Глава 2 ультразвуковая диагностика аномалий развития и заболеваний матки и эндометрия аномалии развития

При подозрении на пороки развития матки ультразвуковое исследование целесообразно проводить во вторую фазу мен­струального цикла, когда четко визуализируется М-эхо. Следует отметить, что двухмерная эхография далеко не всегда позволяет правильно идентифицировать тип аномалии внутренних половых органов. Наибольшее диагностическое значение при аномалиях матки имеет объемная эхография, которая позволяет получить коронарное сечение матки, позволяющее объективно оценить форму ее полости (Гажонова В.Е., 2005; BermejoC. и соавт., 2010).

Пороки развития женских внутренних половых органов часто сочетаются с аномалиями развития почек. Поэтому при выявлении аномалий развития внутренних половых органов следует также проводить ультразвуковое исследование почек.

Наиболее распространенной классификацией пороков жен­ских внутренних половых органов является схема, предложенная Американским обществом репродуктологов (1988). Согласно этой классификации выделяют 7 классов пороков (рис. 2.1):

Класс I. Гипоплазия/агенезия: а) влагалища; б) шейки матки; в) тела матки; г) маточных труб; д) комбинированная.

Класс II. Однорогая матка: а) с рудиментарным рогом, имею­щим полость, сообщающуюся или нет с полостью матки; б) с ру­диментарным рогов, не имеющим полости; в) без рудиментарного рога.

Класс III. Удвоение матки.

Класс IV. Двурогая матка: а) рога разделены до внутреннего зева (полная форма); б) рога не достигают внутреннего зева (ча­стичная форма).

Класс V. Внутриматочная перегородка: а) полная; б) частичная.

Класс VI. Седловидная матка.

Класс VII. Изменение формы (Т-образная) полости матки (обычно возникает при назначении матери диэтилстильбэстрола во время беременности).

Двурогая матка относится к одному из наиболее частых по­роков развития внутренних половых органов у женщин. Выделяют

Рис. 2.1. Классификация пороков женских внутренних половых органов (The American Fertility Society, 1988). Класс I. Гипо­плазия/агенезия: влагалища (а), шейки матки (б), тела матки (в), маточных труб (г), комбинированная (д). Класс I. Гипоплазия/ агенезия: а) влагалища; б) шейки матки; в) тела матки; г) маточных труб; д) комбинированная. Класс II. Однорогая матка: с рудиментарным рогом, имеющим полость, сообщающуюся (а) или нет (б) с полостью матки; с рудиментарным рогов, не имеющим полости (в); без рудиментарного рога (г). Класс III. Раздвоенная матка. Класс IV. Двурогая матка: рога разделены до внутреннего зева (а); рога не достигают внутреннего зева (б). Класс V. Внутриматочная перегородка: полная (а); частичная (б). Класс VI. Седловидная матка. Класс VII. Изменение формы (Т-образная) полости матки.

Рис. 2.2. Двурогая матка. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) доступе на уровне верхней трети тела матки.

Рис. 2.3. Двурогая матка. А - ТА поперечное сканирование на уровне верхней трети тела матки. Б - коронарный срез полости матки с использованием объемной эхографии. Стрелками указано расхождение рогов матки.

различные степени этого порока: от полного разделения двух по­ловин до почти полного их слияния. В случаях выраженного разде­ления при ультразвуковом исследовании в поперечной плоскости обнаруживаются два рядом расположенных образования одина­ковой эхогенности, каждое из которых имеет собственное М-эхо (рис. 2.2, 2.3). При относительно высоком слиянии эхографиче­ский диагноз устанавливается на основании визуализации двух М-эхо и увеличения ширины матки при поперечном сканировании. Эхографическая картина матки с рудиментарным рогом зависит от его функционального состояния. Диагноз может быть легко установлен при функционирующем добавочном роге на основании -

Рис. 2.4. Удвоение тела матки. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) до­ступе. Стрелками указаны два тела матки.

Рис. 2.5. Удвоение тела матки. А - коронарный срез с использованием объемной эхографии. Б - объемная реконструкция органов малого таза. Стрелками указаны два тела матки.

визуализации в нем М-эхо. В случаях нефункционирующего добавочного рога его могут ошибочно принимать за субсерозный миоматозный узел. Следует помнить, что если функционирующий рудиментарный рог не сообщается с полостью матки, то возникает гематометра.

При удвоении матки могут идентифицироваться либо две совершенно независимые друг от друга матки, либо они сопри­касаются в области шеек. Следует отметить, что при удвоении матки вне зависимости от его формы имеет место удвоение вла­галища. В ходе ультразвукового исследования при поперечном сканировании при этом пороке визуализируются расположенные раздельно две матки (рис. 2.4, 2.5). При последовательном ска­нировании в поперечном направлении сверху вниз удается четко

Рис. 2.6. Седловидная матка. А - поперечное сканирование на уровне верхней трети тела матки. Б - коронарный срез полости матки с использованием объемной реконструкции.

идентифицировать сначала расходящиеся тела маток, а затем сходящиеся их шейки.

Седловидная матка является самой «мягкой» формой двуро­гой матки и при продольном ультразвуковом исследовании обычно не отличается от нормальной, только дно матки имеет вогнутую форму. Поэтому при поперечном сканировании в области дна мат­ки отмечается увеличение ширины ее тела и визуализируются два М-эхо в области трубных углов. Полость матки имеет Y-образную форму, что наиболее четко идентифицируется при использовании объемной эхографии (рис. 2.6).

Ультразвуковая диагностика внутриматочных перегородок возможна в случаях визуализации двух близкорасположенных М-эхо, при этом поперечный размер матки не увеличен. Нередко в режиме цветового допплеровского картирования в перегородке может визуализироваться кровоток. Эта аномалия часто не иден­тифицируется при использовании двухмерного ультразвукового исследования, так как только объемная эхография позволяет правильно определить эту аномалию (рис. 2.7).

При ультразвуковом исследовании однорогую матку можно заподозрить в тех случаях, когда визуализируется смещенная относительно средней линии матка, а ее ширина меньше нормы. Также может отмечаться асимметрия толщины боковых стенок матки и уменьшение ширины М-эхо, вследствие чего эндометрий при поперечном сканировании имеет не удлиненно-овальную

Рис. 2.7. Коронарный срез с использованием объемной эхографии при неполной (А) и полной (Б) внутриматочной перегородке.

форму, а округлую. Дополнительными важными признаками мо­гут служить отсутствие визуализации яичника и нередко почки с одной стороны.

Аномалии развития матки нередко сопровождаются атрезией или обструкцией цервикального канала или влагалища, в этих случаях ультразвуковое исследование позволяет установить ге­матометру в случаях функционирующей матки. При эхографиче­ском исследовании перерастянутые скопившейся кровью матка и влагалище имеют вид грушевидноподобного образования, с ан- или гипоэхогенным содержимым.

При неперфорированной девственной плеве или атрезии влагалища в ходе ультразвукового исследования обнаруживается гематокольпос, размеры которого зависят от высоты облитерации влагалища и количества скопившейся крови.