Миома матки

Миома матки является наиболее частой доброкачественной опухолью. Она обнаруживается примерно у 20% женщин после 35 лет. Обычное ультразвуковое исследование в подавляющем большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз, но может не дать точной информации о количестве, размерах и взаимоотношении миоматозных узлов с полостью матки. При эхографическом исследовании миоматозные узлы определяются в виде округлых или овальных образований с ровными контурами. В настоящее время в связи с повышением разрешающей способности ультразвуковых приборов возможно

Рис. 2.8. Субсерозный миоматозный узел на широком основании (стрелки). ТВ сканирование.

Рис. 2.9. Множественные интерстици­альные миоматозные узлы (стрелки). ТА сканирование.

диагностировать миоматозные узлы диаметром от 5 мм. Миома матки не вызывает увеличения размеров матки в тех случаях, когда миоматозные узлы имеют небольшие размеры или располагаются «на тонкой ножке».

Выделяют три основных локализации миоматозных узлов: субмукозная, интерстициальная, субсерозная. Кроме этого, существуют две промежуточные локализации: интерстициосуб- серозная и интерстициальная с центрипетальным ростом (интер- стициосубмукозная). Субсерозные миоматозные узлы на широком основании вызывают не только увеличение размеров матки, но и изменение ее формы (рис. 2.8). При локализации субсерозного миоматозного узла на узком основании (ножке), он может симу­лировать придатковое образование. Дифференциальная диа­гностика эхографической картины таких узлов усложняется тем, что при этом в большинстве случаев удается измерить все три стандартных размера тела матки, которые могут быть в преде­лах нормы. В таких случаях необходимо добиться визуализации интактных яичников и найти связь субсерозного миоматозного узла с маткой, т.е. идентифицировать ножку образования. Этому могут способствовать бимануальные манипуляции при ТВ ультра­звуковом исследовании. Различают также интралигаментарно расположенные миоматозные узлы, которые трудно отличить от новообразований придатков. Главным дифференциальным при­знаком может служить визуализация обоих интактных яичников.

В большинстве случаев миоматозные узлы локализуются в теле матки (рис. 2.9). Интерстициальные, интерстициальные с

Рис. 2.10. Субмукозные миоматозные узлы (стрелки), деформирующие М-эхо матки и исходящие из передней (А) и задней (Б) стенки матки. ТВ сканирование.

центрипетальным ростом и интерстициосубсерозные миоматоз­ные узлы обычно отграничены от окружающего неизмененного миометрия четкими контурами, создающими впечатление капсу­лы. Интерстициосубсерозные миоматозные узлы деформируют наружный контур матки, а интерстициальные узлы с центрипе­тальным ростом отклоняют полость матки в контралатеральном направлении и могут приводить к ее незначительной деформации. Субмукозные миомы деформируют полость матки (М-эхо) не ме­нее чем на половину своего диаметра. Взаимоотношение узлов с полостью матки лучше определяется при ТВ ультразвуковом исследовании, начиная с середины цикла, когда лучше визуали­зируется М-эхо (рис. 2.10). Хотя эхография обладает высокой точностью в диагностике субмукозных миоматозных узлов, далеко не во всех случаях удается их правильно дифференцировать с полипами эндометрия, имеющими идентичную эхографическую структуру. Очень информативным дополнительным методом в дифференциальной диагностике внутриполостных образований является эхогистероскопия.

При ТВ эхогистероскопии субмукозный миоматозный узел обычно визуализируется как образование средней эхогенности, округлой формы, с ровной поверхностью (рис. 2.11). При диффе­ренциальной диагностике между полипом эндометрия и субмукозным миоматозным узлом необходимо учитывать форму выявлен­ного образования: миоматозный узел чаще всего округлый (рис. 12), а полип стремится принять форму полости матки и поэтому обычно имеет вытянутую форму (Медведев М.В. и соавт.,

Рис. 2.11. Субмукозный миоматозный узел (стрелки) до (А) и во время эхогистероскопии (Б).

Рис. 2.12. Субмукозный миоматозный узел. ТВ эхогистероскопия.

Рис. 2.13. Субмукозный миоматозный узел и полипы эндометрия.

Следует подчеркнуть, что при миомах образование пролабирует в полость матки и имеет четкую взаимосвязь с миометрием, в то время как при полипах в большинстве случаев определяется четкая граница между ними и стенками полости матки (рис. 2.13). Субму­козные миоматозные узлы бывают как на широком основании, так и на ножке. Последние могут экспульсироваться из полости матки.

При обнаружении субмукозных миоматозных узлов необхо­димо оценить степень пролабирования наибольшего диаметра опухолевого узла в полость матки так как это может оказать суще­ственное влияние на выбор метода оперативного лечения (Leone F.P. и соавт., 2007). Тип О характеризуется полным расположением фиброматозного узла в полости матки («на ножке») без внутри-

миометрального распространения. При типе 1 фиброматозный узел имеет «сидячий» вид и его наибольший диаметр >50% зани­мает внутриполостную локализацию. При типе 2 внутриматочное расположение фиброматозного узла занимает <50% (рис. 2.14).

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) только ино­гда может оказать помощь в дифференциальной диагностике: для узлов миомы характерно наличие «огибающего» сосуда, а для полипа - сосуда в «ножке», но кровоток может вообще не определяться при малых размерах образований и особенностях их локализации.

Рис. 2.14. Оценка степени внутрима- точного распро­странения фибро­матозного узла при ЭХОГС: 100%, тип 0 (А); >50%, тип 1 (Б); <50%, тип 2 (В).

По эхогенности миоматозные узлы чаще бывают средней или сниженной эхогенности, хотя бывают и узлы, имеющие повышен­ную эхогенность. Эхоструктура узлов зависит от соотношения в них соединительной и мышечной ткани, а также особенностей кровотока. При выраженной васкуляризации и превалировании мышечного компонента узел выглядит гипоэхогенным по срав-

Рис. 2.15. Эндометриальная стромальная саркома матки. А - В-режим. Б - режим ЦДК: выраженные зоны неоваскуляризации.

нению с нормальным миометрием. В миоматозных узлах могут определяться вторичные изменения в виде включений и/или зон повышенной или пониженной эхогенности. Гиалиноз, некроз или кистозные изменения обнаруживаются в виде гипо- или анэхогенных включений или зон в миоматозных узлах. Гиперэхогенные включения с дистальным акустическим эффектом поглощения (тенью) наиболее часто соответствуют кальцинированным или фиброзным изменениям.