Изменение эндометрия и внутриматочная патология

При оценке изменений эндометрия и различной внутриматочной патологии целесообразно придерживаться критериев,

Рис. 2.18. Артериовенозная аномалия матки (стрелки): множественные анэхогенные включения в толще миометрия (А). Б - режим ЦДК.

Рис. 2.19. Артериовенозная аномалия матки (стрелки): множественные анэхогенные включения в толще миометрия (А). Б - режим ЦДК.

рекомендованных Международной группой экспертов по анализу опухолей эндометрия (International Endometrial Tumor Analysis Group) (Leone F. и соавт., 2010). Согласно их рекомендациям, оценка эндометрия и полости матки должна осуществляться пре­имущественно при трансвагинальной эхографии. До менопаузы ультразвуковое исследование предпочтительнее осуществлять в раннюю пролиферативную фазу (4-6-й день менструального цикла), а в постменопаузальном периоде при циклической гор­мональной заместительной терапии на 5-10-й день после приема последней таблетки. Для обеспечения более лучшей визуализа­ции следует стремиться к тому, чтобы угол между эндометрием и ультразвуковыми волнами находился в пределах 90°. В случаях затрудненной визуализации эндометрия следует дополнительно использовать эхогистероскопию.

Рис. 2.20. Схематическое изображение и эхограммы измерения толщины эндо­метрия при отсутствии (А) и наличии (Б) внутриматочной жидкости.

Рис. 2.21. Схематическое изображение и эхограммы трехслойного (А), гипоэхогенного (Б), гиперэхогенного (В) и изоэхогенного (Г) эндометрия.

В ходе эхографического изучения полости матки необходимо осуществлять оценку толщины эндометрия, внутриматочных об­разований и жидкости. При этом следует измерять максимальный размер М-эхо матки (включая оба слоя эндометрия) при сагит­тальном сканировании. При обнаружении внутриматочной жид­кости проводится раздельное измерение толщины эндометрия на

Рис. 2.22. Схема­тическое изобра­жение и эхограммы гомогенного эндо­метрия с регуляр­ными кистозными включениями (А), гомогенного эндо­метрия с нерегуляр­ными кистозными включениями (Б), гетерогенного эн­дометрия без ки­стозных включений (В), гетерогенного эндометрия с ре­гулярными кистоз­ными включениями (Г) и гетерогенного эндометрия с нере­гулярными кистоз­ными включениями

(Д).

Рис. 2.23. Срединная линия эндометрия: линейная (А), нелинейная (Б), волно­образная (В) и четко не идентифицируемая (Г).

передней и задней стенках матки с последующей их суммацией (рис. 2.20). В случаях, когда эндометрий утолщен асимметрично, необходимо раздельно указывать толщину его переднего и за­днего слоя. Оценка внутриматочной жидкости осуществляется на основании измерения наибольшего значения ее переднезаднего размера при сагиттальном сканировании.

Наряду с оценкой толщины эндометрия необходимо прово­дить изучение его эхогенности, формы и границы с миометрием.

Рис. 2.24. Схема­тическое изобра­жение и эхограммы «яркой» гиперэхо­генной зоны, об­разованной про­странством между внутриматочным образованием и эндометрием.

Рис. 2.25. Схематическое изображение и эхограммы границы эндометрия с миометрием: регулярная (А), нерегулярная (Б), прерванная (В), не идентифици­руемая (Г).

Эхогенность эндометрия может быть гиперэхогенной, изо- или гипоэхогенной (рис. 2.21). При этом сравнивают эхогенность эн­дометрия с эхогенностью миометрия. Обычно эндометрий имеет гомогенную структуру с одинаковой толщиной по передней и зад­ней стенкам матки. Структура трехслойного эндометрия меняется на протяжении менструального цикла, тогда как у большинства пациенток в постменопаузальном периоде эндометрий имеет монослойное строение. Изменение эндометрия чаще всего прояв­ляется гетерогенностью строения, асимметрией или кистозными включениями (рис. 2.22).

Срединная линия эндометрия в норме имеет линейное строе­ние. В зависимости от патологических изменений срединная гиперэхогенная линия может иметь нелинейное, волнообразное, прерывистое строение, а также вообще четко не дифференци­роваться (рис. 2.23). Между внутриматочным образованием и поверхностью эндометрия может регистрироваться «яркая» ги­перэхогенная зона (рис. 2.24).

Оценка границы эндометрия с миометрием должна осущест­вляться следующим образом: регулярная, нерегулярная, прерван­ная и не идентифицируемая (рис. 2.25). Синехии обычно характери­зуются наличием структур, пересекающих эндометрий (рис. 2.26).

При обнаружении внутриматочной жидкости ее оценивают как анэхогенную или с низким уровнем эхогенности, «матовое стекло» и смешанной эхогенности (рис. 2.27).

Рис. 2.26. Синехии видны в виде струк­тур, пересекающих эндометрий.

При использовании режимов цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК, ЭДК) необходимо проводить

оценку кровотока в эндометрии с окружающим его миоме­трием. При этом параметры настройки ультразвукового аппарата должны быть выбраны таким образом, чтобы обеспечить макси­мальную чувствительность оценки кровотока (частота сканирова­ния - не менее 5,0 МГц, частота повторения импульсов - 0,3-0,9 кГц, уровень фильтра - 30-50 Гц, уровень мощности должен быть уменьшен до исчезновения всех цветовых артефактов).

Рис. 2.27. Внутри- маточная жидкость: анэхогенная или с низким уровнем эхогенности (А), «матовое стекло» (Б) и смешанной эхогенности (В).

Оценка цветовых локусов в эндометрии может проводиться по аналогии с бальной шкалой, рекомендованной ранее Между­народной группой экспертов по анализу опухолей яичников (International Ovarian Tumor Analysis Group) (Timmerman D. и co- авт., 2000). Подсчет баллов представляет собой субъективную полуколичественную оценку регистрируемых цветовых локусов: 1 балл - в эндометрии не регистрируются никакие цветовые сигналы, что означает отсутствие кровотока; 2 балла - иденти­фицируются только минимальные цветовые локусы, отражающие наличие минимального кровотока; 3 балла - цветовые локусы присутствуют в умеренном количестве; 4 балла – регистрируется большое количество

Рис. 2.28. Схематическое изображение и эхограммы оценки эндометрия в режиме ЦДК и ЭДК. А - 1 балл (в эндометрии не регистрируются никакие цветовые сигна­лы, что означает отсутствие кровотока). Б - 2 балла (идентифицируются только минимальные цветовые локусы, отражающие наличие минимального кровотока). В - 3 балла (цветовые локусы присутствуют в умеренном количестве. Г - 4 балла (регистрируется большое количество цветовых локусов, что означает наличие высокой васкуляризации).

Рис. 2.29. Схематическое изображение и эхограммы сосудистых вариантов эндометрия: доминирующий одиночный сосуд без (А) и с разветвлением (Б); множественные сосуды с центральным происхождением (два или более сосуда, исходящих из одной зоны) (В) и из разных зон на уровне эндометриомиометрального соединения (Г); рассеянные сосуды (хаотично рассеянные цветовые сигналы в пределах эндометрия, но без видимого происхождения из эндометриомиометрального соединения) (Д) и циркулярный тип кровотока (Е).

цветовых локусов, что означает наличие высокой васкуляризации (рис. 2.28).

О сосудистом компоненте эндометрия судят также по наличию или отсутствию «доминирующих сосудов», которые идентифицируются

как один или несколько раздельных артериальных и/или венозных сосудов, проходящих через эндометриомиометральное соединение (рис. 2.29). Доминирующий сосуд может разветвлять­ся в пределах эндометрия системно (упорядоченно) или хаотично. Множественные доминирующие сосуды могут иметь начало на уровне эндометриомиометрального соединения или происходить из разных зон. Другими сосудистыми вариантами эндометрия, регистрируемыми в режимах ЦДК и ЭДК, являются рассеянные сосуды (хаотично рассеянные цветовые локусы в пределах эндо­метрия, но без видимого происхождения из эндометриомиомет­рального соединения) и циркулярный тип кровотока.

РАСШИРЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

Качественная оценка эндометриальной морфологии и внутри­маточных изменений возможна при использовании эхогистеро­скопии (ЭХОГС) или в случаях наличия жидкости в полости матки.

ЭХОГС - методика оценки полости матки с помощью ультра­звукового сканирования с применением внутриматочного введе­ния жидкости, являющейся эхонегативным контрастом. В качестве контрастного вещества может быть использован как физиоло­гический раствор, так и специальный гель. Оценку эндометрия и полости матки при ЭХОГС следует осуществлять, используя определенные критерии, представленные ниже.

Изображение полости матки при ЭХОГС следует считать «оптимальным» при условии, если контрастное вещество поз­воляет полностью произвести осмотр всей полости; «субоптимальным» - если полость матки расширена только частично; «неудавшимся» - если в полости матки нет изображения жидкости.

Внешнюю границу эндометрия оценивают как гладкую, если эндометриальная поверхность, обращенная в сторону полости матки, выглядит ровной, может иметь выступы (многократное утолщение, волнообразные области с регулярным профилем) или «полипоидный» контур с углублениями. Эндометрий расценивают как нерегулярный (прерывистый), если его поверхность, обра­щенная в сторону полости матки, выглядит как цветная капуста или имеет зубчатое строение (рис. 2.30).

Любое изменение, сопровождающееся выпячиванием в заполненную жидкостью полость матки, расценивается как вну­триматочное повреждение. Эти изменения должны быть дифференцированы по своему

Рис. 2.30. Схематическое изображение и эхогистерограммы внешней границы эндометрия: гладкая (А), складчатая (Б), полипоидная (В), нерегулярная (Г).

Рис. 2.31. Оценка степени вовлечен­ности эндометрия в патологический процесс при ЭХОГС: «ограниченное» - изменения затра­гивают менее 25% поверхности эндо­метрия (А); «рас­ширенное» - в пато­логический процесс вовлечено более 25% поверхности эндометрия (Б).

происхождению на эндометриальные или являющиеся результатом повреждения миометрия. О степени вовлеченности эндометрия в патологический процесс судят на основании оценки процента изменения его поверхности.

Рис. 2.32. Оценка типа «ограниченного» изменения эндометрия при ЭХОГС: от­ношение а/б<1 - «на ножке» (А); отношение а/б>1 - «сидячее» (Б), а - максималь­ный диаметр основания повреждения эндометрия; б - максимальный поперечный диаметр повреждения.

При этом повреждение определяется как «расширенное», если в патологический процесс вовлечено более 25% поверхности эндо­метрия, и «ограниченное» при изменении менее 25% поверхности эндометрия (рис. 2.31).

О типе «ограниченного» изменения эндометрия судят по ре­зультатам вычисления отношения между диаметром основания повреждения эндометрия (а) и максимальным поперечным диа­метром повреждения (б). Если это отношение <1, то изменение определяется как «на ножке», а при численных значениях отноше­ния >1 - как «сидячее» (рис. 2.32).

Эхогенность измененного эндометрия может быть однород­ной или неоднородной, последняя включает кистозные включения. Контур измененного эндометрия может быть гладким или неров­ным (например, остроконечным или в виде «цветной капусты») (рис. 2.33).

Синехии при ЭХОГС определяются в виде тонких или толстых тканевых эхоструктур, пересекающих полость матки. Обычно их эхогенность подобна эхогенности миометрия; они присоединены к обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием (рис. 2.34). При синехиях в ходе ЭХОГС полость матки часто расширяется не полностью.

Рис. 2.33. Оценка внешнего контура измененного эндо­метрия при ЭХОГС: гладкий (А), неров­ный (Б).

Рис. 2.34. Синехии при ЭХОГС: тонкие или толстые эхо­структуры, пере­секающие полость матки; эхогенность подобна эхоген­ности миометрия; присоединяются к обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

К гиперпластическим процессам эндометрия относятся доброкачественные варианты (различные виды гиперплазии и полипы), а также рак эндометрия.

Гиперплазия эндометрия может обнаруживаться как в репродуктивном, так и в постменопаузальном периодах. Харак­теризуется диффузным утолщением и нередко овоидной фор­мой М-эхо, его несоответствием фазе менструального цикла/ менопаузе. Структура эндометрия при гиперплазии может быть как гиперэхогенной, так и неоднородной с гипер-, гипо- и анэхогенными включениями (рис. 2.35). Наружные контуры М-эхо при гиперплазии обычно четкие и ровные. Для гиперплазии харак­терным является утолщение эндометрия в любую фазу цикла по сравнению с нормативными значениями, однако она может быть и при неизмененной толщине эндометрия. Численные значения индекса резистентности в сосудах эндометрия обычно находятся в пределах 0,6-0,8.

Рис. 2.35. Гиперплазия эндометрия. Толщина М-эхо матки - 31,9 мм. Трансаб­доминальное сканирование

Рис. 2.36. Полип эндометрия (стрелки) маленьких размеров. ТВ сканирование.

Рис. 2.37. Крупный полип эндометрия (стрелки). ТВ сканирование.

Полипы эндометрия могут обнаруживаться в любом возрас­те, но наиболее часто встречаются ближе к менопаузе. Мелкие полипы обычно не приводят к изменению толщины, но меняют структуру М-эхо матки (рис. 2.36). Крупные полипы эндометрия визуализируются в виде объемных образований в полости матки, обычно имеют неоднородную структуру и четкие контуры (рис. 2.37). Фиброзные полипы характеризуются однородной гипер­эхогенной структурой. При выраженной гиперплазии и больших полипах эндометрия может наблюдаться увеличение размеров матки. В этих случаях нередко дополнительно отмечается увели­чение толщины М-эхо, изменение его структуры и несоответствие фазе менструального цикла.

При дифференциальной диагностике полипов эндометрия с субмукозными миоматозными узлами наиболее информатив­ным дополнительным методом являются ЭХОГС. При ТВ ЭХОГС удается четко идентифицировать как субмукозный миоматозный узел пролабирует в полость матки и имеет четкую взаимосвязь с миометрием, в то время как при полипах в большинстве случаев определяется четкая граница между ними и стенками полости мат­ки (рис. 2.38). Кроме этого, субмукозный миоматозный узел чаще всего имеет округлую форму, а полип стремится принять форму полости матки и поэтому обычно имеет вытянутую форму. При использовании объемной эхографии с получением коронарного сечения матки также можно четко идентифицировать характер внутриматочной патологии (рис. 2.39).

Рис. 2.38. Полип эндометрия (стрелки) при ЭХОГС (А, Б).

Рис. 2.39. Полип эндометрия (стрелки). Коронарный срез, полученный при объ­емной эхографии (А, Б).

Следует помнить, что на фоне доброкачественных гиперпластических процессов могут иметься отдельные участки злокаче­ственной трансформации. Известно, что больные с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно на фоне нейро­эндокриннообменных нарушений, относятся к высокой группе риска развития рака эндометрия. Сложность распознавания злокачественных процессов эндометрия и опухолей тела матки заключается в их значительной схожести с доброкачественными гиперпластическими процессами и опухолями у женщин репро­дуктивного и постменопаузального периодов. При ультразвуковом

исследовании в случаях рака эндометрия отмечаются следующие признаки (рис. 2.40):

1) умеренное увеличение размеров матки преимущественно за счет переднезаднего размера;

6. увеличение толщины М-эхо матки, нередко значительное;

7. неоднородная или гиперэхогенная структура эндометрия, внутренние кистозные включения;

8. неровный и нечеткий контур М-эхо;

9. повышение звукопроводимости (явления акустического усиления);

10. неравномерное истончение миометрия, свидетельствую­щее об инвазии;

11. жидкость в полости матки;

12. цветовые локусы в эндометрии, соответствующие зонам гиперваскуляризации с низкорезистентными (до 0,36±0,5) и вы­сокоскоростными параметрами кровотока.

При некоторых видах рака эндометрия толщина слизистой полости матки не увеличивается, соответственно - не визуали­зируется кровоток в эндометрии. Однако рак может выдать себя заметным усилением кровотока в субэндометриальных зонах миометрия.

При обнаружении жидкости в полости матки в сочетании с несколькими из вышеперечисленных признаков на фоне кро­вянистых выделений в постменопаузе значительно возрастает вероятность карциномы эндометрия.

Эндометрий на фоне гормональной стимуляции. Гормо­нальное воздействие эстрогенов, например, при лечении остео- пороза, может приводить к утолщению и повышению эхогенности эндометрия. Эта категория пациенток относится к группе риска по возникновению гиперпластических процессов эндометрия, особенно при длительном лечении (более года). Риск уменьша­ется назначением гестагенов или комбинированных препаратов. Поэтому врач ультразвуковой диагностики при обследовании пациенток в постменопаузальном периоде должен знать приме­няемый вид гормональной заместительной терапии и характерные эхографические критерии патологии эндометрия.

Тамоксифен используется у пациенток для лечения рака молочной железы. Однако в большинстве опубликованных работ было показано, что на фоне приема тамоксифена повышается частота различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия.

Рис. 2.41. Гематометра. ТВ сканиро­вание.

Рис. 2.40. Рак эндометрия. ТВ сканиро­вание.

Эхографическая картина эндометрия на фоне приема тамоксифена достаточно вариабельна. На фоне утолщенного эндометрия отмечается как однородная его структура, так и струк­тура с множественными мелкими кистозными включениями. В не­которых случаях, когда утолщенный эндометрий был с кистозными включениями, при гистологическом исследовании обнаружены признаки его атрофии. На фоне приема тамоксифена ЦДК не явля­ется действенным методом в разграничении доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия.