Опухоли яичников

Опухоли яичников являются часто встречающейся гинеколо­гической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Поданным различных авторов, частота опухолей яичников среди других опухолей половых органов воз­растает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25%.

В отличие от более ранних, современная классификация ВОЗ не предусматривает деления опухолей яичников на добро­качественные и злокачественные. Она выделяет среди различных гистотипов опухолей доброкачественные, пограничные и злокаче­ственные варианты. Пограничный тип включает опухоли, имеющие некоторые, но не все морфологические признаки злокачествен­ности (например, отсутствует инфильтративный рост).

Основную долю опухолей яичников (примерно 70%) состав­ляют эпителиальные опухоли. Среди них доброкачественные и пограничные варианты составляют около 80%, а злокачествен­ные - примерно 20%. Они подразделяются в зависимости от вида содержимого на серозные и муцинозные. По наличию или отсутствию перегородок и разрастаний серозные цистаденомы подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Опухоли, содержащие серозную жидкость, называют се­розными цистаденомами. На эхограммах серозная жидкость выглядит анэхогенной.

Серозные гладкостенные цистаденомы в 75% случаев при ультразвуковом исследовании характеризуются полностью эхоне­гативным содержимым с четкими внутренними контурами. Форма образований, как правило, округлая или овальная (рис. 3.19). Се­розные цистаденомы могут достигать больших размеров, но обыч­но не превышают 15 см в диаметре. При допплерографическом исследовании в стенках опухоли выявляются единичные сосуды с кровотоком средней резистентности. Указанные признаки делают цистаденомы схожими с фолликулярными кистами. Основным

Рис. 3.19. Серозная цистаденома: серозная жидкость выглядит полностью анэхогенной.

Рис. 3.20. Папиллярная серозная ци­стаденома: зоны неоваскуляризации в папиллярных структурах.

диагностическим отличием от фолликулярных кист является их длительное существование (не исчезают и не уменьшаются при динамическом наблюдении за 8-12 нед). Примерно у 10% больных опухоли можно обнаружить в обоих яичниках, иногда опухоли име­ют интралигаментарное расположение. Асцит встречается редко. «Доброкачественные» эхографические характеристики не могут исключить злокачественный характер новообразования, поэтому следует проявлять определенную онкологическую насторожен­ность, особенно у пациенток в постменопаузе.

Серозные папиллярные цистаденомы характеризуются многокамерностью и наличием сосочковых разрастаний в 60% наблюдений внутри и в 40% снаружи. Папиллярные разрастания на эхограммах имеют вид пристеночных эхопозитивных структур различных размеров и эхогенности. Перегородки, как правило, единичные, имеют вид тонких эхогенных линейных включений. До­статочно характерным для этого вида опухолей является наличие в папиллярных структурах и перегородках зон неоваскуляриза­ции со средним уровнем резистентности кровотока (рис. 3.20). Двустороннее поражение яичников можно ожидать примерно в 25% случаев. Подвижность образований часто бывает снижена. Нередко отмечается асцит. Следует помнить о том, что данные образования относятся к пограничным опухолям и риск малигни­зации может составлять 50%.

Поверхностные папилломы на эхограммах могут иметь вид вегетаций на поверхности яичника - неправильной формы массы

Рис. 3.22. Миксома яичника.

Рис. 3.21. Муцинозная цистаденома.

с нечеткими контурами, неоднородной внутренней структурой (с множественными участками низкой и высокой эхогенности), не­посредственно примыкающих к ткани практически нормального изображения яичника.

Опухоли, содержащие вязкую слизеобразную жидкость - муцин, называются муцинозными цистаденомами. Их также подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Гладкостенные муцинозные цистаденомы при ультразву­ковом исследовании имеют вид овальной формы образований с четкими внутренними контурами, преимущественно эхонегатив­ной структурой с наличием множественных линейных эхогенных включений (взвесь). Характерна многокамерность (рис. 3.21). Содержимое некоторых камер может быть гипоэхогенным. Дву­стороннее поражение яичников и межсвязочное расположение встречается достаточно редко. Асцит встречается нечасто. Му­цинозные опухоли имеют тенденцию к быстрому росту и могут достигать очень больших размеров. При ЦДК в перегородках и эхогенных включениях могут выявляться зоны неоваскуляриза­ции. При разрыве образования, чаще всего возникающего вслед­ствие разрыва капсулы опухоли, например во время оперативного вмешательства, возникает серьезное осложнение - миксома брюшины, почти всегда сопровождаемое асцитом. Миксома яичника является разновидностью муцинозных цистаденом. На эхограммах миксома имеет сходные черты с материнской опухолью (рис. 3.22). Практически всегда миксому яичника со­провождает асцит.

Папиллярные муцинозные цистаденомы. Особенностью папиллярных муцинозных цистаденом являются эхопозитивные

Рис. 3.23. Папиллярная муцинозная цистаденома.

Рис. 3.24. Зрелая тератома правого яичника.

включения овальной или неправильной формы (папиллярные разрастания) различной локализации (рис. 3.23).

К редким видам эпителиальных опухолей, не имеющих доста­точно специфических эхографических признаков, относят эндо­метриоидные цистаденомы, опухоли Бреннера, светлоклеточные и смешанные эпителиальные опухоли.

Герминогенные опухоли - группа опухолей, происходящих из зародышевых клеток яичника. К этой группе относятся тератомы и дисгерминомы. Эти новообразования имеют возрастные осо­бенности. В репродуктивном периоде они составляют примерно 15% всех овариальных опухолей, и только 3-5% из них являются злокачественными. В детстве и отрочестве герминогенные опу­холи превалируют, причем злокачественные составляют 30%. Эта группа новообразований нередко встречается у беременных женщин.

Тератомы в зависимости от степени дифференциации ткане­вых элементов подразделяются на зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные). Соотношение зрелых и незрелых тератом составляет примерно 100:1. Зрелые тератомы состав­ляют примерно четверть доброкачественных опухолей яичников. Самым частым вариантом зрелой тератомы являются дермоидные кисты. В основном опухоли односторонние, реже-двусторонние. Средний размер тератом от 5 до 10-15 см. Опухоли подвижны, так как имеют длинную питающую ножку. Выраженный морфологи­ческий полиморфизм ведет к разнообразным вариантам ультра­звукового изображения (рис. 3.24). В 60% наблюдений тератома имеет типичную гетероэхогенную картину - преимущественно гипоэхогенное

эхопозитивное образование с эхогенным вклю­чением округлой формы. Этот компонент в большинстве случаев характеризуется достаточно ровными контурами. В трети на­блюдений непосредственно за ним возникает акустическая тень, так как он обычно содержит волосы, костные фрагменты, зубы и другие производные дермы. У 20% больных тератомы могут иметь полностью эхопозитивное (высокой эхогенности) образование. В некоторых наблюдениях встречаются «опухоли-невидимки», ха­рактеризующиеся структурой средней эхогенности с практически размытыми контурами, сливающиеся с окружающими тканями (рис. 3.25). При ЦДК в зрелых тератомах имеются единичные зоны васкуляризации, а индекс резистентности находится в пределах обычных значений.

Незрелые тератомы, как и все злокачественные новообра­зования, имеют неправильную форму, бугристую поверхность и характеризуются хаотическим внутренним строением. На эхограм­мах опухоли выявляются как образования смешанного строения с неровными контурами. При допплерографии выявляются участки выраженной неоваскуляризации с низкими показателями индекса резистентности. Асцит практически не встречается.

Дисгерминомы могут быть доброкачественными, но нередко имеют злокачественный характер, представляя собой самую ча­стую злокачественную опухоль, выявляемую при беременности и в детском возрасте. На эхограммах опухоль имеет преимуще­ственно эхопозитивное строение и неровные контуры, типичным является «дольчатое» строение. Множественные эхонегативные и эхогенные включения представляют собой отражения от часто воз­никающих участков дегенеративных изменений и петрификатов. Форма опухоли обычно неправильная, бугристая. Двустороннее поражение встречается в 10% случаев. Опухоль растет быстро, достигая достаточно больших размеров. Параметры, определяе­мые при допплерометрии обычно неспецифичны, однако вполне характерно определение зон васкуляризации по перегородкам. При наличии смешанной структуры опухоли (с элементами хорионкарциномы) может определяться высокий уровень ХГЧ.

Опухоли стромы полового тяжа возникают из клеток по­лового тяжа эмбриональных гонад и составляют примерно 10% всех опухолей яичников. К ним относятся гормонально неактивные фибромы и гормонально активные тека-, гранулезо- и адреноклеточные опухоли.

Рис. 3.25. «Тератома-невидимка».

Рис. 3.26. Фиброма яичника.

Фибромы практически всегда бывают односторонними и при двуручном исследовании характеризуются плотной, почти камени­стой консистенцией. Опухоли чаще встречаются в постменопаузе. На эхограммах имеют вид образования округлой или овальной формы с достаточно четкими ровными контурами (рис. 3.26). Внутреннее строение эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. В трети случаев выявляются множественные эхоне­гативные включения, указывающие на наличие дегенеративных некротических изменений. Непосредственно за опухолью часто возникает достаточно выраженный эффект поглощения ультра­звуковых волн. Фибромы могут быть множественными. При ЦДК сосуды в фибромах, как правило, не выявляются, в редких случаях определяются единичные цветовые локусы по периферии опу­холи. Основной дифференциальный диагноз следует проводить с субсерозными миоматозными узлами, при которых возможна визуализация интактных яичников. Несмотря на доброкачествен­ный характер, фибромы в ряде случаев сопровождает синдром Мейгса, характеризующийся асцитом, плевральным выпотом и анемией. После удаления опухоли вышеуказанные осложнения исчезают. Гормональная активность фибромам не свойственна.

Характерной особенностью гормонопродуцирующих ново­образований является выраженность клинической симптоматики при их относительно небольших размерах.

Гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы) чаще встре­чаются в возрасте от 40 до 60 лет. На эхограммах обычно имеют вид односторонних образований округлой формы с преимуще­ственно эхопозитивным (солидным) внутренним строением, иногда дольчатым, и эхонегативными, нередко множественными, включениями

(участками геморрагических изменений и некрозов). Опухоль может иметь кистозные варианты и практически не от­личаться от цистаденом яичников. Размеры опухоли редко пре­вышают 10 см в диаметре. Характерным является визуализация внутриопухолевого кровотока мозаичного типа (разнородного по скорости и направлению). Частота злокачественных вариантов гранулезоклеточных опухолей колеблется от 4 до 66%. Нередко сами опухоли имеют доброкачественное течение, однако вызы­ваемая ими гиперэстрогенизация представляет фактор риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия. Учитывая большую вероятность развития патологических процессов в эндометрии, рекомендуется его тщательное исследование. До­полнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот.

Текаклеточные опухоли (текомы) обычно односторонние и часто имеют преимущественно солидное, напоминающее фи­брому, строение с возможными дистрофическими изменениями. Эхографически внутреннее строение текаклеточных опухолей также может иметь сходство с фолликуломами яичников. Размер опухолей составляет обычно менее 10 см. Текаклеточные опухоли встречаются в три раза реже, чем гранулезоклеточные. Харак­терным является визуализация центрального внутриопухолевого кровотока мозаичного типа. Дополнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот. В боль­шинстве случаев опухоли характеризуются отчетливой симпто­матикой гиперэстрогенизации, и поэтому обследование матки помогает выявить опухоль, так как избыточный уровень эстрогенов вызывает изменения в эндометрии.

Адреноклеточные опухоли (андробластомы) имеют сходные ультразвуковые признаки с гранулезо- и текаклеточными опухоля­ми - преимущественно эхопозитивное строение с наличием мно­жественных гиперэхогенных участков и гипоэхогенных включений. Также характерна визуализация внутриопухолевого кровотока. Опухоль характеризуется медленным ростом и преимущественно доброкачественным течением. В большинстве случаев величина опухоли не превышает 15 см в диаметре. Злокачественные ва­рианты имеют место примерно у четверти больных. Опухоль в большинстве случаев имеет вирилизирующие свойства, приво­дящие к дефеминизации больных. Средний возраст больных со­ставляет 25-35 лет. Достаточно часто встречается двустороннее поражение

яичников. Андробластомы составляют около 1,5-2% новообразований яичников.