4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ментацией пораженных тканей вследствие локального кровоизлияния в них, благодаря которому происходит отложение гемоседерина, изменяющего нормальную окраску тканей.

Как показали наши исследования, эндоскопическая картина очагов наружного эндометриоза во многом зависит от длительности течения заболевания. На начальных этапах патологического процесса брюшина покрыта мелкоточечными петехиями, диаметр которых не превышает 1-2 мм (рис. 5.2). Появление подобного признака, по-видимому, отражает начальный этап эктопической имплантации жизнеспособных эндометриальных клеток и является первым признаком скопления гемоседерина. Дальнейшие периодические менструальноподобные кровоизлияния в имплантатах провоцируют воспалительную реакцию в окружающих тканях, которая, в свою очередь, индуцирует спаечный процесс с образованием фиброзной ткани. Фиброзные сращения, перекрывающие очаги эндометриоза, придают им черный или синюшно-багровый оттенок (рис. 5.3). При прогрессировании воспалительной реакции происходит облитерация и деваскуляризация имплантатов - в результате указанных преобразований темные пятна приобретают бледный желто-коричневый цвет, а в дальнейшем замещаются белесоватыми бляшками. К типичным признакам наружного генитального эндометриоза относится также появление вокруг гетеротопий белесых звездчатых рубцов.

Эндоскопическая картина эндометриоидных кист сравнительно больших размеров (более 4-5 см в диаметре) характеризуется наличием образований яичников округлой или овоидной формы, с плотной капсулой темно-синего оттенка и разрозненными участками синебагрового цвета. При локализации на поверхности яич-

149

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 5.2. Мелкоточечныепетехии на поверхности брюшины

Рис. 5.3. Эндометриоз яичников (темно-красные пятна на поверхности яичников)

150

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ника мелких эндометриоидных кист диаметром менее 3 см (наиболее часто они располагаются в корковом слое, под белочной оболочкой), эндоскопическая картина идентична описанной выше, однако капсула опухолевидного образования значительно тоньше. Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами.

Спаечный процесс в малом тазу при эндометриозе, в отличии от такового, обусловленного салыгингоофоритом и/или пельвиоперитонитом, вьщеляется тем, что межтканевые сращения формируются, главным образом, между фиксированными органами и структурами в малом тазу - между задними листками широких связок матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влагалища (как указывалось выше, данный факт косвенным образом свидетельствует в пользу трансплантационной теории патогенеза эндометриоза) (рис. 5.4). Принимая во внимание особенности формирования спаек при эндометриозе, данный признак также следует отнести к «типичным» критериям заболевания.

К вероятным или «нетипичным» эндоскопическим признакам перитонеального эндометриоза мы причислили следующие:

а) белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью; б) красные, «пламеподобные» пятна;

в) петехиальная брюшина; г) гиперваскулярные зоны;

д) железистые новообразования на поверхности брю шины.

В ходе проведенных исследований нами не обнару-

151

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 5.4. Спаечный процесс в малом тазу, «типичный» для эндометриоза

жена прогностическая ценность таких критериев как «участки белой непрозрачной брюшины» и «круговые дефекты брюшины», что послужило поводом исключить их из признаков эндоскопической картины эндометриоза

(табл. 5.4).

Несмотря на то, что по мнению /. Donnez et a/.38, непигментированные («нетипичные») гетеротопии эндометриоза более активны в сравнении с черными или синюшно-багровыми очагами и обладают большей прогностической ценностью, в собственных исследованиях, основанных на изучении клинической картины заболевания, состояния рецепторного аппарата и гистостроения имплантатов, особенностей секреции ими простагландинов группы F~a, а также сведений о периферическом кровообращении в артериях малого таза, мы не обнаружили доказательств, свидетельствующих в пользу данной гипотезы.

152

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Таблица 5.4

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМ ТАЗУ (собственные наблюдения)

Таким образом, эндоскопическая картина наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу, отличается выраженным полиморфизмом, изучение которого позволяет с высокой степенью точности диагностировать даже минимальные проявления заболевания. В то же время, опыт личной работы и данные литературы ' убеждают, что не всегда в ходе лапароскопии удается идентифицировать поражения эндомет-

153

АН.СтриженовиА.И.Давыдов

риозом брюшины, яичников и маточных труб, так как в ряде наблюдений (=15-25%) гетеротопии располагаются подбрюшинно и/или выявляются лишь при микроскопическом исследовании. Поэтому при отсутствии внешних признаков эндометриоза у больных с выраженной клинической симптоматикой заболевания мы рекомендуем не ограничиваться лишь осмотром органов и структур малого таза, а производить биопсию яичников и/ или брюшины прямокишечно-маточного углубления, крестцово-маточных связок. Кроме этого, следует акцентировать внимание на наметившейся в последнее время тенденции к гипердиагностике наружного генитального эндометриоза, связанной с широким внедрением лапароскопии в клиническую практику; нередко диагноз «эндометриоза совершенно необоснованно устанавливается на основании только результатов пельвиоскопии и не подтверждается гистологическим исследованием макропрепарата. Подобное отношение к диагностике достаточно серьезного заболевания недопустимо и является грубейшей клинической ошибкой. Диагноз

«наружный генитальный эндометриоза, несмотря на достаточно высокую информативность пельвиоскопии в обнаружении патологических имплантатов, обязательно должен быть верифицирован морфологическим изучением биопсийного материала.

5.3. Допплерометрическое исследование периферической гемодинамики у больных наружным генитальным эндометриозом, локализованным в малом тазу

Нами изучены особенности периферической гемодинамики у 64 больных наружным генитальным эндометриозом, локализованным в малом тазу, по данным

154

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

трансвагинальной ультразвуковой допплерометрии. Учитывая, что ретроспективный анализ полученных результатов обнаружил достоверную вероятность различий показателей спектра допплеровских кривых кровотока в артериях малого таза у пациенток с различной клинической симптоматикой заболевания, мы сочли необходимым детально рассмотреть вопросы клинической характеристики обследованных больных.

Группу пациенток с «бессимптомным» течением заболевания составили 27 женщин в возрасте от 29 до 42 лет (средний возраст - 36.17+1.09 лет). У большинства из них (77.78%) менархе наступило в 11-14 лет, позднее наступление менархе отмечено лишь в 7.44% наблюдений. Продолжительность менструального цикла у 25 (92.59%) пациенток находилась в пределах 26-30 дней. Все обследованные имели две и более беременностей, только у одной больной отмечено вторичное бесплодие (как оказалось в последующем, трубно-перитонеального генеза). При первичном обращении ни одна из пациенток не предъявляла каких-либо жалоб, более того, четверо из них (14.81%) обратились в стационар для искусственного прерывания беременности (в ходе дополнительного обследования обнаружены эндометриоидные кисты яичников). У 24 (88.89%) пациенток диагностированы одноили двухсторонние эндометриоидные кисты яичников, у 3 (11.11%), поступивших в стационар для лапароскопической стерилизации - непигментированные очаги брюшины без признаков инфильтрации. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологическим исследованием биопсийного материала (в тех наблюдениях, когда операция проводилась во вторую фазу менструального цикла, в одном из яичников, помимо эндометриоза, было обнаружено желтое тело). У всех больных с «бессимптомным» течением эндометриоза отсут-

155

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

ствовали признаки спаечного процесса в малом тазу. Средний возраст обследованных больных с «класси-

ческим течением заболевания» составил 25.31+: 1.14 лет. Длительность основного заболевания (время от первых клинических проявлений до момента первичного обращения) колебалась от одного месяца до 6 лет (в среднем - 2.66+0.82 лет). Большинство обследуемых с началом основного заболевания предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота и пояснице, усиливающиеся накануне и в первые 2-3 дня менструации, боли во время полового контакта, нарушения менструального

цикла по типу мено- и метроррагий.

При изучении особенностей менструальной функции у данного контингента больных установлено, что у 16 (43.24%) имело место позднее наступление менархе (15 лет и старше). Удлиненный менструальный цикл (свыше 30 дней) отмечен в 16.21%, укороченный (до 24 дней) - в 10.81% наблюдений. У 94.25% обследованных длительность менструального кровотечения находилась в пределах 4-7 дней.

При анализе репродуктивной функции отмечено, что одну и более беременностей имели лишь 21.62% пациенток (соответственно не было беременностей у 78.38% обследованных). При этом вторичное бесплодие выявлено только у 3 (8.11%) пациенток, удельная частота которого составила 10.34%.

У всех больных с «классическим» течением эндометриоза диагностированы «малые» формы гетеротопий, локализованных на тазовой брюшине, яичниках, крес- тцово-маточных связок, маточных труб (в 75.67% наблюдений - в сочетании с эндометриоидными кистами яичников), а также спаечный процесс в малом тазу. При этом в подавляющем большинстве формирование спаек носило «типичный» для эндометриоза характер: между

156

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

яичниками и брюшиной яичниковой ямки, между яичниками и листками широких связок матки, между петлями кишечника, яичниками с одной стороны и брюшиной прямокишечно-маточного углубления, с другой. Анализ результатов допплерометрического исследования кровотока, для объективной оценки проводившегося у всех женщин в определенные фазы менструального цикла (7-9 и 24-27 дни цикла) позволил установить следующие особенности периферического кровообращения при наружном генитальном эндометриозе (методика и принципы допплерометрического исследования подробно описаны в главе 4):

1)вариации кривых скоростей кровотока у больных наружным эндометриозом зарегистрированы только в яичниковой ветви маточной артерии, в других сосудах - яичниковой, маточной, внутренней и наружной подвздошной артериях допплеровский сигнал не отличался от нормативных показателей;

2)в группе больных эндометриозом с так называемым «бессимптомным» течением допплерометри-ческие показатели кривых скоростей кровотока в яичниковой

ветви маточной артерии в сравнении с нормативными параметрами характеризовались:

а) увеличением амплитуды волновых колебаний -т.е. увеличением абсолютных величин как максимальной систолической (А), так и конечной диастолической скорости кровотока (В); б) повышением сосудистой сопротивляемости (по дан

ным систоло-диастолического отношения - А/В и ин декса Pouercelot (IR)) в первую фазу менструального цикла (рис. 5.5); в) снижением показателей сосудистой сопротивляе

мости в одной из яичниковых ветвей маточной арте рии в лютеиновую фазу цикла за счет увеличения

157

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

конечной скорости диастолического кровотока - следует отметить, что подобные изменения в допплеровском спектре кривых скоростей кровотока в яичниковой ветви маточной артерии мы регистрировали при составлении нормативных показателей у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста и интерпретировали их как физиологические изменения, обусловленные воздействием на периферическое кровообращение функционально активного желтого тела (как известно, в период формирования и расцвета желтого тела его васкуляризация повышается почти в два раза, главным образом, благодаря улучшению кровенаполнения центральных микрососудов).

Необходимо уточнить, что в сравнении с нормативными параметрами, изменения показателей сосудистой сопротивляемости в яичниковой ветви маточной артерии у больных эндометриозом «бессимптомной» группы (несмотря на достоверность различий численных значений) отличались незначительными вариациями; 3) при сравнительном анализе результатов доппле-

рометрии, полученных в ходе обследования различных групп больных перитонеальным эндометриозом, установлено, что у пациенток с «классическим» течением патологического процесса показатели сосудистой сопротивляемости были достоверно выше и характер их на протяжении менструального цикла не изменялся (рис. 5.6, табл. 5.5). Полученные нами сведения об особенностях периферического кровообращения в артериях, кровоснабжа-ющих яичники, при наружном генитальном эндометри-озе позволяют с патогенетических позиций обосновать подходы к тактике лечения больных с различным клиническим течением патологического процесса. Так, на-

158