3.2.2. Лечение злокачественных неэпителиальных опухолей

3.2.2.1. Лечение герминогенных опухолей

Герминогенные опухоли встречаются значительно реже рака яичников, составляя 2–3 % среди злокачественных опухолей яичников, и поражают преимущественно молодых женщин и детей.

В отличие от рака яичников, у 60–70 % пациенток отмечается I стадия заболевания, у 25–30 % – III стадия, крайне редко – II и IV стадии. Метастазирование герминогенных опухолей яичников в забрюшинные узлы и гематогенным путем более характерно, чем для рака яичников. С другой стороны, в отличие от аналогичных по строению опухолей яичка у мужчин (семином), герминогенные опухоли яичников чаще диссеминируют имплантационно по брюшной полости и реже – гематогенным путем. Опухолевое поражение второго яичника встречается редко, даже при распространенном опухолевом процессе. Исключение составляют дисгерминомы, при которых двусторонний опухолевый процесс в яичниках выявляется в 10–15 %. При подозрении на злокачественный процесс у молодых женщин с пальпируемыми солидными образованиями в области яичников, помимо сонографии, показана компьютерная томография брюшной полости, рентгенография грудной клетки и определение опухолевых маркеров (альфа‑фетопротеина и хорионического гонадотропина).

Хирургическое лечение

Хирургическое стадирование является важным этапом в лечении больных герминогенными опухолями; оно проводится по тем же канонам, что и в случае рака яичников. При ревизии брюшной полости необходимо оценить состояние контрлатерального непораженного яичника. Если контрлатеральный яичник макроскопически представляется неизмененным, биопсия не производится для исключения потери части фолликулярного резерва оставленного яичника. При увеличении контралатерального яичника необходимо выполнить его биопсию или резекцию. Если при срочном гистологическом исследовании выявляется злокачественная опухоль или дисгенезия гонад, показана двусторонняя сальпинго‑овариоэктомия. При обнаружении доброкачественной кистозной зрелой тератомы (5‑10 % случаев) рекомендуется удаление только кисты яичника с максимальным сохранением нормальной ткани яичника. Также при отсутствии видимых метастазов необходимо выполнить тщательную пальпацию забрюшинных лимфатических узлов с биопсией увеличенных парааортальных узлов.

Объем операции при всех гистотипах злокачественных герминогенных опухолей (дисгерминомах и недисгерминомах) I стадии ограничивается односторонней аднексэктомией для сохранения фертильности молодым пациенткам.

При распространенном опухолевом процессе выполняются циторедуктивные операции. Герминогенные опухоли, особенно дисгерминомы, в отличие от рака яичников, значительно чувствительнее к химиотерапии. Поэтому остается дискутабельным вопрос о расширенных циторедуктивных операциях при обширном метастазировании. К примеру, системная лимфаденэктомия метастатических узлов не меняет прогноза. Даже при распространенном опухолевом процессе при отсутствии поражения контрлатерального яичника необходимо сохранить его у молодых пациенток.

Повторные хирургические вмешательства не исключаются только у некоторых больных с незрелой тератомой после субоптимальных циторедуктивных операций и последующей химиотерапии, так как оставшиеся зрелые элементы опухоли могли быть не чувствительны к проведенной химиотерапии

Химиотерапия

До 1940 года лечение злокачественных герминогенных опухолей ограничивалось только хирургическим методом, и результаты при метастатических формах были невысокими. С 1940‑х годов послеоперационная лучевая терапия позволила повысить выживаемость больных с распространенными формами дисгермином, однако это не изменило ситуации в проблеме лечения других герминогенных опухолей (недисгермином), оказавшихся радиорезистентными. Прогноз для больных с недисгерминомами не менялся до 1970‑х годов. В 1975 году Smith и Rutlidge из М. D. Anderson госпиталя в Хьюстоне штата Техас США сообщили об успешном лечении 15 из 20 больных с недисгерминомами с помощью комбинированной химиотерапии по схеме VAC (винкристин+актиномицин‑Д+циклофосфамид). В дальнейшем адъювантная полихимиотерапия по схеме VAC продолжительностью 2 года широко использовалась в лечении герминогенных опухолей яичников как при ранних стадиях, достигая 75 % длительных ремиссий, так и при распространенных опухолях с результатами в 50 %. Длительная терапия винкристином и актиномицином‑Д осложнялась периферическими нейропатиями и миелосупрессией, а лечение цикло‑фосфаном – потенциальным риском развития геморрагического цистита и стерилизации.

Эволюция в системной химиотерапии герминогенных опухолей яичников происходила параллельно с достижениями, которые были получены при лечении тестикулярных опухолей (семином) у мужчин, морфологически сходных по строению с опухолями яичников. В работах Einhorn и Donahue из Индианаполисского университета США, посвященных лечению тестикулярных опухолей, была отмечена высокая эффективность химиотерапии по схеме PVB (цисплатин+винбластин+блеомицин) несколькими короткими курсами (5 дней) с интервалами в 3 недели. Повышение эффективности лечения было связано с включением в схему препарата платины. С начала 1980‑х годов данная схема химиотерапии начинает широко использоваться в лечении герминогенных опухолей яичников. Кроме того, преимуществом схемы PVB по сравнению с VAC являлось укорочение курса лечения (до 4 мес.), но в то же время комбинация винбластина с цисплатином увеличивала число миелосупрессий и периферических нейропатий, а включение блеомицина в 2 % случаев вызывало легочный фиброз. В те же годы в лечении герминогенных опухолей был отмечен положительный эффект этопозида, который заменил в схемах полихимиотерапии винбластин (схема ВЕР), тем самым несколько уменьшив число осложнений.

В настоящее время адъювантная химиотерапия после хирургического лечения не назначается только больным с дисгерминомой и незрелой тератомой I степени (GI) IA стадии. Остальным больным с недисгерминомами I стадии и всем больным с герминогенными опухолями (дисгерминомами и недисгерминомами) IB‑IV стадий показана послеоперационная комбинированная химиотерапия по схемам ВЕР. В качестве химиотерапии 2‑й линии рекомендуются схемы VelP, VIP, TIP. Режимы химиотерапии герминогенных опухолей яичников представлены в таблице 15.

В дальнейшем при наблюдении за больными, помимо клиникоэхографического обследования каждые 3 месяца, показано определение опухолевых маркеров (см. опухолевые маркеры). С учетом того, что герминогенные опухоли яичников преимущественно выявляются у пациенток молодого и детского возраста, в таблице 16 представлены варианты лечения герминогенных опухолей яичников у девочек в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

Прогноз

Благодаря включению препаратов платины в лечение герминогенных опухолей яичников, наблюдаемая 5 – и 10‑летняя выживаемость больных достигла 93 %, что по эффективности лечения может быть сравнимо с успехами в лечении трофобластической болезни. После органосохраняющих операций и проведенной адъювантной химиотерапии у женщин сохраняется менструальная и репродуктивная функция. В ретроспективных исследованиях не отмечено увеличения числа пороков и опухолей у детей этих пациенток.

Таблица 15

Химиотерапия герминогенных опухолей яичников