4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

световодов и б) невидимое излучение. Однако последняя проблема успешно разрешается благодаря применению углекислотного лазера в комплексе с пилотирующим гелий-неоновым излучением.

Аргоновый лазер воспроизводит сине-зеленый световой поток с длиной волны 488 нм и 514 нм, способный проникать через прозрачные ткани без поглощения и, следовательно, без термического повреждения. Аргоновое излучение обладает селективностью по отношению к кровеносным сосудам, так как поглощается исключительно тканями красного цвета. Избирательный эффект аргонового лазера реализуется для коагуляции непосредственно сосудов, расположенных под прозрачными тканями, минуя эти ткани. В операционное поле излучение от активного элемента предается по гибкому световоду.

АНГ-Nd-лазер генерирует излучение в ближней инфракрасной области спектра (А=1.06 мкм), поглощаемое тканями независимо от их свойств и цвета. В отличие от углекислотного излучения гранатовый лазер обладает большей глубиной проникновения в биологические ткани, что позволяет коагулировать крупные кровеносные сосуды, а также разрушать глубоколежащие опухоли. АНГ-Nd-лазер обладает ярко выраженным коагулирующим действием, так как его излучение поглощается не кровью, а тканями, окружающими кровоточащий сосуд, вызывая сужение и закупорку их просвета. Режущий эффект гранатового лазера значительно уступает таковому С02-лазера. Луч AHr-Nd-лазера передается по гибким моноволоконным световодам, в качестве подсветки используется гелий-неоновый лазер .

Глубина и степень дистрофических изменений биоткани при воздействии различных видов лазерного излучения определяется не только их спектральной харак-

199

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица5.13

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТОВ КОАГУЛЯЦИИ И РАССЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ46

++ - хороший эффект; + - удовлетворительный эффект; ± - отрицательный эффект

теристикой, но и суммарной энергией излучения. Вместе с тем, каждый из типов когерентного света обладает определенной избирательной способностью по отношению к биоткани, которая проявляется в различии эффектов коагуляции и рассечения. В таблице 5.13 представлена характеристика взаимодействия различных типов лазерного излучения с биологической тканью.

Достоинства метода:

а) высокая направленность и энергоемкость, что в сочетании с возможностью фокусировки луча в пят но малого диаметра обеспечивает максимальную точность воздействия; б) гемостатическое действие излучения, позволяю

щее осуществлять бескровные разрезы; в) наличие стерилизующего эффекта, что предотвра

щает осложнения в послеоперационном периоде; г) отсутствие прямого механического контакта ин-

200

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

струмента с биотканью; д) возможность управления параметрами лазерного

излучения, контролирующая глубину проникнове ния и степень дистрофического повреждения тка ни;

е) минимальное воздействие на окружающие ткани15.

Ограниченияметода:

а) отсутствие идеального типа лазера, обладающего выраженным эффектом как коагуляции, так и рас сечения (табл. 5.11); б) высокий риск термической перфорации полых

органов (особенно при использовании AHГ-Nd-ла- зера).

Иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией

проводится с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопий.

Основныеэтапыиссечениягетеротопийспоследующейих коагуляцией

1.Производят детальный осмотр брюшины пузыр- но-маточного, прямокишечно-маточного углублений, оценивают состояние яичников, маточных труб, широких связок матки и крестцово-маточных связок.

2.При обнаружении «подозрительных» структур исследуют их поверхность, устанавливают размеры и степень прорастания в окружающие ткани.

3.Травматичным зажимом захватывают пораженный участок брюшины и приподнимают его кверху.

4.Точечным коагулятором (в режиме «коагуляция») с целью гемостаза коагулируют ткань, окружающую очаг эндометриоза.

5.Микроножницами иссекают фрагмент поражен ной брюшины.

20Т

А.Н. Стрижаков иА. И. Давыдов

6. «Ложе» имплантата коагулируют. Резекция яичников. Показания: эндометриоз яичников, эндометриоидные кисты яичников. Основныеэтапы резекции яичников при эндометриоидных кистах

1. Тупым и острым путем яичники выделяют из окружающих тканей (периовариальные спайки рас секают микроножницами, гидродиссектором).

2.Атравматичным зажимом фиксируют собственную связку яичника.

3.Коагулирующей канюлей, соединенной с вакуумаппаратом и источником монополярной коагуляцией в режиме «резание+гемостаз» производят вскрытие кисты в дистальном полюсе ее брюшной поверхности с одномоментной аспирацией «геморрагического» содержимого образования.

4.Полость кисты промывают физиологическим раствором, ирригируемую жидкость немедленно аспирируют; данный и предшествующий этапы операции обеспечивают максимальное удаление патологического содержимого эндометриоидных кист, позволяют предотвратить излитие «шоколадного» содержимого эндометриоидных кист в брюшную полость и, тем самым, избежать возможную диссеминацию эндометриоза.

5.Травматичным зажимом опухолевидное образование захватывают в дистальном полюсе его брюшной поверхности и ножницами или канюлей для диссекций, соединенными с источником монополярной коагуляции в режиме «резание+коагуляция» намечают границы вскрытия капсулы кисты и мягкими движениями инструмента отслаивают капсулу кисты.

6.Атравматичным зажимом удерживают край раны

202

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 5.14. Основные этапы резекции яичника при эндометриоиднои кисте

яичника, расположенный ниже линии расслоения и постепенно (по намеченной окружности) отсепаровывают капсулу кисты.

7.Капсулу опухолевидного образования удаляют из брюшной полости через дополнительный троакар с внутренним диаметром 11-12 мм, при необходимости, предварительно измельчив ее.

8.Ложе кисты тщательно коагулируют (рис. 5.14). В ряде наблюдений не удается полностью отсепаро-

вать капсулу эндометриоиднои кисты от неизменной ткани яичника. В подобной ситуации удаляют часть

203

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

капсулы кисты, а внутреннюю поверхность оставшегося фрагмента тщательно коагулируют с целью его деструкции.

Удаление яичника. Удаление яичника при эндометриоидных кистах яичников производят у пациенток старшего репродуктивного возраста и в пременопаузе, особенно при рецидиве заболевания. Основныеэтапы удаленияяичникаприэндометриоидных

кистах

1. Тупым и острым путем яичники выделяют из окружающих тканей (периовариальные спайки рас секают микроножницами, гидродиссектором).

2.Атравматичным зажимом фиксируют собственную связку яичника.

3.Коагулирующей канюлей, соединенной с вакуумаппаратом и источником монополярной коагуляцией в режиме «резание+гемостаз» производят вскрытие кисты в дистальном полюсе ее брюшной поверхности с одномоментной аспирацией «геморрагического» содержимого образования.

4.Полость кисты промывают физиологическим раствором, ирригируемую жидкость немедленно аспирируют.

5.Капсулу кисты захватывают травматичным зажимом и приподнимают кверху.

6.На брыжейку яичника накладывают атравматичный зажим и коагулируют ее. Путем последовательной коагуляции и пересечения брыжейки отсекают яичник.

7.Производят дополнительный гемостаз.

8.Яичник удаляют из брюшной полости через дополнительный троакар с внутренним диаметром 11-

12мм, при необходимости предварительно измельчив его.

204

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Несмотря на то, что по нашему мнению, хирургическое вмешательство составляет основу терапии больных наружным генитальным эндометриозом, в то же время, лечение этих больных должно быть комплексным, т.е., комбинированным. В собственной практике наряду с хирургическим лечением мы используем методы консервативной терапии (как медикаментозные препараты, так и факторы физического воздействия).

5.8.Патогенетическоеобоснование медикаментознойтерапииэндометриоза

При выборе метода медикаментозной терапии эндометриоза необходимо учитывать, что эндометриоз - заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответствии с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения и развития эндометриоидных имплантатов (повреждение взаимосвязей в системе гипоталамус- гипофиз-яичники, нарушения иммунного гомеостаза и периферической гемодинамики, повышение секреции простагландинов, воспаление в очаге эндометриоза и окружающих тканях).

В связи с этим, лечение больных эндометриозом должно быть строго индивидуальным и определяться следующими факторами:

1)возрастом пациентки;

2)локализацией и распространенностью патологического процесса;

3)выраженностью клинической картины заболевания (с учетом преобладания конкретных клинических признаков);

205

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

4)состоянием преморбидного фона;

5)длительностью течения заболевания;

6)отношением к беременности.

На основании изложенных выше факторов планируется комплексная медикаментозная терапия эндометриоза, ведущими составляющими которой являются:

1)применение гормональных препаратов;

2)коррекция иммунных нарушений;

3)воздействие на антиоксидантную систему;

4)подавление синтеза простагландинов;

5)активация функции печени и поджелудочной железы;

6)нейротропное воздействие.

5.8.1.Гормональнаятерапия: лекарственныепрепараты,применяемыедля леченияэндометриоза

Гормональная терапия эндометриоза подразумевает включение в комплекс лечебных мероприятий лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических имплантатов. Принимая во внимание, что основными факторами роста и развития эндометриоподобной ткани являются эндогенные эстрогены (данное положение общеизвестно и не вызывает сомнений), эти препараты, в конечном итоге, должны обладать антиэстрогенным эффектом, т.е. блокировать секрецию половых стероидов. Последняя, как известно, обусловлена сложными взаимодействиями в многокомпанентной системе, включающей центральные регулирующие структуры, расположенные в области гипоталамуса, аденогипофиз, яичники и органы-мишени (кольцевая структура регуляции репродуктивной функции женщины состоит

206

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

из двух замкнутых отделов, способных функционировать как в собственном (внутреннем) режиме, так и в режиме взаимодействия по принципу положительной и отрицательной обратной связи; указанные структурнофункциональные взаимоотношения обеспечивают поддержание системного гомеостаза и динамической регуляции в условиях кратко- и долгосрочных биологических ритмов функционирования репродуктивной системы в различные возрастные периоды жизни женщины). Таким образом, в сущности «антиэндометриоидные» препараты представляют антигормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных ее уровнях - от гипоталамуса до гонад и органов-мише- ней. Термин «антигормоны» объединяет соединения, которые обладают способностью предотвращать реализацию биологического эффекта эндогенных гормонов путем блокирования соответствующих рецепторов в клетках. Вместе с тем, действие гормональных антагонистов может быть реализовано различными способами:

1)путем торможения биосинтеза эндогенных гормонов;

2)нейтрализацией влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител;

3)непосредственным конкурентным вмешательст вом на уровне клеток-мишеней посредством блока ды рецепторов последних.

«Идеальные» препараты антигормонов должны об-

ладать следующими свойствами:

-высокой специфичностью по отношению к конкретному эндогенному гормону (т.е., воздействием на рецепторы только определенных гормонов, которые необходимо инактивировать);

-эффектом чистого антагониста и отсутствием ка-

207

А.Н. Стрижаков иА. И.Давыдов

кого-бы то ни было агонистического действия; - и, наконец, не вызывать побочные эффекты и

оказывать влияние, адекватное для клинического применения7.

Однако ни один из известных в настоящее время синтетических антигормонов не обладает одновременно всеми вышеперечисленными достоинствами.

Среди широкого спектра гормональных препаратов, используемых в клинической практике для лечения генитального эндометриоза необходимо выделить следующие группы:

1)комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы);

2)прогестагены;

3)антиэстрогены;

4)антипрогестины;

5)ингибиторы гонадотропинов;

6)агонисты гонадолиберина.

Эстроген-гестагенныепрепараты (оральныеконтрацептивы)

Как известно, препараты данного класса представляют комбинацию синтетических аналогов эстрогенов и прогестерона. В зависимости от содержания синтетических стероидов в препарате (таблетке, драже) выделяют оральные контрацептивы (ОК) с моно- и многофазным действием. В монофазных ОК содержание эстрогенов и гестагенов в препарате остается неизменным; в многофазных ОК применяются различные комбинации синтетических стероидов.

Механизм лечебного действия монофазных ОК связы-

вают с ингибированием синтеза гонадотропин-рилизинг фактора и, как следствие этих процессов, подавлением

208