4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной
.pdfгенеза в основной группе является наличие хориоамнионита у 43,8%, фунизита − у 26,3%, васкулита сосудов хориальной площадки − у 35,7%, базального децидуита − у 53,6%.
11.При максимально выраженной плацентарной дисфункции (критическом состоянии у плода) уровень экспрессии маркера регулятора апоптоза Вах имеет максимальные значения и предопределяет сниженный компенсаторный потенциал плаценты со снижением экспрессии маркера пролиферации Ki-67. Экспрессия CD34 в эндотелии капилляров ворсин ткани плацент позволяет определить степень васкуляризации ворсины, подтверждающая достоверное снижение показателей васкуляризации её терминальных ворсин при плацентарной недостаточности в основной группе (p<0,05), чем в контрольной группе.
12.При воспалительных процессах активация эндотелия в плаценте основной группы происходит при участии повышения экспрессии хемокиновых рецепторов ССR5. Отмечается выраженная экспрессия CCR5-рецепторов во всей основной группе (в 1 основной − 25,6±2,3; во 2 основной группе − 27,2±3,8; и в 3 основной группе − 29,2±4,3).
211
Практические рекомендации
1.Для выявления беременных группы высокого риска по развитию плацентарной недостаточности инфекционного генеза, в процессе проведения ультразвукового скрининга второго триместра беременности на сроках 18-21 недель следует внести в протокол заключения данные о наличии или отсутствии инфекционных маркёров: структура плаценты с учетом наличия возможных тромбозов и инфарктов; краевое и оболочечное прикрепления пуповины; кондиции пуповинной извитости.
2.При наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков возможных проявлений инфекции фетоплацентарного комплекса для эффективного планирования дальнейшей тактики следует отдавать предпочтение эхографическим данным с использованием объёмного ультразвука для более достоверной диагностики и качественного архивирования результатов визуального обследования.
3.Обнаружение в 18-21 недели гестации и позже маловодия в сочетании с начальными проявлениями задержки роста плода, а также специфическими эхографическими маркерами инфекционного повреждения плаценты (инфаркты, тромбозы) и возможными нарушениями кровотока в артерии пуповины, должно рассматриваться как критическое состояние плода, требующее срочной госпитализации в специализированное медучреждение с детской реанимацией.
4.После проведения стандартного ультразвукового обследования беременной с признаками возможного инфекционного повреждения фетоплацентарного комплекса необходимо проводить динамическое ультразвуковое (каждые 2 недели) и допплерометрическое (каждую неделю) мониторирование беременной в амбулаторных условиях. При наличии отрицательной динамики в эхографической картине в сроках 22-28 недель (прогрессирование маловодия, ухудшение показателей по данным
допплерометрии или появление более выраженных изменений в структуре
212
плаценты) следует рекомендовать госпитализацию беременной для обследования и возможного лечения в условиях стационара.
5.Критические показатели кровотока, манифестирующие до 28 недель, должны являться основанием для срочной госпитализации в специализированные перинатальные центры с детскими реанимационными отделениями с пометкой о возможной инфекционной плацентарной недостаточности у плода, независимо от других сопутствующих заболеваний. Предпочтение следует отдавать показателям кровотока в артерии пуповины (резкое снижение диастолы) и в венозном протоке (отрицательный кровоток).
6.При антенатальном обнаружении кальцификатов в паренхиматозных органах у плода не рекомендуется использовать какую-либо профилактику и лечение, поскольку большинство ультразвуковых признаков у плода являются остаточными и поздними проявлениями инфекционного процесса. Однако мониторинг каждые две недели за состоянием и развитием плода, а также количеством околоплодной жидкости для исключения плацентарной недостаточности инфекционного генеза считаем обязательным.
7.При выявлении эхографических признаков внутриутробной инфекции в сочетании с плацентарной недостаточностью рекомендуется сохранение плаценты в условиях для возможного экстренного ее морфологического исследования (в холодильнике без экстремально низких температур) в течение первых 3-7 дней. Морфологическое исследование плаценты необходимо производить при заборе материала из различных участков. Это позволит обеспечить проведение ранней обоснованной патогенетической терапии у новорожденного.
8.При выявлении клинико-лабораторных или эхографических маркеров в системе обследования беременной необходимо соблюдение алгоритмического подхода к дальнейшему наблюдению и выработке тактики ведения беременности и родов в зависимости от срока беременности, наличия или отсутствия повреждений мозга плода и тяжести плацентарной
недостаточности (см. приложение).
213
9.При наличии многоплодной беременности и антенатальной гибели одного из плодов во всех случаях следует предполагать наличие тяжелой внутриутробной инфекции у выжившего плода и необходимость проведения всех мероприятий для профилактики септического осложнения после рождении данного ребенка. Пренатальные эхографические исследования (при необходимости КТГ) следует производить еженедельно или чаще в зависимости от тяжести выжившего плода.
10.При наличии комплексной противовирусной терапии у беременных на фоне ВИЧ-инфекции не следует ожидать формирования тяжелых вариантов плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Однако инфицирование у новорожденных происходит на фоне отсутствия ультразвуковых маркеров внутриутробной инфекции. Данное обстоятельство требует консультации инфекциониста, своевременного назначения противовирусной терапии в зависимости от вирусной нагрузки, стадии ВИЧинфекции, а также эхографических маркеров внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности, начиная с ранних сроков.
214
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Абрамченко, В. В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве / В. В. Абрамченко. – СПб. : Нордмед-Издат, 2001. –400 с.
2.Абрамченко, В. В. Клиническая перинатология / В. В. Абрамченко, Н. П. Шабалов. – Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. –424 с.
3.Автандилов, Г. Г. Основы патологоанатомической практики / Г.
Г.Автандилов. – М. : Медицина, 1994. – 510 с.
4.Агеева, M. И. Диагностическое значение допплерографии в оценке функционального состояния плода : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М. И. Агеева. – М., 2008. – 45 с.
5.Агеева, M. И. Допплерометрические исследования в акушерской практике / M. И. Агеева. – М. : Издательский дом «Видар», 2000. – 112 с.
6.Агеева, M. И. К вопросу о повышении надежности допплерометрии в диагностике плодово-плацентарного кровообращения при исследовании обеих артерий пуповины / M. И. Агеева, В. В. Митьков, И. А. Озерская // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 4. – С. 13-18.
7.Агеева, M. И. Классификация нарушений гемодинамики плода для определения перинатального прогноза и выбора акушерской тактики / M. И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2007. – № 5. – С. 55-56.
8.Агеева, M. И. Показания к проведению допплерометрических исследований у беременных женщин / M. И. Агеева, В. В. Митьков, И. А. Озерская // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : сб. науч. тр. – Екатеринбург, 2004. – С. 76-77.
9.Агеева, М. И. Диагностические критерии акто-кардиографии в оценке степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода / М. И.
Агеева, В. В. Митьков, Е. Е. Малахова // Ультразвуковая и функциональная
215
диагностика. – 2002. – № 1. – С. 38-44. 7
10.Адаскевич, В. П. Инфекции, передаваемые половым путем : руководство для врачей / В. П. Адаскевич. - М.: Медицинская книга, 1999. – 416 с.
11.Айламазян, Э. К. Плацентарная недостаточность : учебнометодическое пособие / Э. К. Айламазян. – СПб., 2007. – 30 с.
12.Айламазян, Э. К. Современное состояние проблемы перинатальных инфекций / Э. К. Айламазян // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1995. –№ 2. –С. 3–11.
13.Акопян, Т. Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение) : автореф. дис. … канд. мед. наук / Т. Э. Акопян. – М., 1996. – 24 с.
14.Андосова, Л. Д. Патогенетические аспекты плацентарной недостаточности при инфекции : автореф. дис. … канд. мед. наук / Л. Д. Андосова. – Н. Новгород, 2006. – 22 с.
15.Анкирская, А. С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / А. С. Анкирская // Инфекции и антимикробная терапия. – 1999. –Т. 1, № 3. –С. 89-91.
16.Анкирская, А. С. Проблемы хронической (персистирующей) хламидийной инфекции / А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. – 1999. –№ 3. – С. 8–10.
17.Анохин, В. А. Внутриутробная инфекция. (Клиника, диагностика
ипрофилактика) / В. А. Анохин, Г. В. Хасанова. – М., 1999. – 88 с.
18.Апоптоз – ведущий механизм повреждения печени при хроническом гепатите / В.М. Цыркунов [ и др. ] // Здравоохранение. – 2007. – №3. – С. 22–27.
19.Апресян, С. В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием : автореф. дис. … канд. мед. наук / С. В. Апресян. – М., 2003. – 24 с.
20.Аржанова, О. Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и
216
лечение. / О. Н. Аржанова, Н. Г. Кошелева. – СПб. : Нордмед, 2000. – 32 с. 21. Аронскинд, Е. В. Клинико-нейросонографические
характеристики формирования перивентрикулярных лейкомаляций у недоношенных детей / Е. В. Аронскинд, О. П. Ковтун, В. Н. Шершнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2006. – Т. 51, № 5. – С. 2224.
22.Асымбекова, Г. У. Хроническая плацентарная недостаточность: аспирин в профилактике и лечении : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Г. У. Асымбекова. – М., 1996. – 36 с.
23.Афанасьева, Е. С. Анализ влияния ВИЧ-инфекции как фактора развития задержки внутриутробного развития плода и фетоплацентарной недостаточности / Е. С. Афанасьева, Р. Т. Полянская, В. Б. Цхай / Мать и дитя : материалы V Российского форума. – М., 2003. – С. 15.
24.Базовая, М. Ю. Оптимизация диспансерного наблюдения в ранние сроки гестации женщин с отягощенным акушерским анамнезом : автореф. дис. … канд. мед. наук / М. Ю. Базовая. – М., 2003. – 12 с.
25.Барановская, Е. И. Содержание цитокинов при нормальном и патологическом течении беременности / Е. И. Барановская, С. В. Жаворонок
//Здравоохранение. – 2007. – № 1. –С. 42–45.
26.Барашнев, Ю. И. Перинатальная неврология / Ю. И. Барашнев. – М. : Триада-Х, 2001. – 638 с.
27.Баринова, И. В. Клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарного комплекса при антенатальной смерти плода / И. В. Баринова, Ю. Б. Котов, Н. И. Кондриков // Российский вестник акушерагинеколога. –2013. –№ 3. –С. 14-19.
28.Баркова, С. Н. Допплерографии кровотока в венах плода. II. Задержка внутриутробного развития / С. Н. Баркова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 2001. –Т. 9, № 1. – С. 19-28.
29. Бубнова, Н. И. Значение морфологического исследования
217
последа в диагностике врожденных инфекций у новорожденных детей / Н. И. Бубнова, З. Х. Сорокина // Мать и дитя : материалы III Российского научного форума. – М., 2001. – С. 546-547.
30.Бубнова, Н. И. Морфология последа при генитальной герпетической инфекции / Н. И. Бубнова, З. С. Зайдиева, В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. – 2001. –№ 6. – С. 24-29.
31.Бунин, А. Т. Задержка внутриутробного развития плода (патогенез, диагностика, акушерская тактика) : автореф. дис. … д-ра мед. наук / А. Т. Бунин. – М., 1993. – 57 с.
32.Бурлев, В. А. Клинико-диагностическое определение фактора роста плаценты у беременных с плацентарной недостаточностью / В. А. Бурлев, З. С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник // Проблемы репродукции. –2001. –Т. 7, № 5. – С. 31-34.
33.Бычков, В. И. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности / В. И. Бычков, Е. Е. Образцова, С. В. Шамарин // Акушерство и гинекология. – 1999. – № 6. – С. 3-6.
34.Венозный проток / Э. К. Айламазян [ и др. ] // Вестник акушерагинеколога. – 2001. – Т. 1, № 4. – С. 13-16.
35.Вирусные заболевания кожи и слизистых : учебное пособие / Э.
А.Баткаев [ и др. ]. – М. : РМАПО, 2001. – 240 с.
36.Внутриутробное развитие человека / Под ред. А.П. Милованова, С.В. Савельева. – М. : МДВ, 2006. – 384 с.
37.Внутриутробные инфекции у новорожденных : использование генодиагностики, клинические особенности и подходы к лечению / Е. М. Малкова [ и др. ] // Педиатрия. –2002. – № 1. – С. 36-40.
38.Воеводин, С. М. Значение 3D/4D эхографии в исследовании сосудов мозга у плода / С. М. Воеводин // Российский вестник акушерагинеколога. – 2010. – Том 10, № 5. – С. 43-45.
218
39.Воеводин, С. М. Ультразвуковая диагностика антенатальной нейроинфекции / С. М. Воеводин // Российский вестник акушера-гинеколога.
–2010. – Том 10, № 6. – С. 38-40.
40.Возможности 3-D допплерометрии в изучении хориального кровотока в I триместре / В. И. Краснопольский [ и др. ] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2, №4. – С. 20-24.
41.Возможности трехмерного доплеровского исследования в функциональной оценке внутриплацентарной сосудистой сети / В. И. Краснопольский [ и др. ] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002. – Т. 1, № 2. – С. 36–40.
42.Возможность клинико-лабораторной оценки фиброза печени в условиях поликлиники / О. Н. Минушкин [ и др. ] // Тер. арх. – 2007. – № 1. – С. 19-23.
43.Волощук, И. Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: автореф. дис. … д-ра мед. наук / И. Н. Волощук. – М., 2002. – 48 с.
44.Воскресенский, C. Л. Оценка состояния плода (кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль) / C. Л. Воскресенский. – Минск : Книжный дом, 2004. – 304 с.
45.Врожденные и перинатальные инфекции (предупреждение, диагностика и лечение / Под ред. М.-Л. Ньюэлл, Дж. Мак-Интайра. – СПб. : Издательский Дом «Петрополис», 2004. – 442 с.
46.Галиаскарова, А. А. Прогностическое значение эхографии при задержке внутриутробного развития плода / А. А. Галиаскарова, И. А. Малькова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 1997. Т. 7, № 4. – С. 298-300.
47.Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. – М. : Практика, 1999. – 459 с.
48.Горленко, А. В. Фетоплацентарные нарушения при ВИЧ-
инфекции / А. В. Горленко, В. И. Коновалов // Российский вестник акушера-
219
гинеколога. – 2005. – Т. 5, № 4. – С. 29-33.
49.Григорьева, Т. Ю. Различная чувствительность к индукции апоптоза Т-лимфоцитов субклассов CD4+ и СD8+ / Т. Ю. Григорьева, М. Ф. Никонова, А. А. Ярилин // Иммунология. – 2002. – Т. 23, № 4. – С. 200-206.
50.Гудмундссон, С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода / С. Гудмундссон // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 1994. – № 1. –С. 15-25.
51.Демидов, Б. С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности : автореф. дис. … канд. мед. наук / Б. С. Демидов. – М., 2000. – 18 с.
52.Демидов, В. Н. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода во II триместре беременности / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенфельд // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 1997. – № 2. – С. 28-32.
53.Диагностическое значение исследования амниотической жидкости при внутриутробном инфицировании / О. В. Макаров [ и др. ] // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 4. – С. 3-4.
54.Дмитриева, Е. В. Роль апоптоза в патогенезе хронических вирусных гепатитов В и С / Е. В. Дмитриева, Е. Ю. Москалева, Е. С. Северин
//Рос. журн. гастроээнтерологии. – 2003. – № 5. – С. 7-13.
55.Допплерографическое исследование гемодинамики плода (пособие для врачей). / M. И. Агеева [ и др. ]. – М. : РМАПО, 2006. – 54 с.
56.Допплерография в акушерстве / Под ред. М. В. Медведева, А. Курьяка, Е. В. Юдиной. – М. : Реальное время, 1999. – 396 с.
57.Допплерография в акушерстве: итоги Российского мультицентрового исследования / Е. В. Юдина [ и др. ] // Пренатальная диагностика. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 206-214.
58.Допплерография перинатальных поражений головного мозга / Е.
220