4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

функции, сколько обязательное присутствие в ней двух компонентов - эпителиального и стромального, имеющих обычно эндометриальный характер3.

3.1.Гистологическаяклассификацияи терминологияэндометриоидныхпоражений

Учитывая, что вопросы классификации и терминологии внутреннего эндометриоза подробно изложены в главе 4

(«Клиника, диагностика и лечение внутреннего эндометриоза тела матки»), в настоящем разделе нами рассмотрены только соответствующие аспекты наружного генитального эндометриоза.

Как известно, наружный эндометриоз, особенно перитонеальный, макроскопически отличается широким полиморфизмом и может быть диагностирован даже при отсутствии видимых изменений серозного покрова14,21. Более того, почти у 70% женщин в перитонеаль-ной жидкости обнаруживаются жизнеспособные эндо-метрйоидные клетки16, а при приеме плацебо у 50% больных эндометриозом наблюдается как спонтанное исчезновение гетеротопий, так и отсутствие признаков их прогрессивного роста28. Представленные выше сведения послужили основанием выделить среди различных форм наружного генитального эндометриоза так называемый «эктопический эндометрий», морфологически схожий с нормальной слизистой тела матки (и рассматривать его как физиологическое явление) и собственно эндометриоз, сопровождающийся признаками локаль-ной прогрессии шіи деструкции гетеротопий . Следует отметить, что термин «эктопический эндометрий» применительно к эндометриоидным гетеротопиям нельзя признать адекватным, как и классификацию, предложенную LA. Brosens9. Автор придерживается мнения, что

39

____________А.Н. Стрижаков иА. И. Давыдов____________

морфофункциональные особенности эндометриоидных поражений зависят от их локализации и, в соответствие

сэтим, предлагает различать три типа эндометриоза:

I)так называемый, типа слизистой, который неред ко сопутствует эндометриоидным кистам яичников, располагается на поверхности последних, не обла дает тенденцией к инфильтративному росту и поэ тому представляет собой наиболее поверхностный тип эндометриоза; как указывает автор, данный тип гетеротопий в классификации Американского общес

тва фертильности необоснованно относится к глу бокому овариальному эндометриозу;

II) второй тип - свойственней для перитонеального эндометриоза, характеризуется полиморфизмом мак роскопической картины, причем «ранние» пораже ния обладают способностью появляться и исчезать «подобно грибам»; в отличие от I типа, перитонеальные эндометриоидные гетеротопий, хотя и явля ются поверхностными, располагаются под мезотелием;

III) типа аденомиомы - узловатое поражение, в ко тором среди преобладающей фиброзно-мышечной ткани встречаются изолированные железы или груп пы желез, окруженные цитогенной стромой; пре имущественной локализацией данного типа эндо метриоза являются связки (крестцово-маточная), а также ректовагинальная перегородка.

В классификации D.A. Metzger et а/.19 выделены четыре типа морфологической картины эндометриоза:

I) отдельные, изолированно расположенные, желе зы;

II) скопления желез с вариабельным количеством стромы;

III) кистозно расширенные железы;

40

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

IV) изменения типа эндометриомы.

Существуют и другие классификации наружного генитального эндометриоза. В частности, P.R. Koninckx et D.C. Martin11 эндометриоидные поражения яичников подразделяют на минимальный и глубокий эндометриоз. При этом предполагается, что минимальный эндометриоз не является патологическим состоянием: по мнению авторов, так называемый, минимальный эндометриоз периодически наблюдается у молодых женщин, может подвергаться регрессивным изменениям или трансформироваться в глубокий или кистозный овариальный эндометриоз. Глубокий эндометриоз характеризуется инфильтративным ростом на глубину более 5 мм и, также как и кистозный овариальный эндометриоз, рассматривается в качестве «эндометриоидной болезни», являющейся конечной стадией патологического процесса. По отношению к другим локализациям эндометриоза

P.R. Koninckx et D.C. Martin выделяют три типа пораже-

ния:

I) «инфильтрационный эндометриоз» - объединяет поражения с типичными эндометриоидными гетеротопиями;

II) «ретракционный эндометриоз» - образуется вследствие вовлечения в патологический процесс кишечника;

III) «наружный аденомиоз» - эндометриоз ректовагинальной области.

Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии единых принципов гистологической классификации наружного генитального эндометриоза, что существенным образом затрудняет обобщение результатов об эффективности и тактике его лечения. В связи с этим, не вызывает сомнений целесообразность проведения широкой, всесторонней дискуссии, направленной

41

____________ A.H. Стрижаков иА. И. Давыдов ____________

на разработку адекватной клинико-морфологической классификации эндометриоза.

3.2. Структурно-функциональные особенности различных локализаций генитального эндометриоза

3.2.1.Внутренний эндометриоз тела матки

Внастоящее время является общепризнанным, что развитие внутреннего эндометриоза обусловлено пенетрацией железистого и стромального компонентов базального слоя эндометрия в миометрий. Поэтому гистологическая диагностика внутреннего эндометриоза основана на идентификации в мышечном слое матки очагов, имеющих сходство с ее слизистой оболочкой. Погружному росту составных компонентов базального слоя эндометрия способствуют десмолитические процессы, а также нейро-дистрофические изменения в области гис-

то-биологического барьера, деструкция соединительнотканной основы миометрия1'7.

Согласно нашим наблюдениям ', при морфологи-

ческом исследовании участков миометрия, вовлеченных в патологический процесс, очаги эндометриоза имеют характерное строение и представлены железистыми структурами различной формы и величины (от малых с узким просветом, до более крупных, в том числе, кис- тозно-расширенньгх), выстланных цилиндрическим эпителием (рис. 3.1). Железы в эндометриоидньгх гетеротопиях располагаются изолированно и в виде скоплений. Строма, окружающая железы, имеет цитогенный характер и состоит из многочисленных фибробластоподобных клеток с вариабельным содержанием коллагеновых волокон, лимфоцитов, гистиоцитов, мелких кровенос-

42

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Рис. 3.1. Участок внутреннего эндометриоза с железистыми структурами различной формы и величины

ных сосудов. В количественном отношении в одних эндометриоидных гетеротопи-ях цитогенная строма преобладает над железистым компонентом, в других - имеет вид узкой полоски вокруг желез. Следует отметить, что эндометриоидные гетеротопии с железистым эпителием

без признаков функциональной активности и очаги так называемого функционально активного эндометриоза наблюдаются в одном и том же участке поражения независимо от степени распространения эндометриоза, а также состояния яичников и эндометрия. Нередко функционально «неактивные» и «активные» эндометриоидные гетеротопии располагаются непосредственно вблизи или на небольшом расстоянии друг от друга. Функционально «активные» эндометриоидные гетеротопии характеризуются богатой клетками стромой, окружающей железы и пролиферативными изменениями эпителия различной интенсивности (в отдельных железах наблюдается высокая митотическая активность). Подобные особенности в эндометриоидных гетеротопиях преимущественно наблюдаются у больных с ановуляторными нарушениями менструальной функции. В очагах функционально «неак-

43

____________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов ____________

Рис. 3.2. Участок внутреннего эндометриоза. Эпителий железистых структур лишен признаков функциональной активности

тивного» эндометриоза строма менее выражена, с относительно высоким количеством коллагеновых волокон; в железистом эпителии преобладают индифферентные клеточные элементы (рис. 3.2). В отдельных эндометриоидных очагах отмечается сочетание

эпителия без признаков функциональной активности и пролиферативного типа. Последние идентифицируются в участках эпителия, в которых прилежащая строма отличается сосудистым компонентом преимущественно капиллярного типа.

3.2.2. Эндометриоз яичников

Гистологическая диагностика эндометриоидных поражений яичников основана на тех же критериях, что и эндометриоза в других органах и тканях, а именно, идентификации железистых структур, выстланных цилиндрическим эпителием маточного типа и окруженных цитогенной стромой. Однако в ряде наблюдений обнаружение эндометриоза яичников сопряжено с определенными трудностями, обусловленными, главным образом, двумя факторами:

44

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

1)малыми размерами гетеротопий, расположенных на наружной поверхности яичников или в поверхностных отделах коркового слоя, особенно в тех случаях, когда эндометриоидная ткань представлена единственной железистой структурой диаметром 1-3 мм в сочетании с кровоизлиянием;

2)отсутствием в стенках эндометриоидных кист эпителиальной выстилки (лишь у 50% пациенток с кистозными образованиями яичников, имеющими «шо-

коладное» содержимое, удается верифицировать признаки эндометриоза23).

Согласно данным литературы2,13 и опыту собственных исследований, на ранних стадиях эндометриоидные поражения располагаются в поверхностных отделах яичников и/или на их наружной поверхности, имеют небольшие размеры, а глубина пенетрации в подлежащую ткань не превышает 1-5 мм. По мере прогрессирования патологического процесса появляются мелкие кистозно-расширенные железы с тенденцией к постепенному увеличению и росту в направлении овариальной ткани, что приводит к образованию кист. Как правило, диаметр эндометриоидных кист не превышает 2-3 см, в редких наблюдениях достигает 10 см и более. По мере формирования кистозной полости с геморрагическим («шоколадным») содержимым отмечается увеличение толщины ее стенки, что сопровождается усилением фиброзных изменений последней. Благодаря способности крови проникать через стенку эндометриоидной кисты, на поверхности последней формируются плотные спайки, развитие которых приводит к сращению патологически измененного яичника с задней поверхностью матки и широкой связки.

В очагах эндометриоза яичников (так называемые «малые формы») железистый эпителий преимуществен-

45

А.Н. Стрижаков иА. И. Давыдов

но цилиндрический, пролиферативного типа, тогда как эпителиальная выстилка эндометриоидных кист, представлена, главным образом, однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием, обычно индифферентного типа без признаков функциональной активности, а также с дистрофическими изменениями (рис. 3.3). В эндометриоидных кистах нередко эпителиальная выстилка отсутствует, а участки, выстланные эпителием, клеточные элементы которого имеют сходство с железистым эпителием стадии секреции, встречаются значительно реже (рис. 3.4). Таким образом, эпителиальная выстилка эндометриоидных кист яичников характеризуется гетерогенностью функционального состояния. Следует отметить, что зависимость между структурно-фун- кциональными особенностями клеток эпителия и размерами эндометриоидных кист, как правило, отсутствует.

Как и выстилающий эпителий, подэпителиальная строма в стенке эндометриоидных кист также отличается гетерогенностью функционального состояния: различные участки стенки кист характеризуются вариабельностью подэпителиальной цитогенной ткани, неодинаковым содержанием фибробластоподобных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, соединительнотканных волокон, сидерофагов, а также выраженностью отека и кровоизлияний.

Необходимо подчеркнуть, что функциональное состояние эпителиального и стромального компонентов эндометриоидной кисты во многом определяется особенностями васкуляризации стенки опухолевидного образования. В участках с цитогенной тканью превалируют сосуды капиллярного типа, вблизи которых наблюдаются отек и очаговые скопления эритроцитов, обусловленные, по-видимому, нарушением сосудистой про-

46

Эндометриоз. Клиническиеитеоретическиеаспекты

Рис. 3.3. Участок стенки эндометриоиднои кисты с дистрофическими изменениями эпителия, в подэпителиальной строме кровоизлияние

Рис. 3.4. Участок стенки эндометриоидной кисты с эпителием секреторного типа, строма цитогенного характера, рассеянной инфильтрацией лимфоцитами

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

ницаемости. В участках эндометриоидных кист с преобладанием соединительной ткани сосуды подэпителиальной стромы в основном имеют утолщенную стенку.

Эпителиальные клетки с признаками функциональной активности наблюдаются, главным образом, в участках эндометриоидной кисты с цитогенной стромой, богатой фибробластоподобными клетками и адекватной васкуляризацией. С усилением в стенке эндометриоидной кисты нарушений сосудистой проницаемости, появлением обширных кровоизлияний, развитием фиброзных изменений клеточные элементы становятся индифферентными, лишенными признаков функциональной активности или подвергаются дистрофическим изменениям. Таким образом, гетерогенность функциональной активности в различных участках эндометриоидной кисты обусловлена состоянием эпителиально-мезенхи- мальных соотношений.

3.2.3.Ретроцервикальный эндометриоз

Вучастках ретроцервикального эндометриоза, независимо от размеров поражения, среди волокнистой соединительной ткани располагаются очаги цитогенной ткани с единственной железистой структурой или скоплениями желез различной формы и величины, включая кистозно-расширенные. Содержание цитогенной ткани

вгетеротопиях ретроцервикальной локализации характеризуется широкой вариабельностью - от тонкого слоя с небольшим количеством клеточных элементов вокруг железистых структур до относительно крупных скоплений с многочисленными фибробластоподобными клетками с примесью лимфоцитов и гистиоцитов (рис. 3.5).

Также как и цитогенную ткань, эпителий желез (как группы желез, так и одной и той же железы) отличает

48