4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной

У6 (18,7%) плодов при антенатальной гибели плода 2-ой подгруппы 1- ой основной группы при микробиологическом исследовании аутопсийного материала ткани лёгких, кишечника и мазке из зева обнаружен рост Streptococcus agalactiсae и рост E. Coli при аутопсии кишечника.

У4 плодов (12,6%) 2-ой группы при микробиологическом исследовании аутопсийного материала (фрагмента печени) обнаружен рост Сitrobacter freundii в минимальном количестве, у 5 (15,6%) в содержимом толстой кишки обнаружен рост Bacillus cereus, Staphylococcus epidermidis и Citrobacter freundii в минимальном количестве. В 5 наблюдениях (15,6%) у плодов выявлена врождённая генерализованная вирусная инфекция; внутриутробная пневмонии была отмечена в 19 (59,5%), врожденный кандидоз – в 4 (12,5%), а энтероколит – в 7 (21,9%) наблюдениях.

При исследовании последов 1-ой подгруппы 1-ой основной группы с ранней неонатальной смертностью новорожденных выявлены различные морфологические признаки. Отек интерстиция пуповины – в 5 (25%) наблюдениях, тощая пуповина – в 4 (20%), истинный узел пуповины – в 1 (5%), зеленое окрашивание оболочек пуповины – в 5 (25%) наблюдениях. Краевое прикрепление сосудов пуповины к плаценте – в 5 (25%), плевистое прикрепление – в 3 (15%) наблюдениях.

Признаки гнойного хориоамнионита выявлены в 13 (65%) наблюдениях. Васкулит сосудов хориальной площадки отмечен в 8 (40%) наблюдениях. Флебит сосудов пуповины, фунизит – в половине случаев (10 (50%) наблюдений). Острый диффузный базальный децидуит был выявлен в 11 (55%) наблюдениях (рисунок 53).

Возможно, причиной развития внутриутробной инфекции плода (внутриутробной пневмонии (14 наблюдений, 70%), врожденного кандидоза (2 наблюдения, 10%), энтероколита (5 наблюдений, 25%)) явился гнойный хориоамнионит. В 5 (25%) наблюдениях основным заболеванием незрелых недоношенных детей и причиной ранней неонатальной смерти явился

врожденный сепсис.

131

Рисунок 53. Субхориальный тромбоз. Увеличение 40.

Рисунок 54. Виллозит. Увеличение 100.

132

В1-ой подгруппе 1-ой основной группы у женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных в 5 (25%) наблюдениях установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева было отмечено в 8 (40%), а отставание созревания ворсинчатого дерева – в 7 (35%) наблюдениях, при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. В 9 (45%) плацентах были выявлены мелкие и крупные инфаркты ворсинчатого дерева, а в 6 (30%) обнаружены расширение межворсинчатого пространства и крупные субхориальные тромбы, а также многочисленные скопления склерозированных ворсин и некрозы базальной пластинки. Указанные изменения свидетельствуют о развитии гипоксических изменений в плаценте.

Во 2-ой подгруппе 1-ой основной группы (при наличии ранней неонатальной смертности) в 4 (16,7%) наблюдениях выявлено соответствие степени зрелости ворсинчатого дерева сроку беременности, в 14 (58,3%) – отставание созревания ворсинчатого дерева и в 6 (25%) наблюдениях – ускоренное созревание ворсинчатого дерева. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек) были выявлены нами в 11 (45,8%) наблюдениях. Острый диффузный хориоамнионит был выявлен в 8 (33,3%) наблюдениях, а острый некротический фунизит – в 9 (37,5%), васкулит сосудов хориальной площадки – в половине наблюдений (13 (54,2%)), острый диффузный базальный децидуит – в 14 (58,3%) случаях. В 10 (41,7%) наблюдениях определялись крупные и мелкие инфаркты ворсинчатого дерева и многочисленные скопления бессосудистых ворсин. Множественные тромбы межворсинчатого пространства, указывающие на развитие гипоксических процессов в плаценте (рисунок 54), были выявлены

в7 (29,2%) наблюдениях.

В4 наблюдениях (16,7%) 2-ой подгруппы 1-ой основной группы у

плодов выявлена врождённая генерализованная вирусная инфекция.

133

Врожденный сепсис – в 2 (8,3%) наблюдениях, внутриутробная пневмония была отмечена в 16 (62,5%) наблюдениях, врожденный кандидоз – в 2 (8,3%), а энтероколит – в 4 (16,7%) наблюдениях.

При исследовании последов 1-ой подгруппы 1-ой основной группы у женщин, родивших живых новорожденных и выписанных домой, признаки гнойного хориоамнионита выявлены в половине случаев (46 (57,5%) наблюдений). Виллозит сосудов хориальной площадки – в 37 (46,3%), а фунизит – в 17 (21,3%) наблюдениях. Острый диффузный базальный децидуит выявлен в половине случаев (42 (52,5%) наблюдения), приводящих к формированию гипоксических процессов в плаценте (рисунок 55).

Причиной развития внутриутробной инфекции новорожденных в 1-ой подгруппе 1-ой основной группы, а именно: внутриутробной пневмонии, врожденного кандидоза кишечника и кожи, омфалита, инфекции мочевыводящих путей, энтероколита, возможно, явился гнойный хориоамнионит. Кроме того, по данным молекулярно-генетических методов исследования, в ткани плаценты обнаружены Еnterobacterium spp. в 18 (22,5%) и Enterococcus spp. – в 20 (25%) наблюдениях.

134

Рисунок. 55. Продуктивный виллозит. Увеличение 200.

В 1-ой подгруппе 1-ой основной группы у женщин, родивших живых новорожденных, выписанных домой, в каждой пятой плаценте (17 (21,3%) наблюдений) установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева отмечено в каждой третьей плаценте (24 (30%) наблюдения), а отставание созревания ворсинчатого дерева – в половине случаев (39 (48,7%) наблюдений), при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. В 26 (32,5%) выявлены мелкие и крупные инфаркты ворсинчатого дерева, а в 14 (17,5%) – обнаружены крупные субхориальные тромбы,

135

расширение межворсинчатого пространства, а также многочисленные скопления склерозированных ворсин и некрозы базальной пластинки.

Во 2-ой подгруппе 1-ой основной группы у женщин, родивших живых новорожденных и выписанных домой, в большинстве случаев (126 (70,8%) наблюдений) выявлено соответствие степени зрелости ворсинчатого дерева сроку беременности. В 23 (12,9%) – отставание созревания ворсинчатого дерева и в 29 (16,3%) наблюдениях – ускоренное созревание ворсинчатого дерева. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек) выявлены нами в 75 (42,1%) наблюдениях.

Васкулит сосудов хориальной площадки выявлен в 58 (32,%) наблюдениях, острый диффузный хориоамнионит – в 78 (43,8%) наблюдениях, а острый некротический фунизит – в 31 (17,4%), острый диффузный базальный децидуит – в 63 (35,4%). В 57 (32%) наблюдениях определялись крупные и мелкие инфаркты ворсинчатого дерева и многочисленные скопления бессосудистых ворсин, множественные тромбы межворсинчатого пространства и его расширения – в 23 (12,9%), указывающие на развитие гипоксических изменений в плаценте (рисунки 56, 57).

136

Рисунок 56. Постплацентарная гипоксия. Увеличение 100.

Рисунок 57. Незрелость ворсин. Увеличение 100.

137

3.2. Оценка комплексного обследования многоплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность.

Впоследние годы количество многоплодных беременностей нарастает. Диагностика осложнений и ведения многоплодной беременности становится все более актуальной.

Проведен проспективный анализ 298 ультразвуковых исследований в 84 случаях многоплодной беременности, сопровождавшихся верифицированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью (2-ая основная группа), а также 80 случаев с физиологически протекающей многоплодной беременностью – 2-ая контрольная группа. В анализе случаев использованы: данные ультразвуковой диагностики плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции у плода, клиническая оценка состояния новорожденных, морфологическая характеристики последов женщин.

Плацентарная недостаточность во 2-ой основной группе выявлена у 60 (71,4%) беременных женщин. Из них 36 (42,8%) беременных с дихориальной диамниотической двойней и 24 (28,6%) – с монохориальной диамниотической двойней (таблица 15).

Во всех случаях 2-ой контрольной и 2-ой основной группы наблюдались самопроизвольные двойни.

Во 2-ой контрольной группе 80 беременных женщин имели дихориальную диамниотическую двойню.

Впроведенном исследовании особенности в структуре плаценты не зависели от срока гестации и ее оценки по Grannum. Так, в ходе проведенного исследования, соответствие гестационному сроку степени зрелости плаценты во 2-ой основной и 2-ой контрольной группах не имело достоверной значимости (p>0,05). Во 2 основной группе отмечено соответствие степени зрелости плаценты по Grannum в 65 (77,4%) наблюдениях, во 2-ой контрольной группе – в 64 (80%) наблюдениях.

138

При эхографическом исследовании плаценты у плодов с выявленной инфекцией в 11 (13,1%) случаях наблюдалось повышение эхогенности, неровность контура и локальные утолщения в области базальной пластинки. В ходе проведенной работы не было выявлено случаев утолщения плаценты.

Таблица 15. Состояние фетоплацентарной системы у беременных второй основной группы (n=84) по данным УЗИ.

В проведенном исследовании отмечено, что во 2-ой контрольной группе в 12 случаях во втором и третьем триместрах нами зафиксирована задержка роста плода 1 степени, которая не была подтверждена неонатологами после рождения.

Наличие синдрома задержки роста плода при дихориальной диамниотической двойне встречалось у 36 (42,8%) женщин, при этом

139

сочетание синдрома задержки роста у обоих плодов выявлено у 17 (28,3%) беременных женщин.

Наличие синдрома задержки роста плода при монохориальной диамниотической двойне встречалось у 24 (100%) беременных женщин, при этом сочетание синдрома задержки роста у обоих плодов выявлено в 4 (16,7%) случаях.

У 24 (28,6%) беременных женщин отмечались различные сочетания изолированного маловодия, изменений в плаценте, изменения фетоплацентарного кровотока без развития синдрома задержки роста плода (таблица 16). В проведенном исследовании синдром задержки роста плода в более чем в половине случаев сочетался с маловодием.

Таблица 16. Особенности фетоплацентарного кровотока во второй основной группе.

140