4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

□петехиальные имплантаты

коричневые имплантаты

нг/мг

■черные имплантаты

200

150

100

50

Рис. 5.11. Взаимосвязь между уровнем продукции lв

очагах эндометриоза и особенностями их макроскопической картины (Vernon M.W. )

в очагах эндометриоза определяется не макроскопическими признаками имплантатов, а клинической картиной заболевания (или, напротив, уровень концентрации ПГ определял тяжесть клинической картины [?]).

Полученные нами сведения позволили дополнить известную схему патогенеза эндометриоза, предложенную R.W. Shaw7 (рис. 5.12). Комментируя схему патогенеза эндометриоза, представленную на рис. 5.12, необходимо подчеркнуть, что мы никоим образом не отстаиваем точку зрения о первостепенной роли ПГ в генезе эндометриоза, однако и не умаляем значение этого фактора. Кроме этого, результаты комплексного исследования, включающего клиническое обследование, изучение рецепторных связей в очагах эндометриоза и способнос-

179

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 5.12. Значение простагландинов в патогенезе эндометриоза (схема)

ти продуцирования ими ПГ, а также данные ультразвуковой допплерометрии убеждают, что эндометриоз яичников отличается не только макроскопическим строением различных его форм, но и, по-видимому, патогенетическими механизмами их происхождения и развития. С указанных позиций «малые» формы эндометриоза и эндометриоидные кисты яичников диаметром до 30 мм, клиническая симптоматика которых характеризуется «классическим» течением, следует отнести к «истинному» (первичному) эндометриозу; «бессимптомному» эндометриозу (эндометриоидные кисты диаметром свыше 50 мм), вероятно, предшествуют ретенционные образования яичников (абсцесс, ретенционные кисты).

180

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

В отношении роли ПГ при аденомиозе: перечисленные выше аспекты о влиянии ПГ на клиническое течение патологического процесса (боль, меноррагия, бесплодие) следует дополнить гипотезой об инактивации клеточными гормонами прогестерон-связывающих рецепторов в эндометриоидных тканях (несмотря на повышенное содержание последних, гормональная терапия аденомиоза абсолютно неэффективна).

5.6.Вопросытерминологиииклассификации наружногогенитальногоэндометриоза, локализованноговмаломтазу

5.6.1.Классификацияперитонеального эндометриоза

Вопросы классификации наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу (перитонеальный эндометриоз), представляют одну из наиболее острых проблем гинекологии. Актуальность ее заключается в отсутствии четких критериев, позволяющих оценить тяжесть патологического процесса. Так, до настоящего времени общепризнанной является классификация, разработанная и в последствие опубликованная Американским обществом репродуктивной медицины

(American Fertylity Society, 1985), в основе которой зало-

жен принцип количественной оценки тяжести патологического процесса (по бальной системе оцениваются клинико-анатомические признаки эндометриоза, суммирование которых позволяет определить стадию заболевания) (табл. 5.9)25. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 стадии эндометриоза: минимальную (4 балла), легкую (9 баллов), умеренную (26-29 баллов) и

тяжелую (51-114 баллов).

181

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица 5.9

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

(American Fertility Society, 1985)

* - полностью запаянный фимбриальный отдел маточной трубы оценивают в 16 баллов

182

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Однако в классификации, предложенной Американс-

ким обществом фертильности, учитываются только ана-

томические изменения половых органов и не отражены клинические и патофизиологические аспекты эндометриоза (в частности, выраженность болевого синдрома, нарушения менструальной и репродуктивной функций, иммунного гомеостаза, секреция пролактина, простагландинов F2a и т.д.) - т.е., по существу классификация учитывает только визуальные нарушения. Естественно, что подобный подход не всегда позволяет адекватно оценить тяжесть эндометриоза. Подтверждением этому служат как данные литературы , так и результаты собственных исследований. Так, под нашим наблюдениям находились больные эндометриозом, тяжесть которого в соответствие с вышеупомянутой классификацией интерпретировалась как тяжелая. Вместе с тем, течение заболевания с позиций анамнеза и жалоб пациенток расценивалось как «бессимптомное», более того у некоторых из них диагноз «эндометриоз» (эндометриоидные кисты яичников) установлен (в дальнейшем подтвержден гистологическим изучением макропрепарата) в ходе обследования по поводу физиологически протекающей беременности. И, напротив, у части больных эндометриозом во время лапароскопии удалось обнаружить лишь единичные очаги эндометриоза (также верифицированные гистологическим исследованием), однако в этих наблюдениях ведущими клиническими симптомами являлись бесплодие, тазовые боли различной интенсивности, диспареуния, нарушения менструальной функции по типу мено- и метроррагий.

Изложенные выше факты свидетельствуют, что на основании классификации наружного генитального эн-

дометриоза, предложенной Американским обществом фер-

тильности, не всегда удается адекватно оценить харак-

183

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

тер и тяжесть поражения и, следовательно, осуществить соответствующие лечебные мероприятия. Кроме этого, указанной классификацией не предусмотрено наличие «микроскопических», «непигментированных», труднодоступных для осмотра эндометриоидных гетеротопий, а также цикличность изменений в них. Таким образом, необходимость в пересмотре и дополнении известных ныне классификаций наружного генитального эндометриоза с современных позиций данной проблемы не вызывает сомнений.

С учетом представленных замечаний нами разработана собственная классификация наружного генитального эндометриоза. При работе над ней мы придерживались следующих принципов:

1)в классификации должны быть отражены не толь ко анатомические, но и клинические нарушения, возникающие при эндометриозе;

2)классификация должна быть «негромоздкой» и доступной для практикующих клиницистов.

Всвязи с первым условием, в разработанной нами классификации ведущее значение отведено особенностям клинической картины эндометриоза и, как следствие второго условия, не включены сведения о нарушениях иммунного гомеостаза, состоянии рецепторного аппарата гетеротопий и периферической гемодинамики, секреции простагландинов и т.д.

Учитывая широкую вариабельность клинической картины при эндометриозе, мы сочли необходимым сохранить принцип бальной оценки тяжести этого заболевания (табл. 5.10). Кроме этого, в наших исследованиях не получил подтверждение постулат, согласно которому количество эндометриоидных фокусов и тяжесть патологического процесса взаимосвязаны между собой. Поэтому при работе над классификацией принимались

184

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Таблица 5.10

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМТАЗУ

185

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

во внимание качественные анатомические изменения (т.е., не подсчитывалось количество однотипных очагов эндометриоза, за исключением поражения яичников).

Из таблицы 5.10 следует, что в разработанной нами классификации ведущее значение отводится клинической симптоматике заболевания. Однако в классификации эндометриоза клинические признаки как фактор оценки тяжести патологического процесса приобретают значение только в сочетании с эндоскопическими критериями, верифицированными гистологическим изучением макропрепарата. В соответствии с указанной классификацией выделены три степени тяжести наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу: легкая (до 16 баллов), умеренная (17-36 баллов) и тяжелую (37 и более баллов). Несмотря на кажущуюся громоздкость классификации, последняя достаточно удобна в практике и, самое главное, способствует не только верификации степени тяжести эндометриоза, но и оценке эффективности проводимых лечебных мероп-

риятий без применения повторной лапароскопии. В таблице

5.11 представлены клинические примеры различных степеней тяжести эндометриоза в соответствии с собственной классификацией.

Таким образом, первичное бесплодие, обусловленное эндометриозом, даже при наличии минимальных патологических имплантатов, в совокупности не может быть расценено как легкая стадия заболевания. И, напротив, распространенные анатомические формы эндометриоза (например, двухсторонние эндометриоидные кисты + «типичный» спаечный процесс в малом тазу), не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой, в зависимости от вариации последней, расцениваются как легкая или умеренная степени тяжести эндометриоза.

186

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица5.11

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Степень тяжести эндометриоза

Необходимо подчеркнуть, что количественная (бальная) оценка клинико-анатомических признаков эндометриоза нами проведена с учетом их прогностического значения, верифицированного гистологическим изучением биоптата, сведениями о нарушениях периферического кровообращения в артериях малого таза, данными гормонального и биохимического (определение рецепторной активности гетеротопий) исследований (все данные спрогнозированы и выверены с помощью персонального компьютера путем математического анализа по методу вариационной статистики Фишер-Стьюден-

та).

187

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

В качестве основы для оценки тяжести клинических нарушений использована классификация A.M. Dlugi et

al.36 (табл. 5.12).

Таблица 5.12

СИСТЕМАОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ36

188