии. Рецидивы заболевания возникают менее чем у 10 % больных в первые 3 года после хирургического лечения. Прогноз благоприятный – пяти– и десятилетняя выживаемость составляет более 90 %.

Текома – это стромальная опухоль с большим содержанием липидов, которая состоит из клеток, напоминающих текаклетки внутренней оболочки фолликулов. Макроскопически текомы солидного строения, в капсуле. На разрезе опухоль желтовато‑оранжевого цвета, при злокачественном течении обнаруживаются многочисленные очаги некрозов и кровоизлияний. Текомы так же. как и гранулезоклеточные опухоли, относятся к группе эстрогенпродуцирующих новообразований. Однако текомы, в отличие от гранулезоклеточных опухолей, поражают преимущественно женщин пожилого возраста в период постменопаузы.

Фибромы – доброкачественные опухоли, состоящие из фибробластов с различной степенью зрелости, продуцирующих обильное количество коллагена. Макроскопически опухоль плотно‑волокнистого строения перламутрового цвета, в капсуле, возможны очаги обызвествления. Фибромы не обладают гормональной активностью, поражают преимущественно женщин пожилого возраста, у которых опухоль может сопровождаться полисерозитами (синдром Мейгса).

Андробластомы (опухоли Сертоли‑Лейдига) относятся к гормонально активным опухолям с омужествляющим (вирилизирующим) эффектом. Опухоли состоят из клеток Сертоли‑Лейдига различной степени зрелости и повторяют в несовершенной форме стадии развития тестикулярной ткани. Рекомендуется указывать степень морфологической дифференцировки. Высокодифференцированные опухоли тубулярного строения имитируют аденому эмбриональных семенных канальцев и встречаются реже других вариантов, обладая наименьшей гормональной активностью. В опухолях промежуточной (переходной) дифференцировки наряду с трубочками имеются незрелые клетки. Гормональный эффект этих опухолей может быть либо вирилизирующий, либо смешанный. В низкодифференцированных андробластомах трубочки отсутствуют, наблюдается обилие веретенообразных клеток саркоматозного строения. Синдром вирилизации наиболее отчетлив при этом варианте опухоли. Макроскопически опухоли солидного строения до 10 см в диаметре, на разрезе – серовато‑желтые или красновато‑коричневые. Опухолевые узлы обычно одиночные и односторонние, а противоположный яичник часто атрофичен. Андробластомы встречаются реже других стромальных опухолей и поражают преимущественно молодых женщин 25–30 лет и детей. Клинические проявления гормональной активности андробластом в типичных случаях складываются из дефеминизации и маскулинизации. Заболевание обычно начинается с аменореи, далее следует атрофия молочных желез, гипертрофируется клитор, отсутствует либидо. Позднее фигура теряет женские очертания, отмечается рост волос по мужскому типу. Большинство андробластом протекает доброкачественно, и после их удаления женский облик больной восстанавливается.

Гинандробластома – редкая опухоль, в которой представлены структуры андробластомы и гранулезоклеточной опухоли.

Липидноклеточные опухоли относятся к разряду казуистики. Гистогенез этих опухолей не установлен. Опухолевые клетки напоминают лютеиновые клетки и клетки коры надпочечников. Опухоли могут быть гормонально активными с вирилизирующим эффектом.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В отличие от эпителиальных опухолей, развивающихся из целомического эпителия, происхождение герминогенных опухолей предполагается из первичных герминогенных (зародышевых) клеток, которые мигрируют в гонадный бугорок к 6‑й неделе эмбриогенеза. Частота герминогенных опухолей не превышает 5 % среди злокачественных опухолей яичников. Больные с герминогенными опухолями преимущественно молодого и детского возраста. Все опухоли могут быть разделены на доброкачественные и злокачественные. В группу доброкачественных опухолей отнесены зрелые тератомы, все остальные герминогенные опухоли имеют злокачественный характер.

Тератомы. Опухоли развиваются из элементов одного или всех трех зародышевых листков (экто‑, мезо– и эндодермы). Зрелые (доброкачественные) тератомы гистологически состоят из зрелых структур тканей и органов зародыша (кожа, зубы, щитовидная железа, кишечная трубка, хрящ и др.). Зрелые тератомы подразделяются на солидные и кистозные. К кистозным зрелым тератомам относят дермоидные кисты, включающие в себя эпидермис и его придатки. Дермоидные кисты, составляющие 1/4‑1/3 всех доброкачественных опухолей яичников, чаще выявляются у молодых женщин, но могут поражать детей и пожилых женщин. Малигнизированные опухоли, развивающиеся из элементов дермоидной кисты, преимущественно представлены плоскоклеточным раком, который составляет 2–3 % среди карцином яичника, и возраст больных тот же, как при карциномах (аденокарциномах), развивающихся из покровного эпителия яичников. Струма и карциноид идентичны ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам. Незрелые (злокачественные) тератомы содержат незрелые эмбриональные структуры различной степени зрелости (G1, 2, 3).

Злокачественные герминогенные опухоли, доля которых в заболеваемости раком яичников колеблется от 2 % до 3 %, почти всегда выявляются у молодых женщин, достигая возрастного пика к 20 годам. Герминогенные опухоли не являются гормонально активными. Основной симптом заболевания – боли внизу живота, часто острые в связи с перекрутом пораженного яичника солидной опухолью, влагалищные кровотечения значительно реже. В связи с проявлением острого болевого синдрома герминогенные злокачественные опухоли в отличие от аденокарцином выявляются преимущественно в I стадии заболевания.

Герминогенные опухоли продуцируют ассоциированные с опухолью антигены, которые могут быть определены в крови. Специфическими опухолевыми маркерами злокачественных герминогенных опухолей являются алъфа‑фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин (ХГ). АФП наиболее часто повышен при опухоли желточного мешка, но может также определяться при незрелой тератоме и эмбриональном раке. ХГ часто повышен при хориокарциноме, эмбриональном раке и полиоэмбриоме. При дисгерминоме повышенный уровень ХГ могут обусловливать группы клеток сцинтиотрофобласта. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) неспецифична для герминогенных опухолей, но определение ее уровня может быть полезным при мониторинге в процессе лечения герминогенных опухолей яичников, негативных по ХГЧ и АФП, особенно в случаях дисгермином.

Клинически важным является разделение злокачественных герминогенных опухолей на дисгерминомы и недисгерминомы, которые, в свою очередь, подразделяются на опухоли желточного мешка, эмбриональную карциному, хориокарциному, тератому различной степени зрелости.

Дисгерминома составляет более половины случаев злокачественных герминогенных опухолей. Опухоль развивается из половых клеток, не подвергшихся дифференцировке. По гистологическому строению она аналогична семиноме яичка. Микроскопическое строение имеет характерную картину, напоминающую «торцовую мостовую», т. к. опухоль состоит из однообразного вида округлых светлых клеток, расположенных диффузно. Макроскопически опухоль имеет солидное строение, находится в капсуле, может достигать больших размеров, на разрезе – белого цвета. Опухоль не обладает гормональной активностью.

Дисгерминомы протекают более доброкачественно, чем другие герминогенные опухоли. Большинство пациенток с дисгерминомами имеют локализованный опухолевый процесс с поражением одного яичника, но возможно поражение обоих (до 10 %). Основной путь метастазирования дисгермином – лимфогенный, в редких случаях – гематогенный. В III стадии опухоль выявляется менее чем в 30 % случаев, во II–IV – крайне редко

Недисгерминомные опухоли яичников включают в себя опухоль желточного мешка, незрелую тератому, хорионкарциному, эмбриональный рак и полиэмбриому и смешанные герминогенные опухоли. Опухоли желточного мешка являются наиболее частым вариантом герминогенных опухолей яичника после дисгерминомы, составляя 25 % всех случаев. Они продуцируют АФП в качестве опухолевого маркера и являются очень быстрорастущими опухолями; у 70 % пациенток болезнь диагностируется в IA стадии, у 6 % – во II стадии, у 23 % – в III стадии. Примерно в 5 % случаев имеется вовлечение в опухолевый процесс контралатерального яичника.

Ранее упомянутые незрелые тератомы являются третьей наиболее частой герминогенной опухолью, в 5 % случаях вовлеченные в опухолевый процесс контралатеральные яичники содержат доброкачественную кистозную зрелую тератому.

Смешанные герминогенные опухоли составляют около 20 % всех герминогенных опухолей яичников. Дисгерминома и опухоль желточного мешка являются наиболее часто встречающейся комбинацией. Эмбриональный рак, хорионкарцинома и полиэмбриома крайне редки в чистых формах и, как правило, встречаются в качестве компонентов в смешанных герминогенных опухолях.

Альфа‑фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ) и лактатдегидрогиназа (ЛДГ) являются опухолевыми маркерами недисгермином (см. опухолевые маркеры).

Недисгерминомы являются злокачественными опухолями с неблагоприятным прогнозом, в отличие от дисгермином.

Гонадобластомы относятся к редким опухолям. Гистологически опухоль напоминает эмбриональное яичко в ранней стадии развития плода. Обычно гонадобастома сочетается с дисгерминомой. Опухоли описаны у девочек и девушек. Клинически опухоль может проявиться преждевременным половым созреванием или маскулинизацией. Гонадобластому относят к злокачественным опухолям ввиду возможного раннего метастазирования.