3.3 Основні стратегії призначення антибіотиків

На сьогодні, виділяють 3 основні стратегії призначення антибіотиків: цілеспрямовану, емпіричну та профілактичну.

Цілеспрямована антибіотикотерапія основана на мікробіологічному визначенні чутливості виділеного у пацієнта збудника до антибіотиків. У перший день терапії можна використати експрес-мікроскопію за грамом нативного матеріалу, що дозволяє вже через 30-40 хв. оцінити флору за складом (монокультура або мікробна асоціація), за морфологією (палочки, коки, гриби), за тінкторіальними властивостями (грампозитивна або грамнегативна флора), а також виявити анаеробну інфекцію.

На другий день (після 18-24 годин інкубації посівів) можливо попередньо провести ідентифікацію колоній на чашках з первинними посівами. При цьому можна встановити ступінь мікробного забруднення та склад мікрофлори (монокультура чи асоціація); провести ідентифікацію родів за культуральними, морфологічними та біохімічними ознаками синьогнійної палички, стафілококів, ентерококів, стрептококів, грибів, деяких ентеробактерій, що можна використати для корекції емпіричної антибіотикотерапії.

На третій день (48 годин від початку дослідження) проводиться облік кінцевих результатів антибіотикограми для цілеспрямованого призначення антибіотика.

Емпірична антибіотикотерапія є найбільш можливою та під час єдиною, коли слід негайно вирішити питання про призначення антибіотиків.

Виходячи з сучасного підходу до емпіричної антибіотико терапії розрізняють комбіновану та монотерапію, де-ескалаційну антибіотикотерапію.

Комбінована антибіотикотерапія має наступні переваги: забезпечення максимального спектру активності та синергізму антибіотиків. Поряд з цим їй притаманні і деякі недоліки: зростання вартості лікування та навантаження на медичний персонал, необхідність використання автоматичних дозуючих приладів, підвищення ризику несумісності медпрепаратів та побічних ефектів, необхідність контролю виведення антибіотиків та їх концентрації у крові.

Впровадження у останні роки у клінічну практику нових антибіотиків з широким спектром дії – цефалоспоринів IV-V поколінь, фторхінолонів, захищених пеніцилінів з антипсевдомонадною активністю, карбопенемів дозполило частіше застосовувати режим монотерапії.

Перевага останньої перед комбінованим застосуванням антибактеріальних препаратів полягає в: зменшенні ризику негативної взаємодії АБ-препаратів з іншими медикаментами, зниження ризику розвитку токсичних явищ, скорочення часу введення препаратів, полегшення роботи медичного персоналу, скорочення використання антибіотиків та їх попадання у зовнішнє середовище.

АБ-препарат, що призначається у режимі монотерапії, повинен відповідати наступним вимогам:

• широкий спектр бактерицидної дії;

• стійкість до бета-лактамаз;

• невисокий рівень резистентності бактерій, що викликають дану патологію;

• благо приємна фармакокінетика, добре проникнення у тканини;

• зручне дозування та застосування;

• задовільна переносимість у великих дозах;

• якісне співвідношення вартість/ефективність;

• доведена ефективність в контрольованих клінічних дослідженнях.

Де-ескалаційна антибіотикотерапія – це емпіричне антиінфекційне лікування, що відрізняється двома важливими факторами:

1. широкий стартовий спектр антибіотиків, що обумовлює високий ступінь охоплення найбільш ймовірних збудників;

2. наступний (48-72 години) перехід на терапію антибіотиками звуженого спектру на основі мікробіологічного дослідження для більш повного охоплення одного або кількох патогенних збудників.

Де-ескалаційна антибіотикотерапія полягає у її ранньому початку та в адекватних дозах антибіотиками широкого спектру дії для попередження раннього швидкого прогресування інфекційного процесу. Вона основана на засадах доказової медицини та передбачає 4 ключових принципи:

1. негайний початок;

2. вибір антибіотика з урахуванням його проникності в тканини;

3. високі та індивідуально підібрані дози антибіотиків;

4. початок з препаратів широкого спектру дії з наступною де-ескалацією.

Таким чином, у нас, на сьогодні, зберігається емпіричний підхід до АБ-терапії з використанням як комбінованої і монотерапії, так і нової методики де-ескалаційної антибіотикотерапії.

У свою чергу профілактичне використання антибіотиків покликане попередити розвиток інфекції при її високому ризикові внаслідок хірургічних та інших інвазивних втручань.