4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,

Эндометриоз.Клиническиеитеоретическиеаспекты

В литературе обсуждалась проблема биопсии миометрия с помощью гистерорезектоскопии с целью последующей гистологической верификации очагов внутреннего эндометриоза . Установлено, что у 66% пациенток с неизмененной гистероскопической картиной полости матки использование резектоскопии позволяет идентифицировать аденомиоз. На наш взгляд, диагностическая ценность подобного исследования невысока: во-первых, глубина биопсии не позволяет оценить истинную тяжесть диффузной формы внутреннего эндометриоза, а при узловой форме патологического процесса отсутствует необходимость в применении этого метода (так как, обнаружение очагов аденомиоза на стенках полости матки является достаточно надежным признаком узловой формы поражения миометрия); во-вторых, отрицательный результат исследования не исключает наличия внутреннего эндометриоза (даже аденомиоза, учитывая, что ошибочно может быть произведена биопсия неизмененного миометрия); положительный - способствует выявлению лишь I степени пенетрации имплантатов или верификации начальных признаков II степени распространения патологического процесса.

4.3.3. Рентгентелевизионная гистеросальпингография:

клиническое значение компьютерного анализа рентгенограмм при внутреннем эндометриозе тела матки

До настоящего времени гистеросальпингография представляет один из наиболее информативных инструментальных методов диагностики внутреннего эндометриоза матки. Длительный период основным рентгеноло-

79

________ АН. Стрижаков и А.И. Давыдов_____________

гическим маркером этого заболевания, впервые предложенным A. Akerlund в 1943 г., являлась идентификация «законтурных теней». С внедрением в клиническую практику рентгентелевизионной гистеросальпингографии появилась возможность поэтапной регистрации заполнения полости матки контрастным веществом, что позволило значительно улучшить диагностику внутриматочной патологии и, в частности, внутреннего эндометриоза. В ходе исследований, проведенных на кафедре акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова9,14 разработаны дифференциальные рентгенологические критерии аденомиоза и подслизистой миомы матки (отличительными особенностями внутреннего эндометриоза являются исчезновение дефектов наполнения при тугом заполнении полости матки, неровность контуров, отсутствие полутеней на серии контрольных снимков), а также выделены различные варианты рентгенологической картины внутреннего эндометриоза:

а) полость матки неправильной треугольной формы

сувеличенным продольным размером, расширени ем истмического отдела и канала шейки матки; б) полость матки неправильной треугольной формы

снеровными контурами;

в) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером; г) полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения;

д) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами (рис. 4.9).

Проведенные в последующем углубленные исследования, основанные на сопоставлении результатов морфологического изучения макропрепарата, удаленного во время операции, с данными рентгентелевизионной

80

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 4.9. Схематическое изображение контуров полости матки при внутреннем эндометриозе

(Ландеховский Ю.Д., 1994)

гистеросальпингографии обнаружили различную прогностическую ценность представленных выше критериев. Максимальная точность рентгенологического исследования при выявлении таких признаков, как неровность контуров полости матки (т.е. симптом «законтурных теней») и закругление трубных углов в сочетании с деформацией полости матки. Причем «законтурные тени» ретроспективной наблюдали у 77% больных диффузным аденомиозом, а закруглоение трубных углов

81

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

в сочетании с деформацией полости матки только у 37% пациенток с узловой формой аденомиоза.

Таким образом, несмотря на сравнительно высокую ценность качественной гастеросальлингографии в выявлении очагов внутреннего эндометриоза, интерпретация гистеросальпингограмм, основанная на констатации визуальных изменений полости матки, не только требует определенного клинического опыта, но и не позволяет с высокой степенью точности дифференцировать диффузную и узловую формы аденомиоза.

Кроме этого, в основе качественной интерпретации гистеросальпингограмм имеются аспекты субъективности, обусловленные неоднозначным подходом к оценке рентгенограмм. В связи с изложенным, нами разработана методика количественного анализа гистеросальпингограмм при внутреннем эндометриозе тела матки, в основу которой заложен принцип математической (компьютерной) обработки рентгеновского изображения.

Методика. Рентгентелевизионную гистеросальпингографию осуществляли на 7-10 день менструального цикла или в соответствующие сроки после диагностического выскабливания эндометрия. В качестве контрастного вещества использовали водорастворимые препараты йода - триомбраст, верографин, уротраст, урографин. Введение контрастного вещества производили с помощью маточной канюли Cochen («Karl Storz»). Каждое наблюдение регистрировали серией рентгенологических снимков, выполненных на одной кассете с одинакового расстояния. Рентгентелевизионный мониторинг позволял контролировать процесс последовательного заполнения полости матки контрастным веществом. Изображение с дисплея рентгенологического аппарата записывали на видеопленку или непосредственновводиличерезвидеопортвбанкпамятиперсо-

82

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нального компьютера.

Вдальнейшем с помощью специально разработанных нами программных пакетов производили математическую обработку рентгенограмм - на экране дисплея персонального компьютера детализировали изображение, осуществляли его масштабирование, вычисляли объемные и линейные параметры полости матки. Следует отметить, что контроль точности масштаба изображения рентгенограмм обеспечивался постоянным рентгеноконтрастным эталоном (монетой), который в ходе исследования располагали вблизи проекции полости матки: учитывая параметры эталона, оценивали реальные размеры полости матки (рис. 4.10). В процессе интерпретации рентгенограмм изучали следующие показатели: максимальный поперечный размер полости матки - L max, минимальный поперечный размер полости матки - L min, средний поперечный размер - L mean, пересекающий продольную ось полости матки на средине расстояния между L max и L min, а также соотношения L max/L min, L max/L mean, L mean/L min и площадь полости матки - S (рис. 4.11).

Втаблице 4.3. представлены результаты компьютерного анализа рентгенологических параметров полости матки в норме и при внутреннем эндометриозе матки, подтвержденном гистологическим исследованием макропрепарата (контрольную группу составили женщины, которым гистеросальпингографию производили с целью уточнения состояния маточных труб; возраст их не превышал 35 лет, основной жалобой этих пациенток являлось отсутствие беременности в течении 1.5-8.0 лет при регулярном менструальном цикле; предварительно проведенное обследование пациенток контрольной группы, включающее трансвагинальное ультразвуковое сканирование, не обнаружило изменений анатомии органов малого таза). В представленной таблице объединены све-

83

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 4.10. Изображениегистеросальпингограммы на экране дисплея компьютера

Рис. 4.11. Показатели математического (компьютерного) анализагистеросальпингограмм

84

Эндометриоз, Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.3

КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОЛОСТИ МАТКИ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРЕННЕМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ТЕЛА МАТКИ

КРП - компьютерно-рентгенологические параметры;

Р - вероятность различий; Lmax - максимальный поперечный размер полости матки; Lmean - средний поперечный размер полости матки; Lmin - минимальный поперечный размер полости матки; S - площадь полости матки

85

A.H.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 4.12. Компьютерное изображение гистеросальпингограммы при узловой формеаденомиоза

дения, полученные в ходе обследования больных диффузным аденомиозом II и III степенью распространения, так как в этих случаях не обнаружена достоверная вероятность различий рентгенологических параметров полости матки (Р < 0.05). Из данных, приведенных в таблице следует, что величины показателей, установленные у пациенток контрольной группы и больных внутренним эндометриозом тела матки с I и II степенью распространения патологического процесса, не сопровождающегося гиперплазией мышечной ткани, достоверно не отличаются друг от друга. Основным рентгено-

логическим критерием, позволяющим идентифицировать

86

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

диффузныйаденомиоз,являетсяплощадь(S) полостимат-

ки: индивидуальные колебания этого признака у пациенток с диффузным аденомиозом составляют 18.74-19.46 см2 (в среднем - 19.17±0.32 см2), при отсутствии гиперплазии миометрия (т.е. аденомиоза) - не превышают 17.94 см2 (в среднем - 17.88±0.16 см2). При ретроспективном исследовании установлено, что информативность компьютерного анализа гистеросалышнгограмм в диагностике диффузной формы аденомиоза составила

94.00%.

Необходимо подчеркнуть, что проведенный нами количественный анализ гистеросальпингограмм позволил выявить достоверные изменения параметров полости матки при узловой форме аденомиоза (рис. 4.12):

1)средний поперечный размер полости матки (L mean) при узловой форме аденомиоза достоверно выше, чем при диффузной форме заболевания и достигает 4.30+0.43 см;

2)соотношение максимального поперечного размера полости матки к ее среднему поперечному размеру (L max/L mean) при узловой форме аденомиоза не превышает 1.81+0.20 и является прогностическим критерием дифференциальной диагностики между диффузной и узловой формами патологического процесса;

3) площадь полости матки (S) при узловой форме аденомиоза достоверно выше, чем при внутреннем эндометриозе I степени (или в норме) и достоверно ниже в сравнении с соответствующими параметра ми, регистрируемыми при диффузном аденомиозе.

Следует отметить, что при комбинированном (ка чественном и количественном) анализе гистеросальпин гограмм точность диагностики узловой формы аденоми оза достигает 93.33%.

87

____________А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов_____________

Мы впервые осуществили идею количественной оценки гистеросалышнгограмм с использованием возможностей персонального компьютера. Полученные при этом результаты убеждают, что данный метод представляет качественно новый этап в комплексной диагностике внутреннего эндометриоза тела матки: во-первых, объективность метода исключает двойственную интерпретацию рентгенограмм и доступна даже начинающему врачу (при освоении метода на анализ рентгенограмм требуется не более 1-2 мин), во-вторых, разработанные рентгенологические параметры полости матки способствуют установлению степени распространения и формы патологического процесса; и, наконец, сочетание качественного и количественного анализа гистеросальпингограмм сводит к минимуму вероятность диагностических ошибок.

Итак, основным компьютерно-рентгенологическим признаком аденомиоза следует считать увеличение площади полости матки (6) свыше 18.00 см2, а соотношение максимального поперечного размера полости матки к ее среднему поперечному размеру (L max/L mean) позволяет с высокой степенью точности осуществлять дифференциальную диагностику между диффузной и узловой формами аденомиоза. В целом, результаты собственных исследований подтверждают выдвинутую ранее гипотезу, согласно которой рентгентелевизионная гистеросальпингография представляет наиболее информативный метод инструментальной диагностики внутреннего эндометриоза тела матки.

Возможности современного компьютерного обеспечения позволяют не только производить обработку чер- но-белого изображения, но и интегрировать его в цвет. Нами изучена диагностическая ценность цветного картирования гистеросальпингограмм с помощью персо-

88