3.2.1.2. Лечение рака яичников ранних стадий
Примерно у 20 % больных раком яичников диагностируют ранние стадии заболевания (IA, В, С стадии).
Стандартным объемом операции при раке яичников I стадии является экстирпация матки с двусторонним удалением придатков
и оментэктомией на уровне поперечноободочной кишки из срединного лапаротомного доступа. Тщательная ревизия брюшной полости дополняется цитологическим исследованием выпота или смывов и гистологическим изучением биоптатов с подозрительных участков брюшины. Окончательно не решен вопрос о необходимости выполнения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии.
У молодых пациенток, больных раком яичника IA стадии, только при пограничной опухоли (GB) или высокодифференцированной аденокарциноме (G1) при настойчивом желании больной сохранить фертильность возможно выполнение органосохраняющей операции в объеме односторонней аднексэктомии без экстирпации матки с обязательной биопсией другого яичника.
В настоящее время общепринято считать, что при пограничных опухолях (GB) и высокодифференцированном раке яичников (G1) IA/IB стадий адъювантного (дополнительного) лечения после выполненной операции не требуется. Хирургическое лечение, выполненное согласно современным канонам, позволяет достигнуть, как уже отмечалось, 5‑летней выживаемости более чем у 90 % больных. К сожалению, следует признать, что только незначительному числу больных выполняется необходимый объем хирургического вмешательства, главным образом в связи с невыполнением биопсии забрюшинных лимфатических узлов.
Значение адъювантной терапии после операции остальным больным раком яичников ранних стадий (с промежуточным и высоким риском рецидива, см. табл. 6) стало ясным после опубликования двух крупномасштабных рандомизированных исследований ACTION и ICON1, в которые было включено более 800 больных. В группе больных, которым назначалась адъювантная платиновая терапия продолжительность жизни была выше (р < 0,05). Хотя необходимо заметить, что в случае выполнения адекватного стадирования с включением лимфаденэктомии результаты были одинаковыми в двух группах. Но так как большинству больных раком яичника не выполняется адекватное стадирование, т. е. не удаляются тазовые и парааортальные узлы для гистологического исследования с целью уточнения степени опухолевого поражения, то становится понятной необходимость дополнительного назначения химиотерапии. По рекомендации ESMO и ESGO (Европейские общества медицинских онкологов и онкогинекологов) больные раком яичников ранних стадий с промежуточным и высоким риском рецидива (см. табл. 6) должны получать адъювантную химиотерапию с включением препаратов платины. Число курсов химиотерапии окончательно не определено и колеблется от 3 до 6. Выбор в пользу монорежима (цисплатин или карбоплатин) или комбинации препаратов платины (цисплатина или карбоплатина) с паклитакселом так же окончательно не сделан.
3.2.1.3. Лечение распространенного рака яичников (II–IV стадии)
Значение хирургического этапа в комбинированном лечении подчеркивается во всех исследованиях, посвященных проблеме распространенного рака яичников. Цель циторедуктивной операции – максимальное удаление первичной опухоли и диссеминатов в брюшной полости. Качество выполненной циторедуктивной операции во многом определяет последующий прогноз заболевания. Циторедуктивная операция может быть названа оптимальной в случае удаления всех видимых опухолевых очагов или в случае, когда размеры остаточной опухоли не превышают 1 см в диаметре. Выполнение оптимальной циторедукции увеличивает продолжительность жизни больных в два раза (с 17 месяцев после субоптимальной циторедукции до 39 мес. после оптимальной), по данным некоторых исследований. Оптимальная циторедукция нередко достигается максимальными хирургическими вмешательствами, что может быть выполнено квалифицированными хирургами‑онкогинекологами. Первичная циторедуктивная операция является стандартом при III стадии рака яичников, а также может быть выполнена при IV стадии в некоторых клинических ситуациях. У пациенток с распространенным раком яичников при невыполнимости оптимальной первичной циторедукции альтернативой может быть отсроченная операция после 3 курсов химиотерапии. Эффективность такого рода комбинации в лечении отмечена в одном из рандомизированных международных европейских исследований EORTC. Повторные операции после первичных субоптимальных циторедуктивных операций и последующих курсов химиотерапии при прогрессировании опухолевого процесса выполняются крайне редко, так как они не улучшают прогноза заболевания. Показанием к такого рода операциям может быть солитарный опухолевый узел, молодой возраст больной, продолжительность безрецидивного периода после окончания химиотерапии более 12 месяцев.
Хотя приблизительно у 50–60 % больных распространенным раком яичников можно выполнить достаточную по объему циторедуктивную операцию, только одна хирургическая процедура не может внести большой вклад в повышение выживаемости этих больных. Циторедукция опухолевых масс уменьшает симптомы заболевания, улучшает качество жизни больных и создает условия для успешной химиотерапии.
В связи с заведомо нерадикальным характером циторедуктивных операций всем больным распространенным раком яичников показана системная химиотерапия с использованием препаратов платины. Если до 1980‑х годов только 5 % больных раком яичников III–IV стадий жили более 5 лет при назначении им химиотерапии, то после внедрения препаратов производных платины это число увеличилось до 20 %.
С 1996‑х года в странах Европы и Северной Америки стандартом химиотерапии 1‑й линии после операции становится комбинация препаратов платины с паклитакселом. Рандомизированное исследование GOG111 продемонстрировало преимущество комбинации цисплатина с паклитакселом по сравнению с циклофосфамидом. В исследовании GOG114 замена цисплатина на карбоплатин не повлияла на результаты данной комбинированной химиотерапии, но снизила токсичность и дала преимущество в простоте режима введения. В исследовании SCOTROC замена паклитаксела таксаном 2‑го поколения доцетакселом в комбинированной платиновой терапии также не повлияла на результаты лечения, но частота нейротоксичности снижалась, а миелосупрессия увеличивалась.
Несмотря на эффективность комбинированной платино‑таксановой химиотерапии, 6‑летняя выживаемость больных раком яичника III и IV стадии составила только 18 %, по данным GOG111 и OVIO. Поэтому продолжаются поиски подбора адекватной химиотерапии 1‑й линии. Однако опубликованные результаты крупномасштабного международного исследования (GCIG) по добавлению третьего препарата (триплеты) не выявили преимуществ, и до сегодняшнего дня дуплет таксан и препарат платины остается стандартом химиотерапии 1‑й линии. Число курсов определено экспертами ESMO шестью (6), т. к. назначение более длительной терапии не меняло медиану выживаемости, но увеличивало токсичность.
Продолжает оставаться дискуссионным вопрос о внутрибрюшин‑ной химиотерапии. Аргументом для назначения локальной (в/бр) менее токсичной, чем системная (в/в), химиотерапии является характерная особенность рака яичника метастазировать по поверхности брюшины в пределах брюшной полости. В 2006 году Национальный раковый институт США (NCI) доложил результаты исследования GOG182, показавшие, что назначение 6 курсов внутрибрюшинной химиотерапии совместно с системной увеличивает продолжительность жизни больных после оптимальной циторедуктивной операции по сравнению только с системной химиотерапией с 49,7 мес. до 65,6 мес. Однако такого рода химиотерапию 1‑й линии смогли получить менее половины больных (42 %) из‑за высокой токсичности и плохой переносимости.
В таблице 7 представлены современные схемы химиотерапии рака яичника.
Таблица 7
Схемы химиотерапии 1‑й линии при раке яичника после циторедуктивных операций
