М.В. Медведев, Н.Г. Михеева,

Г.Г. Рудько, Е.Д. Лютая

основы

УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

В ГИНЕКОЛОГИИ

Практическое пособие для врачей

Реал Тайм 2010

УДК 618.33 ББК 57.16 М 59

ISBN 978-5-903025-35-0

ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ:

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

М.В. Медведев, Н.Г. Михеева, Г.Г. Рудько, Е.Д. Лютая

М.: Реал Тайм, 2010. — 104 с.: ил.

В книге представлены основы проведения трансаб­доминальных и трансвагинальных ультразвуковых ис­следований при различных гинекологических заболева­ниях. Подробно рассмотрены эхографические признаки основных заболеваний тела и шейки матки, яичников и маточных труб. Особое внимание уделено методическим подходам к проведению ультразвукового исследования в гинекологической практике. Поэтому книга адресована как начинающим, так и опытным специалистам. Приведе­ны подробные сведения по эхографической анатомии и протокол ультразвукового исследования органов малого таза.

Руководство предназначено для врачей ультразву­ковой диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-гинекологов и онкогинекологов.

© М.В. Медведев, 2010

Подготовлено к печати ООО "Реал Тайм"

Директор Логвиненко Т.В.

Оформление обложки Касьяненко О.П.

Верстка Волвянкин Е.В.

Технический редактор Харланова О.А.

Подписано в печать 24.04.2010.

Формат 60x90/16. Бумага мелованная.

Тираж 2000 экз. Заказ № 2901.

Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат».

143200, Г. Можайск, ул. Мира, 93. Www.Oaompk.Ru тел.: (495) 745-84-28, (49638) 20-685

СОДЕРЖАНИЕ

Глава 1. Методические подходы к проведению

ультразвукового исследования в гинекологической

основы 1

УЛЬТРАЗВУКОВОГО 1

ИССЛЕДОВАНИЯ 1

В ГИНЕКОЛОГИИ 1

Глава 1 4

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 4

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЭНДОМЕТРИЯ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ 22

МИОМА МАТКИ 27

САРКОМА МАТКИ 32

ИЗМЕНЕНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ 35

И ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ 35

РАСШИРЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ 43

ИЗМЕНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАСШИРЕНИЕМ 51

ПОЛОСТИ МАТКИ 51

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ 56

Глава 3 61

ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ, НО НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ИЗМЕНЕННЫЕ В РАЗМЕРАХ ЯИЧНИКИ 63

ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ И УВЕЛИЧЕННЫЕ ЯИЧНИКИ 65

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 77

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 84

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ 85

Глава 4 86

КИСТЫ И ОПУХОЛИ МАТОЧНЫХ ТРУБ 97

ЛИТЕРАТУРА 99

Глава 1 методические подходы к проведению ультразвукового исследования в гинекологической практике

В настоящее время ультразвуковые методы исследования вышли на первое место в диагностике заболеваний женской половой сферы. К преимуществам эхографии следует отнести достаточно высокую информативность, неинвазивность и доступ­ность. В связи с отсутствием противопоказаний для проведения исследования, эхография используется как скрининговый метод дифференциальной диагностики в клинической практике врачами различных специальностей.

Однако, ультразвуковая диагностика в гинекологии имеет определенные нюансы, в первую очередь связанные с функцио­нальными особенностями женских половых органов. Учитывая, что структура и размеры женских репродуктивных органов могут сильно изменяться в зависимости от конкретной ситуации, при проведении гинекологического эхографического исследования необходимо учитывать анамнестические данные: возраст паци­ентки, день менструального цикла (или количество лет постме­нопаузы), исходы беременностей, перенесенные оперативные вмешательства и прием гормональных препаратов.

Следует отметить, что результат ультразвукового исследо­вания практически полностью зависит от врача, проводящего ис­следование, от его клинического мышления, умения пользоваться различными методиками, хорошего пространственного пред­ставления об анатомии малого таза и грамотной интерпретации полученного изображения. Необходимо понимать, что чувстви­тельность эхографии в отношении разных видов патологии может иметь существенные различия. В некоторых случаях, несмотря на соблюдение всех правил, эхография не может предоставить необходимой информации. Даже при наличии качественного изображения иногда невозможно поставить однозначный диа­гноз, так как различные патологические состояния могут давать одинаковую эхографическую картину. Практический врач должен отдавать себе отчет в том, что отсутствие признаков патологии при ультразвуковом исследовании не может гарантировать отсутствие какой-либо патологии органов малого таза. Для высококачественной диагностики всегда должно выполняться комплексное обследование, в котором эхография играет ведущую роль.

При проведении ультразвукового исследования органов малого таза у женщин обычно изучают тело матки, эндометрий, шейку матки, яичники, позадиматочное пространство и мочевой пузырь. Дополнительно может потребоваться исследование со­судов малого таза, лимфатических узлов и обзорное сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При ис­пользовании эхографии с контрастированием (эхогистероскопия) становится возможным детальная оценка полости матки и оценка проходимости маточных труб.

Эхографическое изображение в гинекологии может быть получено с помощью двух взаимодополняющих методик - транс­абдоминального (ТА) и трансвагинального (ТВ) доступа сканиро­вания. Исследование всегда следует начинать с ТА эхографии по общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для определения топографии органов малого таза, определения раз­меров и строения выявленных патологических объемных образо­ваний и при необходимости оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Оптимальным считается такое наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно тела неувеличенной матки. Исследование осуществляется путем анализа серии продольных, поперечных, а также косых сечений.

К преимуществам ТА исследования, бесспорно, относится возможность проведения для всех категорий пациентов (включая детей), полное отсутствие инвазивности, «панорамный» обзор всей полости малого таза, оценка мочевого пузыря и возможность использования стандартных конвексных датчиков.

Недостатки метода связаны с необходимостью наполнения мочевого пузыря значительным объемом жидкости, что приводит некоторому изменению ультразвуковой анатомии исследуемых органов - «сплющиванию», оттеснению за пределы фокусной зоны датчика, что в свою очередь может вызывать ухудшение визуализации. Кроме того, на качество изображения при ТА эхографии большое влияние оказывают толщина передней брюшной стенки, перистапьтика кишечника и наличие спаечного процесса. С целью нивелирования некоторых из указанных факторов рекомендуется

подготовка пациенток к исследованию путем 2-3-дневной диеты с исключением газообразующих продуктов и приема препаратов, уменьшающих проявления метеоризма.

ТВ исследование проводится специальными вагинальными датчиками, максимально приближаемыми к изучаемым органам, что позволяет использовать более высокие частоты сканирования. ТВ эхография, безусловно, дает значительно более качественное изображение, позволяет оценивать мелкие детали изучаемых структур, изображение не имеет зависимости от ожирения па­циентки или спаечного процесса, в меньшей степени ухудшается при явлениях гиперперистальтики кишечника и дополнительно появляется возможность пальпации живота свободной рукой. Однако ТВ сканирование не может быть использовано у целого ряда пациенток, в первую очередь в детской практике. При ТВ эхографии не получается обзорного сканирования всего объема малого таза, что может привести к серьезным диагностическим ошибкам: далеко расположенные или крупные образования не попадают в плоскость сканирования; не всегда определяется взаиморасположение органов и патологических процессов.

ТВ ультразвуковое исследование затрагивает интимную сфе­ру пациенток, поэтому требует соблюдения целого ряда условий. Пациентка должна быть полностью информирована о процедуре, мочевой пузырь должен быть опорожнен. ТВ исследование имеет риск инфицирования и должно сопровождаться строгим соблю­дением правил асептики: использование защитных одноразовых чехлов на датчик, обязательная обработка датчика после каждого исследования специальными антисептическими растворами, наличие одноразовых перчаток у врача. Кабинет должен быть оборудован ширмой. Рекомендуется проводить исследование в присутствии медсестры.

Учитывая положительные и отрицательные стороны каждой ультразвуковой методики, при возможности целесообразно их совместное использование: сначала проводится обзорное ТА сканирование, а затем после опорожнения мочевого пузыря - ТВ ультразвуковое обследование.

Этапы проведения ТА исследования

1. Датчик ставится вдоль белой линии живота в его нижних отделах.

2. Получают изображение матки и шейки в сагиттальной плоскости, располагая датчик таким образом, чтобы метка трансдьюсера была ориентирована вверх, а метка направления скани­рования на экране находилась сверху и слева. При такой установке матка располагается в левой части экрана, а шейка - в правой.

Рис. 1.1. ТА сканирование органов малого таза в продольной плоскости. 1 - мочевой пузырь; 2 - тело матки; 3 - эндометрий.

Проводят оценку состояния миометрия, эндометрия, полости и шейки матки, эндоцервикса. Измеряют длину и переднезадний размер тела матки, толщину удвоенного слоя эндометрия; при необходимости проводят аналогичные измерения шейки матки и эндоцервикса. Также осуществляется оценка позадиматочного пространства (рис. 1.1).

3. Затем поворачивают датчик на 90° меткой против часовой стрелки, осматривают и измеряют матку в поперечной плоскости на уровне трубных углов, сбоку от матки получают изображения придатковых зон с обеих сторон (рис. 1.22).

4. Несколько поворачивая датчик и изменяя угол сканирования получают сбоку от матки изображение яичников. В качестве ориентира используют подвздошные сосуды. Яичники осматривают и измеряют поочередно с каждой стороны.

5. При необходимости для проведения дифференциальной диагностики и уточнения состояния изучаемых структур применяют цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию.

Рис. 1.2. ТА сканирование органов малого таза в поперечной плоскости. 1 - тело матки; 2 - полость матки.

Этапы проведения ТВ исследования

1. Подготовленный для исследования датчик вводится во влагалище.

2. Получают изображение матки и шейки в сагиттальной плоскости, располагая трансдьюсер таким образом, чтобы метка датчика оказалась вверху (на 12 ч), а на экране аппарата метка направления сканирования при этом должна находиться слева и сверху от изображения. Проводят оценку состояния миометрия, эндометрия, полости и шейки матки, эндоцервикса. Измеряют длину и переднезадний размер тела матки, толщину удвоенного слоя эндометрия; при необходимости проводят аналогичные из­мерения шейки матки и эндоцервикса (рис. 1.3).

3. Затем поворачивают датчик для осмотра и измерения матки в поперечной плоскости (рис. 1.4).

4. Не меняя угла поворота датчика, лишь отклоняя датчик правее и левее в своды влагалища и немного изменяя угол сканирования, получают изображение яичников сбоку от матки.

Рис. 1.3. ТВ сканирование органов малого таза в продольной плоскости.

В качестве ориентира используют подвздошные сосуды. Обычно яичник расположен латеральнее матки и медиальнее сосудов. Яичники осматривают и измеряют поочередно с каж­дой стороны.

5. С целью обнаружения объемных образований и для полу­чения дополнительной информации (наличие болевого синдрома, подвижность органов) проводится пальпация живота свободной рукой.

6. При необходимости для проведения дифференциальной диагностики и уточнения состояния изучаемых структур при­меняют цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию.

Для детальной оценки полости матки и диагностики внутриматочной патологии все большее распространение в последние годы получает эхогистероскопия (ЭХОГС) - метод оценки полости матки с помощью ультразвукового сканирования с применением внутриматочного введения жидкости, являющейся эхонегативным контрастом (Медведев М.В. и соавт., 1997; Озерская И.А., 2005).

Рис. 1.4. ТВ сканирование органов малого таза в поперечной плоскости.

В качестве контрастного вещества может быть использован как физиологический раствор, так и специальный гель.

ЭХОГС обычно проводится в амбулаторных условиях после предварительного ультразвукового исследования органов мало­го таза, в ходе которого детально оцениваются структура матки, яичников, а также наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве. В случае наличия жидкости, измеряется макси­мальная глубина кармана в сагиттальном срезе с выведением изображения цервикального канала и полости матки. За 30 минут до исследования для эмоционально лабильных пациенток назна­чаются седативные препараты и спазмолитики.

Пациентка размещается на гинекологическом кресле. Во влагалище вводятся гинекологические зеркала, и обнажается шейка матки. Производится орошение шейки матки раствором лидокаина. Через 3-5 минут шейка матки и влагалище обраба­тываются дезинфицирующим раствором, шейка фиксируется пулевыми щипцами (возможно также проведение манипуляции

Рис. 1.5. Эхогистерограмма нормальной полости матки. ТВ сканирование.

без фиксации шейки пулевыми щипцами). Затем осуществляется зондирование полости матки, после чего катетер, предварительно заполненный контрастным веществом, дабы избежать массив­ного попадания воздуха, вводится в полость матки. Нахождение катетера в полости матки контролируется ТА ультразвуковым ска­нированием. Пулевые щипцы и зеркала удаляются, во влагалище вводится ТВ датчик в чехле. Дальнейшие манипуляции контроли­руются с помощью ТВ сканирования. В полость матки медленно порционно вводится контрастное вещество по 2-5 мл. Полость матки оценивается при введении первых 5-10 мл контраста.

Оптимальным считается изображение полости матки при ЭХОГС при условии, если контрастное вещество позволяет полно­стью произвести осмотр всей полости; неполным - если полость матки расширена только частично; неудачно проведенной ЭХОГС считается, если в полости матки нет изображения жидкости.

В норме внешняя граница эндометрия выглядит ровной и гладкой (рис. 1.5). Любое изменение, сопровождающееся выпячи­ванием в заполненную жидкостью полость матки, расценивается как внутриматочное повреждение. Полученные в динамике ультра­звуковые изображения фиксируются либо на термобумаге, либо в цифровом виде в приборе для дальнейшего изучения. После проведения манипуляции катетер удаляется из полости матки, производится повторная обработка шейки матки и влагалища антисептиком.

Рис. 1.6. Матка в положении anteflexio, продольный срез. ТВ сканирование.

Матка - наиболее легко определяемый орган малого таза. На сагиттальных эхограммах она выявляется как образование характерной грушевидной формы, расположенное в непосред­ственной близости позади мочевого пузыря. Неизмененный миометрий имеет в целом однородную мелкоячеистую структу­ру средней эхогенности. На приборах с высокой разрешающей способностью можно различить 3 слоя миометрия: внутренний (субэндометриальный) в виде тонкой гипоэхогенной полоски во­круг М-эхо; средний - основной, составляющий большую часть матки, имеющий среднюю эхогенность, и наружный, отделенный от среднего зоной сосудистых сплетений, имеющих вид ан- и гипоэхогенных включений.

Обязательными при проведении эхографии матки являются: оценка положения, формы тела и шейки матки, размеров (три линейных размера), анализ эхоструктуры миометрия, эндометрия (послойно), полости матки, шейки матки, цервикального канала, эндоцервикса.

Расположение матки в малом тазу определяется по углу между телом матки и шейкой. Если дно матки отклонено кпереди и обра­зует тупой угол с шейкой, открытый в сторону мочевого пузыря, то положение матки называется anteflexio (рис. 1.6). Если дно матки отклонено кзади и образует тупой угол с шейкой, открытый в сто­рону крестца, то положение матки называется retroflexio (рис. 1.7).

Размеры матки значительно отличаются в зависимости от воз­раста пациентки, анамнеза и используемого при ультразвуковом исследовании доступа (приложение, табл. 1, 2).

Измерение длины и толщины матки осуществляется при ее продольном сканировании (рис. 1.8). При этом длина измеряется

Рис. 1.7. Матка в положении retroflexio, продольный срез. ТВ сканирование.

от наиболее удаленной точки дна тела матки до проекции внутрен­него зева, расположенного в области угла между телом и шейкой. Измерение переднезаднего размера (толщины) проводится в средней части тела между наиболее удаленными точками задней и передней стенок. В этой же плоскости аналогично осуществляется измерение удвоенного слоя эндометрия, нередко называемого М-эхо матки. Ширина матки измеряется на поперечных эхограм­мах на уровне трубных углов (рис. 1.9). Это сечение перпенди­кулярно тому, при котором производится измерение толщины.

Следует отметить, что размеры матки у одной и той же паци­ентки, полученные входе ТА и ТВ сканирования, будут отличаться: переднезадний размер будет больше, а длина тела матки - мень­ше. Матка приобретает более округлый вид. Это происходит за счет отсутствия давления наполненного мочевого пузыря.

Рис.1.8. Схема измерения длины (д) и толщины (т) матки.

Рис. 1.9. Схема измерения поперечно­го размера (ш) матки.

Рис. 1.10. Измерение длины и толщины матки, толщины эндометрия.

Выявление патологических процессов в матке должно сопро­вождаться фиксацией изменений строения миометрия, обычно имеющих диффузный или очаговый характер. При описании этих процессов используются обычные термины - эхонегативный и эхопозитивный. В последнем случае гипо-, изо- или гиперэхогенность структуры определяется путем визуального сравнения эхогенностью неизмененного миометрия матки, выступающего в качестве своеобразного эталона.

При обнаружении в малом тазу новообразований использу­ется стандартизованный алгоритм их описания, учитывающий их локализацию, подвижность, определение трехлинейных размеров с последующим расчетом объема, форму, контур, особенности строения и толщины стенок, звукопроводимость, внутреннюю эхоструктуру. Дополнительную диагностическую информацию получают в ходе допплерометрии.

Эндометрий с помощью трансвагинального исследования отчетливо определяется у подавляющего большинства пациен­ток. При этом он всегда имеет вид различной, но равномерной по толщине полосы, расположенной в центральной части тела

матки. Поскольку иногда, особенно в постменопаузальном пе­риоде, невозможно четко разграничить два слоя эндометрия, оценка его толщины производится на основании измерения обо­их слоев вместе. Поэтому нередко вместо термина удвоенный слой эндометрия употребляются термины - М-эхо матки или срединная эхоструктура матки. Контуры эндометрия четкие, ров­ные. Толщина эндометрия и его объем варьируют в зависимости от дня цикла или продолжительности постменопаузального периода. При проведении трансабдоминального сканирования эндометрий может в ряде случаев не определяться, например, у девочек или в раннюю пролиферативную фазу, а также у жен­щин с длительной продолжительностью постменопаузального периода.

Измерение толщины М-эхо следует проводить при про­дольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. За толщину принимается максимальное значение переднезаднего размера М-эхо. Измерение необходи­мо осуществлять по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки, не включая в измерение ободок сниженной эхогенности, который обычно появляется по периферии М-эхо с середины пролиферативной фазы и сохраняется до конца мен­струального цикла (рис. 1.10, приложение, табл. 3).

Различают несколько фаз менструального цикла, находящих свое отражение при эхографическом исследовании эндометрия (рис. 1.11, 1.12). Первая фаза цикла, включающая в себя подфазы десквамации, регенерации и пролиферации, длится 12-17 дней. В фазу десквамации слизистая матки представлена неодно­родной структуры срединным комплексом с включениями повы­шенной и сниженной эхогенности. В фазу регенерации и ранней пролиферации эндометрий представлен полоской однородной эхоструктуры сниженной эхогенности толщиной 2-4 мм. Далее по мере увеличения толщины эндометрия на фоне его сниженной эхогенности появляется повышенной эхогенности тонкая полоска на границе эндометрия и миометрия и гиперэхогенная линия смыкания переднего и заднего слоев эндометрия. На практике

часто используется термин «периовуляторный эндометрий». Этот термин относится к описанию слизистой в конце пролиферативной и в начале секреторной фаз и характеризуется неравномерным повышением эхогенности трехслойного эндометрия, начинающимся с базальной зоны.

Рис. 1.11. Схема изменения эхоструктуры эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла.

Секреторная фаза начинается с момента овуляции и длится до начала менструации. В эту фазу происходит постепенное по­вышение эхогенности эндометрия, исчезает трехслойность, по­является тонкая гипоэхогенная полоска миометрия, прилежащего к базальному слою. К концу секреторной фазы в структуре слизи­стой иногда появляются мелкие ан- и гипоэхогенные включения, представляющие собой расширенные протоки желез.

С окончанием репродуктивного периода прекращается цик­лическая выработка половых гормонов, происходит уменьшение толщины эндометрия. Эхоструктура эндометрия в этот период характеризуется повышенной эхогенностью, однородностью, чет­костью базального слоя. В постменопаузе у некоторых пациенток наблюдается скопление незначительного количества серозной жидкости в полости матки, называемое серозометрой, что может быть связано с частичной окклюзией цервикального канала. При этом следует обращать внимание на четкость и ровность конту-

Рис. 1.12. Эхограммы эндометрия в фазу пролиферации (А), периовуляторную фазу (Б), фазу ранней (В) и поздней (Г) секреции. ТВ сканирование.

ров полости матки, анэхогенность содержимого, однородность и равномерность толщины эндометрия. Суммарно толщина слоев эндометрия вместе с просветом полости матки в постменопаузаль­ном периоде не должна превышать 5-6 мм (приложение, табл. 4).

С внедрением в широкую клиническую практику трансваги­нального сканирования с высокой разрешающей способностью существенно возросла роль ультразвукового исследования в оценке шейки матки.

Размеры шейки матки в репродуктивном возрасте в норме составляют: длина 20-45 мм (в среднем - 30 мм), переднезадний размер 30-40 мм, ширина - до 40 мм. Соотношение длина тела матки/длина шейки матки равно 2/1 при нормальном развитии органов начиная с позднего пубертатного периода. До начала полового созревания это соотношение равно 1 /3. В репродуктив­ном возрасте соотношение переднезадний размер тела матки/ переднезадний размер шейки матки равно 1,5/1.

Рис. 1.13. Эхограмма нормального яичника в репродуктивном возрасте. ТВ сканирование.

Рис. 1.14. Эхограмма яичника с до­минантным фолликулом (стрелки). ТВ сканирование.

Толщина неизмененного эндоцервикса в репродуктивном возрасте составляет в среднем 2-5 мм (максимально - 6 мм) и практически не меняется по фазам цикла. Цервикальный канал в норме может быть расширен до нескольких миллиметров в периовуляторный период за счет слизи, имеющей вид анэхогенного содержимого. В отличие от тела матки в период постменопаузы шейка практически не уменьшается в размерах, а эндоцервикс может не визуализироваться.

Яичники после 17 лет обычно определяются латеральнее боковой стенки матки и медиальнее подвздошных сосудов. Яич­никовая артерия входит в яичник в верхнем полюсе, и ее обнару­жение является одним из возможных эхографических маркеров изображения яичника.

Расположение и визуализация яичников в малом тазу зависит от эхографического доступа, наличия объемных образований, на­полнения кишечника и мочевого пузыря, а также от фазы менстру­ального цикла или количества лет постменопаузы и перенесенных гинекологических заболеваний. Симметричность расположения яичников также определяется вышеперечисленными факторами. Необходимо учитывать их высокую подвижность.

У женщин репродуктивного возраста яичники имеют вид не­больших овальной формы образований средней эхогенности (не­много ниже эхогенности матки) с характерными эхонегативными включениями (обычно от 5 до 7-8 включений), представляющими эхографическое изображение фолликулярного аппарата - со­зревающих или атрезирующих фолликулов (рис. 1.13). Именно

Рис. 1.15. Эхограмма желтого тела (стрелки). ТВ сканирование.

Рис. 1.16. Эхограмма яичника (стрелки) в постменопаузе. ТВ сканирование.

фолликулярный аппарат является эхографическим маркером яич­ника. Его определение возможно с 8-9 лет (единичные фолликулы в виде округлых эхонегативных включений диаметром до 5 мм). У здоровой женщины репродуктивного возраста при нормальном менструальном цикле в среднем только 5-6 фолликулов из 10-20 развивающихся достигают стадии визуально определяемых. После 8-9-го дня менструального цикла обычно появляется до­минантный фолликул, размеры которого в это время уже пре­вышают 12-15 мм в диаметре. Развитие остальных фолликулов останавливается, и они, достигнув примерно 8-10 мм в диаметре, подвергаются атретическим изменениям.

Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2-3 мм в день и к моменту овуляции достигает 18-24 мм, со­ставляя в среднем 20 мм (рис. 1.14). При цветовом допплеровском картировании вокруг доминантного фолликула выявляются еди­ничные зоны васкуляризации. Желтое тело имеет меньшие, чем зрелый фолликул, размеры и фрагментарно утолщенные стенки без четкого внутреннего контура (рис. 1.15). Внутреннее строение желтого тела характеризуется многообразием ультразвуковой картины, но чаще - эхопозитивное или гипоэхогенное с различ­ными вариантами включений. При цветовом допплеровском кар­тировании нормальное желтое тело имеет выраженный цветовой ореол по периферии. Численные значения параметров кровотока указывают на его интенсивность: индекс резистентности до 0,47, максимальная скорость кровотока - до 25 см/с. Обнаружение таких показателей, с одной стороны, является прогностически

Рис. 1.17. Измерение длины и толщины яичника. ТВ сканирование.

Рис. 1.18. Измерение ширины яичника. ТВ сканирование.

благоприятным для полноценности желтого тела, однако создает определенные трудности в дифференциальной диагностике яич­никовых новообразований, имитируя неопластический процесс. Следует отметить, что после 5 лет постменопаузы фолликулы обычно не выявляются (рис. 1.16).

В репродуктивном возрасте эхографические размеры яични­ков колеблются в пределах 25-35 мм в длину, 20-25 мм - в ширину и 15-20 мм - в толщину (рис. 1.17, 1.18). При поперечном скани­ровании в норме яичники обычно составляют 1/3 - 1/4 попереч­ника матки. При этом размеры правого и левого яичников обычно существенно друг от друга не отличаются. Однако в зависимости от фазы менструального цикла их размеры могут варьировать в следующих пределах: длина - от 25 до 40 мм, ширина - от 15 до 30 мм, толщина - от 10 до 20 мм.

Более качественной оценкой размеров яичников является их объем. Его можно рассчитать по формуле эллипса:

0,523 х Длина (см) х Толщина (см) х Ширина (см).

В норме объем яичников не превышает 9-10 см³, В постме­нопаузе размеры яичников уменьшаются (приложение, табл. 5). Следует подчеркнуть, что выявление у женщин в глубокой пост­менопаузе яичников объемом более 5 см³, является признаком патологии. Различия в объеме правого и левого яичников не долж­ны превышать 1,5 см³. Во время исследования следует обращать внимание на асимметричное увеличение одного из яичников более чем в 2 раза - у женщин в постменопаузе это является одним из признаков малигнизации.

В овулирующем яичнике непосредственно перед овуляцией отмечается динамическое снижение численных значений индек­са резистентности с 0,55 до 0,47 и повышение максимальной скорости кровотока в среднем с 13 см/с в середине первой фазы до 25 см/с к моменту расцвета желтого тела. В неовулирующем яичнике в период с 7-го по 21-й день менструального цикла ин­декс резистентности практически не меняется (0,54-0,58), тогда как максимальная скорость кровотока постепенно снижается в среднем с 11 до 6 см/с. В позднюю лютеиновую фазу показатели кровотока в обоих яичниках достаточно быстро возвращаются к уровню ранней пролиферативной фазы. В постменопаузальном периоде показатели индекса резистентности в сосудах паренхимы яичников в большинстве случаев превышают 0,6, а значения пуль­сационного индекса - 1,2-1,3, что свидетельствует о снижении перфузии яичников.

Неизмененные маточные трубы, как правило, не видны при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. Исключе­ние составляют случаи, когда отмечается скопление большого количества жидкости в полости малого таза, например, при ас­ците. Иногда при ультразвуковом исследовании при поперечном сканировании матки видны линейные трубчатые образования, отходящие от маточных углов. Следует помнить, что эти образо­вания могут быть маточными трубами, но в действительности они чаще являются связками. Кроме того, за маточные трубы иногда ошибочно принимаются расширенные вены малого таза, которые легко идентифицируются при допплеровском исследовании. До­полнительным отличием служит расположение маточных труб: они имеют связь с трубным углом матки, располагаются сбоку от матки и фимбриальный конец направлен в сторону позадима­точного пространства. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием высокоразрешающей эхогра­фии у части пациенток удается визуализировать неизмененные маточные трубы. При скоплении жидкости в просвете маточных труб, например, при воспалительном процессе, они становятся доступными для ультразвуковой визуализации.