4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной

проанализирована экспрессия белка регулятора апоптоза Вах в ткани плаценты, а также пролиферация по уровню ядерного антигена пролиферирующих клеток Ki-67. Экспрессию Вах оценивали в у.е. оптической плотности с помощью системы анализа изображения на базе микроскопа «Nicon Eclipse 80i» с использованием программы «Nis Elements 3.2». В 1-ой, во 2-ой и 3-ей основных группах отмечена интенсивная экспрессия Вах (рисунок 71б) в цитоплазме синцитиотрофобласта, эндотелиальных клеток терминальных и зрелых промежуточных ворсин (в среднем составила для СТЦ – 7,4±0,2 и для ЭТВ – 6,2±0,1), которая по сравнению с контрольной группой (рисунок 71а) увеличена в плацентарной ткани на 19% (p<0,05).

(а)

Рисунок 71 (а). Низкая экспрессия Вах в контрольной группе.

181

(б)

Рисунок 71(б). Хорошо выраженная экспрессия Вах в первой основной группе.

Отмечена разная степень экспрессии в плацентах основной группы. Нами не получена значимая статистическая разница степени экспрессии Вах в 1-ой, во 2-ой и 3-ей основных группах (рисунки 71 б, в, г). Очевидно, данный процесс обусловлен в равной степени развитием плацентарной гипоксии в указанных группах. Во всех основных группах встречались многочисленные участки с выраженной экспрессией данного белка при наличии выраженной гипоксии в плацентах, свидетельствующие о крайне высоком уровне апоптоза и их разрушении.

182

(в)

Рисунок 71(в). Интенсивная экспрессия Вах во второй основной группе.

(г)

Рисунок 71(г). Выраженна экспрессия Вах в третьей основной группе.

183

В контрольной группе экспрессия маркера пролиферации Ki-67 составляла 49,1±2,4 на 100 пролиферирующих клеток. В основной группе уровень экспрессии маркера пролиферации Ki-67 был достаточно низким (рисунки 72 а, б, в) по сравнению с контрольной группой (p<0,05), однако, без статистической значимости во всех основных группах (p>0,05), составляя 11,2±2,8 на 100 клеток (рисунок 72г). Однако на фоне снижения пролиферативной активности Ki-67 изменяется локализация активно пролиферирующих клеток. При компенсированной плацентарной дисфункции, активно пролиферирующие клетки располагались в трофобласте и эндотелиальных клетках сосудов ворсин, а при срыве компенсации (централизации кровотока или критическом состоянии у плода)

– преимущественно в эндотелиальных клетках сосудов ворсин.

(а)

Рисунок 72(а). Сниженная экспрессия маркера пролиферации Ki-67 в первой основной группе.

184

(б)

Рисунок 72 (б). Сниженная экспрессия маркера пролиферации Ki-67 во второй основной группе.

(в)

Рисунок 72 (в). Сниженная экспрессия маркера пролиферации Ki-67 в третьей основной группе.

185

(г)

Рисунок 72(г). Экспрессии маркера пролиферации Ki-67 в первой контрольной группе.

Усиление апоптоза в плаценте ведет к формированию плацентарной недостаточности с различными её клиническими вариантами, а также разной степени тяжести осложнений.

Таким образом, отягощенный анамнез матери (различные хронические инфекции), наличие в анамнезе прерывания беременности повышает риск развития внутриутробной инфекции. На основании полученных нами результатов выявлено, что в прогнозировании тяжелых вариантов течения плацентарной недостаточности инфекционного генеза являются

186

ультразвуковые маркеры внутриутробной инфекции у плода в сочетании с развитием синдрома задержки роста плода и начальными нарушениями фетоплацентарного кровотока. Снижение уровня пролиферации на фоне плацентарной гипоксии потенцирует неблагоприятное влияние усиленного апоптоза в плаценте, негативно влияет на ее функцию, приводя к нарушению в работе плацентарного барьера.

187

ГЛАВА 4.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Внутриутробная инфекция и плацентарная недостаточность являются одной из актуальных проблем современного акушерства и пренатальной диагностики. Одним из ведущих методов пренатальной диагностики является эхография, которая в последние годы значительно усовершенствовалась благодаря применению объемных технологий (3D/4D) [196, 211, 288, 321]. Внедрение в практику новых технологий ультразвуковой диагностики позволило значительно улучшить достоверность полученных результатов, снизило субъективность оценок. Целью настоящего исследования явилась разработка критериев выявления сочетания плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции у плода. Для решения поставленной цели произведено 2975 исследований у 912 женщин.

Основная группа представлена 552 беременными женщинами, составляющими 1-ую основную группу (358 женщин с одноплодной беременностью). По особенностям гестационного срока родоразрешения 1-ая основная группа разделена на 1-ую подгруппу (124 женщины со сроком родоразрешения с 23 до 28 нед.) и 2-ую подгруппу (234 женщины со сроком родоразрешения с 29 по 40 нед.).

В 1-ую основную группу вошли 358 женщин с одноплодной беременностью, с верифицированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью на сроках 19–40 недель. Во 2-ую основную группу вошли 84 женщины с многоплодной беременностью с верифицированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью на сроках 19–40 недель. В 3-ю основную группу вошли 110 беременных женщин с ВИЧ-инфекцией. Первая контрольная группа представлена 280 женщинами с одноплодной, физиологически протекающей беременностью, а вторая контрольная группа – 80 женщинами с

188

многоплодной, физиологически протекающей беременностью на сроках гестации 18-40 нед.

Врезультате проведенных исследований нами установлено, что в случаях верифицированной внутриутробной инфекции эхографическая картина повреждения внутренних органов у плодов в 1-ой основной группе 1-ой подгруппы составила 65 (52,4%), во 2-ой подгруппе – 99 (42,3%). Спектр повреждения внутренних органов у плодов основной группы (таблица 12) не противоречит данным отечественных и зарубежных исследований [39, 139, 204, 196, 211].

Среди выявленных в ходе исследования вариантов инфекционного повреждения головного мозга при помощи использования 3D/4D эхографии мы не обнаружили случаев с перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) в основной группе, на теоретическую возможность которых указывает Romero R. [269].

Внашем исследовании обнаружены мелкоочаговые некрозы в веществе головного мозга с разнообразной локализацией: в 1-ой подгруппе – у 11 (8,9%), во 2-ой подгруппе – у 4 (1,7%). Мелкоочаговые некрозы в веществе головного мозга в нашем исследовании чаще всего сопровождались неблагоприятным прогнозом для плода и новорожденного.

По нашему мнению множественный мелкоочаговый характер распространения некрозов по веществу мозга является более специфичным для нейроинфекции по сравнению с классическим проявлением перивентрикулярной лейкомаляции [21, 196, 331].

По предположительным данным некоторых авторов [269, 248] перивентрикулярная лейкомаляция у плодов является одним из основных морфологических субстратов формирования ДЦП у выживших детей. В проведенном исследовании не удалось подтвердить данную концепцию. Следует отметить, что наличие нейроинфекции в сочетании с другими маркерами внутрутробной инфекции или без неё значительно ухудшали

исходы беременности для плода и новорожденного.

189

Впроведенном исследовании тяжесть неврологической симптоматики варьировала от коматозного состояния до тяжелых моторных проявлений и выраженного сенсорного и ментального дефицита у выживших детей.

Впроведенном исследовании также не нашла подтверждения концепция присутствия гидроцефалии на фоне внутриутробной инфекции. Гидроцефалия манифестировала поздно, лишь в единичных наблюдениях успевала развиться во втором триместре и чаще наблюдалась у выживших новорожденных.

Во всех наших наблюдениях гидроцефалия сопровождалась разными изменениями в веществе головного мозга (некрозы, внутричерепные кровоизлияния, кальцификаты). Гидроцефалия является поздним симптомом различных органических повреждений головного мозга и не может рассматриваться в качестве самостоятельной нозологической формы, что не противоречит данным других авторов [196, 331].

Несмотря на то, что ряд авторов [196, 204, 211] указывает на причастность минерализационной васкулопатии к нейроинфекции, в полученных результатах не было обнаружено специфической неврологической клинической симптоматики у новорожденных. Во всех наших случаях минерализационной васкулопатии у плода отмечены тяжелые осложнения беременности (антенатальная гибель плода и ранняя неонатальная гибель новорожденных), а также тяжелые пневмонии.

При анализе случаев неиммунной водянки плода нами отмечено, что наиболее тяжелые случаи течения выявлены при сочетании асцита и отека подкожно-жировой клетчатки. При этом более благоприятные исходы отмечены при наличии изолированного гидроторакса и гидроперикарда, что не противоречит данным некоторых исследователей [139, 204].

Изолированные инфекционные кардиопатии по нашим данным, не сопровождающиеся явлениями сердечной недостаточности у плода, имели благоприятные исходы, так же как изолированные кальцификаты в

паренхиматозных органах (печени и селезенке). На фоне перечисленных

190