4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

различаются не только степенью выраженности клинических симптомов, но и наличием их как таковых. С указанных позиций нами выделены две группы больных эндометриозом, одну из которых составили пациентки с так называемым «бессимптомным» течением патологического процесса (т.е. не предъявлявшие каких-либо жалоб при первичном обращении); в другую группу включены женщины с «классическими» проявлениями заболевания. Подробная клиническая характеристика этих больных представлена в таблице 5.1.

Сравнительный анализ анамнестических данных показал, что в отношении возраста пациенток, длительности менструации и менструального цикла, массы тела, а также особенностей экстрагенитальной заболеваемости и наследственности достоверных вариаций в различных клинических группах не обнаружено. Вместе с тем, средние значения беременностей (в том числе, закончившихся родами) у пациенток с «бессимптомным» течением эндометриоза достоверно превышали аналогичные показатели, установленные в группе женщин с «классическими» признаками заболевания. Как следует из таблицы 5.1, достоверная вариабельность выявлена и при изучении характера нарушений менструальной функции и времени наступления менархе, а также оценке тяжести болевого синдрома, в том числе, во время половых контактов (диспареуния). Более того (предваряя материал, изложенный ниже), у этих больных обнаружены существенные отличия в состоянии рецепторного аппарата эндометриоидных гетеротопий, особенностях кровообращения в маточной артерии и ее яичниковой ветви (по данным трансвагинальной ультразвуковой допплерометри), концентрации в крови и патологических имплантатах простагландинов F-a и, что не менее важно, в макроскопической структуре эндометриоза. У всех

139

А.Н. Стрижаков иА, И, Даыыооо ______________

Таблица 5.1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С «БЕССИМПТОМНЫМ» И «КЛАССИЧЕСКИМ» ТЕЧЕНИЕМ ЭНДОМЕТРИОЗА

* - тяжесть диспареунии и тазовых болей оценена в соответствие с классификацией А.М. Dlugi et al.36 ** - указанные симптомы являлись непостоянными

140

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

больных с «бессимптомным» течением диагностированы эндометриоидные кисты яичников, диаметр которых превышал 40-50 мм и/или поверхностные непигментированные фокусы брюшины на фоне отсутствия каких-либо признаков спаечного процесса в малом тазу. Напротив, при эндометриозе «классического» типа выявлялись пигментированные очаги с явлениями инфильтрации в окружающие ткани («малые» формы), локализованные на брюшине, крестцово-маточных связках, яичниках, а также эндометриоидные кисты яичников диаметром не более 30 мм. Во всех наблюдениях «классическому» эндометриозу сопутствовал спаечный процесс в малом тазу; при этом в подавляющем большинстве наблюдений формирование спаек носило «типичный» для эндометриоза характер: между яичниками и брюшиной яичниковой ямки, между яичниками и листками широкой связки матки, между петлями кишечника, яичниками с одной стороны и брюшиной прямоки- шечно-маточного углубления с другой. Принципиальных различий в микроструктуре эндометриоидных имплантатов в группах больных с различным клиническим течением эндометриоза не обнаружено.

Следует отметить, что сведения об особенностях клинической картины наружного генитального эндометриоза нами были получены независимо (и, практически, параллельно) от результатов, опубликованных известным специалистом по проблеме эндометриоза профессором J.M. Wheeler (Центр репродуктивной медицины и хирургии, Хьюстон, Техас, США) . В своих работах J.M. Wheeler рассматривает эндометриоз как биполярное заболевание, основу которого составляют так называемый «благополучный эндометриоз» («good endometriosis»), характеризующийся отсутствием жалоб со стороны пациенток и хорошо поддающийся любой терапии или

141

__________A.H. Стрижаков и А.И. Давыдов____________

вообще не требующий лечения (!?), и «неблагоприятный эндометриоз» («bad endometriosis»), соответствующий нашим представлениям о «классическом» варианте патологического процесса.

Справедливо подчеркнуть, что, косвенным образом, в пользу «бессимптомного» эндометриоза свидетельствуют данные о выявлении гетеротопий у пациенток, подвергавшихся лапароскопической инактивации (стерилизации) маточных труб83.

5.2.Диагностикаперитонеальногоэндометриоза

5.2.1.Возможноститрансвагинальнойэхографиии ЯМР-томографииввыявленииочагов наружногогенитальногоэндометриоза

Возможности трансвагинального ультразвукового ска-

нирования при наружном эндометриозе следует оценивать только с позиций дифференциации акустических признаков объемных образований, локализованных в малом тазу; выражаясь иначе, в ходе трансвагинальной эхографии среди множества очагов наружного генитального эндометриоза с высокой степенью точности удается обнаружить лишь эндометриоидные кисты яичников (а также осуществить их дифференциацию с другими новообразованиями яичников). При обсуждении проблемы эхографической диагностики наружного эндометриоза (эндометриоидных кист яичников) мы целенаправленно акцентируем внимание на использовании трансвагинального метода, так как в современной гинекологии применение для этих целей методики «наполненного» мочевого пузыря, вследствие сравнительно низкой ее информативности, представляется нецелесообразным.

142

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 5.1. Эхограмма. Эндометриоидная киста яичника

Прогностическими акустическими критериями эндометриоидных кист яичников являются:

1)мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости);

2)округлая форма образования;

3)утолщенная эхо-плотная капсула кисты;

4)обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани «неизмененного» яичника;

5)отсутствие изменений эхо-структуры при динами ческом обследовании в различные фазы менструаль ного цикла (в ряде наблюдений этот признак спо собствует дифференциальной диагностике эндометриоидных и ретенционных кист яичников с внутриполостным кровоизлиянием, т.е., установлению но зологической принадлежности «шоколадных» кист) (рис. 5.1).

143

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Регистрация описанной выше эхографической картины позволяет диагностировать эндометриоидные кисты яичников в 92.2% наблюдений. Некоторые трудности представляет дифференциальная ультразвуковая диагностика инфицированных эндометриоидных кист и абсцесса яичников, имеющих идентичные клинические и акустические критерии. Ретроспективное изучение эхограмм позволило обнаружить, что для эндометриоидных кист яичников в отличии от абсцесса характерно более плотное и равномерное расположение внутренних точечных эхо-сигналов. В сложной клинической ситуации мы прибегаем к помощи лечебно-диагностической аспирации содержимого патологического образования, осуществляемой под визуальным контролем трансвагинального ультразвукового сканирования; в подобных случаях объективное (макроскопическое) изучение полученного аспирата способствует уточнению эхографического диагноза.

Лишь в единичных наблюдениях (0.5%) нами зарегистрированы эхограммы, подтвержденные сведениями лапароскопии и гистологического изучения биоптата, на которых удалось идентифицировать некистозные гетеротопии наружного эндометриоза, определяемые в виде структур с пониженной акустической плотностью, неправильной формы и нечеткими контурами. Обнаружение при детальном исследовании сканограмм множественных аномальных полостей небольших размеров, локализованных внутри патологических структур (а также сопоставление результатов трансвагинальной эхографии с анамнестическими данными) свидетельствовало о секреторноподобной реакции в эндометриоидных гетеротопиях, морфологическое строение которых идентично с функциональным слоем эндометрия. Вместе с тем, учитывая достаточно низкую (0.5%) выявляемость не-

144

Эндометриоз.Клиническиеитеоретическиеаспекты

кистозных имплантатов, мы придерживаемся точки зрения, что техническое обеспечение даже ультрасовременной ультразвуковой аппаратуры не позволяет в настоящее время с определенной достоверностью диагностировать «малые» формы эндометриоза (и, тем более, спаечный процесс в малом тазу).

Возможности и перспективы ЯМР-томографии в обнаружении некистозных очагов наружного генитального эндометриоза окончательно не изучены. Немногочисленные сведения по данному вопросу существенно противоречивы, несмотря на то, что ряд исследователей указывает на достоверное различие в интенсивности спектрального сигнала, отраженного от патологических

имплантатов и интактной брюшины ' . Вместе с тем, в отношении эндометриоидных кист яичников имеются достаточно четкие обоснования их спектроскопической характеристики: гетерогенный сигнал интенсивности, плотная капсула и неровные контуры .

5.2.2. Клинические аспекты лапароскопической диагностики перитонеального эндометриоза

В настоящее время является общепризнанным, что лапароскопия представляет наиболее точный инструментальный метод диагностики наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу и по своей информативности уступает лишь гистологическому исследованию биоптата, так как применение этого метода позволяет не только обнаружить очаги эндометриоза и с максимальной точностью дифференцировать его с опухолевыми процессами (а, при необходимости произвести биопсию «подозрительных структур» для последующего гистологического исследования), но и в 37-75% случаев установить причину хронических тазо-

145

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица 5.2

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМ ТАЗУ31'53,65'77

вых болей и/или бесплодия43^ .

Эндоскопическая картина наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу, определяется степенью распространения патологического процесса, длительностью его существования и особенностями макроскопического строения имплантатов. Многочисленные исследования по данной проблеме позволили выделить «типичные» (или классические) и «нети-

146

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

личные» (слабовыраженные) признаки заболевания

(табл. 5.2).

Нами изучена прогностическая ценность различных эндоскопических критериев перитонеального эндометриоза с учетом сведений морфологического исследования биопсийного материала, удаленного во время операции (ткани яичников, брюшины малого таза, крестцо- во-маточных связок, межтканевые сращения) обнаружило существенные различия в прогностической ценности перечисленных выше признаков (табл. 5.3). Необходимо акцентировать, что для уточнения последней изучено гистостроение каждого «подозрительного» участка яичников и/или брюшины.

Данные, изложенные в таблице 5.3 диктуют необходимость в пересмотре ряда позиций в отношении «типичных» (или патогномоничных) и «нетипичных» (или вероятных) эндоскопических критериев перитонеального эндометриоза. На наш взглдя, к «типичным» признакам заболевания следует отнести критерии, прогностическая ценность которых превышает 90%:

а) образования яичников с плотной капсулой темносинего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоидные кисты яичников) - 98%; б) черные, синюшно-багровые, темно-красные пят на на поверхности брюшины - 95%;

в) рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имплантанты - 96%; г) желто-коричневые пятна на поверхности брюши ны - 93%;

д) характерный спаечный процесс в малом тазу (в том числе подъяичниковые сращения) - 91% Изучение гистоструктуры «типичных» (патогномо ничных) эндометриоидных гетеротопий показало, что в большинстве случаев формированиеих обусловлено пиг-

147

А.Н. Стрижаков иА. И. Давыдов

Таблица 5.3

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО ВМАЛОМ ТАЗУ

148