4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

туду как систолического, так и диастолического компонентов (рис. 4.16). Кривые скоростей кровотока в яичниковой ветви маточной артерии изменяются в зависимости от фазы менструального цикла, что обусловлено ростом и созреванием фолликула, а также формированием желтого тела. В раннюю фолликулиновую фазу доппле-рограммы обеих яичниковых ветвей маточных артерий характеризуются наличием небольшого систолического пика и отсутствием диастолического компонента (при частоте фильтра 100 Гц) (рис. 4.17). Развитие большого зрелого фолликула сопровождается качественными изменения допплеровского сигнала, отраженного от артерии овулирующего яичника. Основу этих преобразований составляет возрастание конечной диастолической скорости кровотока, наблюдаемое в преовуляторном периоде и усиливающееся в период расцвета желтого тела (рис. 4.18). В то же время, каких-либо изменений спектральной характеристики кровотока в яичниковой ветви маточной артерии неовулирующего яичника нами не зарегистрировано.

Анализ результатов собственных наблюдений и данных литературы20 позволил установить зависимость между спектральной характеристикой кривых скоростей кровотока

вяичниковых ветвях маточных артерий и стадией созревания доминантного фолликула. Отсутствие диастолического компонента на допплерограммах этих сосудов свидетельствует о их высокой резистентности в фолликулиновой фазе цикла, что, в частности, объясняет феномен «постоянства» спектра артерии неовулирующего яичника в течении менструального цикла (подобный феномен выявляется также при ановулятор-ных циклах). Возрастание конечной диастолической скорости кровотока и,

всвязи с этим, закономерное снижение численных значений Д/2?-соотношения, IR,

99

А.Н.СтрижаковиAM.Давыдов

Рис. 4.17. Допплерограмма кровотока в яичниковй ветви маточной артерии в фолликулиновои фазе менструального цикла (норма)

Рис. 4.18. Допплерограмма кровотока в яичниковй ветви маточной артерии в лютеиновой фазе менструального цикла (норма)

100

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

PI на протяжении фолликулогенеза, доказывают наличие достоверных различий в микроциркуляторном русле яичников. Представленные данные полностью согласуются с результатами ранее проведенных морфо-функци-ональных исследований репродуктивной системы, в ходе которых установлено, что созревание фолликула сопровождается комплексом сложных сосудистых преобразований. Наиболее выраженные процессы васкуляризации преобладают в преовуляторных фолликулах, что объясняется увеличением не только новообразованных, но и функционирующих капилляров. В результате указанных изменений значительно возрастает объем терминального сосудистого русла овулирующего яичника, что, в свою очередь, обуславливает снижение резистентности кровообращения в питающей его артерии. В период формирования и расцвета желтого тела его васкуляризация повышается почти в два раза, главным образом, благодаря улучшению кровенаполнения центральных микрососудов3. В связи с этим, допплеровский сигнал, отраженный от яичниковой ветви маточной артерии, кро-воснабжающей желтое тело, характеризуется более высоким подъемом конечной диастолической скорости кровотока.

На последних стадиях регрессии желтого тела происходит сужение просвета микрососудов, а также их частичная обтурация , следствием которых являются уменьшение терминального объема сосудистого русла и, как закономерность, возрастание его сопротивляемости (т.е. увеличение численных значений А/В, IR, PI, отражаемое на допплерограммах исчезновением диастоли-ческого компонента кривой кровотока).

В таблице 4.4 представлены параметры характеристик допплеровского сигнала в наружных и внутренних подвздошных, а также маточных артериях, разработан-

101

__________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов________________

Таблица 4.4

НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ

ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В НАРУЖНЫХ, ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И МАТОЧНЫХ АРТЕРИЯХ

А - максимальная систолическая скорость кровотока; В - конечная диастолическая скорость кровотока; А/В систоло-диастолическое отношение; IR - индекс резистентности; РНТ - индекс Hatle; Time - длительность периода систолы; Асе - ускорение

ные при обследовании пациенток контрольной группы (при вычислении показателей одноименных сосудов определялись средние числовые значения, которые достоверно не отличались друг от друга). В дальнейшем нор-

102

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

мативные числовые значения спектральных индексов использованы для сравнительной оценки периферического кровообращения у больных внутренним эндометриозом тела матки.

Следует отметить, что нами не обнаружены достоверные изменения кровотока в яичниковых артериях на протяжении менструального цикла. Данное обстоятельство объясняется, по-видимому, двумя причинами:

1)учитывая, что яичниковая артерия является самостоятельной ветвью брюшной аорты следует предположить отсутствие каких-либо функциональных изменений в степени ее кровенаполнения в различные фазы менструального цикла;

2)малый диаметр яичниковой артерии не позволяет зарегистрировать вариации спектральных характеристик кровотока в этом сосуде.

Допплерометрическоеисследованиекровотокав артерияхмалоготазаубольныхвнутренним эндометриозомтеламатки

Основу настоящего исследования составил ретроспективный анализ результатов допплерометрии у 51 больной внутренним эндометриозом тела матки, верифицированным гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного в ходе операции.

Возраст пациенток данной группы варьировал в пределах 28-58 лет (в среднем - 40.80±1.25 лет). Большинство обследуемых находились в репродуктивном периоде и пременопаузе (89.40%). В постменопаузе были 7 (13.72%) женщин, продолжительность периода постменопаузы находилась в пределах 1.5 - 7.0 лет (в среднем - 2.71 ±0.76 лет). Длительность клинических проявлений основного заболевания колебалась от нескольких меся-

103

____________A.H. Стрижаков иА. И. Давыдов_____________

цев до 12 лет (в среднем - 5.08±0.63 лет). Большинство обследуемых с его началом отмечали прогрессирующий характер нарушения менструальной функции. У 36 (76.47%) больной менструации стали обильными, у 13 (25.49%) - продолжительными. Жалобы на задержки менструации от 1 до 3 месяцев предъявляли 16 (31.81%), межменструальные кровянистые выделения - 18 (35.29%) пациентки. Кровянистые выделения из половых путей в скудном количестве за несколько дней до менструации и после ее окончания имели место у 19 (28.78%), кровотечения в постменопаузе - у 7 (10.60%) женщин. При поступлении в стационар жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 11 (16.66%) пациенток. В 36 (54.54%) наблюдениях начало менструации сопровождалось появлением болевого синдрома.

Анализ результатов морфологического исследования макропрепарата, удаленного в ходе операции установил, что внутренний эндометриоз I степени распространения имел место у 17 женщин, эндометриоз II степени -у 16, аденомиоз (диффузная и узловая формы) - у 18 пациенток. Сочетание внутреннего эндометриоза с миомой матки установлено у 19 (37.25%) больных, однако в 8 (15.68%) случаях средний диаметр доброкачественных опухолей миометрия не превышал 10-15 мм, а количество их - 2-3. В связи с изложенным, в процессе ретроспективной интерпретации допплеровских сигналов, отраженных от артерий малого таза, больные внутренним эндометриозом «чистой» формой и сочетанным с миомой матки малых размеров составили общую группу (40 наблюдений). Изучение результатов допплерометрии у данной группы больных обнаружило, что достоверые изменения в спектре кривых скоростей кровотока наблюдаются только при II-III степени распространения эндометриоза или его узловой форме. При этом измене-

104

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ния спектральных характеристик отличаются определенной закономерностью, выражающейся в следующем:

1) спектр кривых скоростей кровотока наружных подвздошных и яичниковых артериях, а также их численные значения при внутреннем эндометриозе тела матки не отличаются от нормативных парамет ров;

2)при внутреннем эндометриозе тела матки уменьшается амплитуда волновых колебаний (как максимальная систолическая, так и конечная диастолическая скорость кровотока) во внутренних подвздошных и маточных артериях;

3)в артериях, питающих матку, пораженную эндометриозом, увеличивается сосудистая резистен-

тность (р < 0.05);

4)у больных внутренним эндометриозом тела матки преобразуется рисунок допплеровского сигнала, отраженного от внутренних подвздошных и маточных артерий: появляется дополнительный сглаженный зубец А, вследствие этого резко возрастает продолжительность полупериода фазы систолы (РНТ) (рис. 4.19);

5)длительность систолического периода (Time) и ускорение (Асе) в сосудах малого таза при внутреннем эндометриозе тела матки и в норме достоверно не отличается.

В таблице 4.5 представлены параметры характерис-

тик допплеровского сигнала в наружных и внутренних подвздошных, а также маточных артериях при внутреннем эндометриозе тела матки (П-Ш степень распространения + узловой аденомиоз.

Отсутствие каких-либо изменений кровотока в наружных подвздошных и яичниковых артериях у данного контингента больных, по-видимому, объясняется тем,

105

____________А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов ________________

Таблица 4.5

ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ

СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА ВО ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И МАТОЧНЫХ"АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ11-111 СТЕПЕНИРАСПРОСТРАНЕНИЯ И УЗЛОВОЙ ФОРМОЙ АДЕНОМИОЗА

А - максимальная систолическая скорость кровотока; В - конечная диастолическая скорость кровотока; А/В систоло-диастолическое отношение; IR - индекс резистентности; РНТ - индекс Hatle; Time - длительность периода систолы; Асе - ускорение

что указанные сосуды принимают лишь опосредованное участие в кровоснабжении матки, органические изменения которой не оказывают влияния на степень их кровенаполнения.

106

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 4.19. Допплерограмма кровотока во внутренней подвздошной артерии при внутреннем эндометриозе тела матки III степени

Сравнительный анализ результатов допплерометрии кровотока во внутренних подвздошных и маточных артерий у пациенток с различной степенью распространения внутреннего эндометриоза тела матки (табл. 4.6) показал, что при первой степени распространения эндометриоидных гетеротопий абсолютные значения скоростей кровотока (А,В), а также показателей сосудистой сопротивляемости (А/В, IR) достоверно не отличаются от нормативных параметров. При И-Ш степени проникновения эндометриоидных гетеротопий в миометрий резко возрастает волновая резистентность в указанных сосудах (особенно, у больных аденомиозом), однако увеличение индекса Hatle (периода, в течении которого давление в исследуемом сосуде снижается вдвое) может указывать на включение компенсаторных механизмов, действие которых направлено на коррекцию гемодина-

107

____________A.M. Стрижаков иА.И. Давыдов____________

мических нарушений.

Следует отметить выявленную нами достоверность различий между показателями периферического кровообращения у больных с II и III степенью распространения внутреннего эндометриоза тела матки (р < 0.05). Данное обстоятельство убеждает, что с прогрессированием патологического процесса ухудшается кровообращение в основных артериях, питающих матку (снижается их кровенаполнение и возрастает сосудистая резистентность) и защитные механизмы не способны полностью компенсировать нарушения периферической гемодинамики. В дополнении необходимо подчеркнуть отсутствие достоверности различий между допплерометрическими показателями кровообращения в артериях малого таза у пациенток с диффузной и узловой формами аденомиоза (р > 0.05).

Представленные выше данные свидетельствуют, что изучение периферической гемодинамики при внутреннем эндометриозе тела матки позволяет не только осуществить диагностику этого заболевания, но и оценить степень и характер сосудистых нарушений, сопутствующих внутреннему эндометриозу. При внутреннем эндо-

метриозе тела матки II-III степени распространения во внутренних подвздошных и маточных артериях наблюдаетсястатистическидостоверноеувеличениеРНТ (периода, в течении которого систолическое давление в исследуемом сосуде снижается вдвое). Возрастание индекса Hatle, ве-

роятно, свидетельствует о включении компенсаторных механизмов, действие которых направлено на коррекцию сосудистых нарушений, проявляющихся в повышении резистентности стенок этих артерий (увеличение периода, в течении которого снижается систолическое давление, позволяет определенным образом компенсировать нарушения кровоснабжения матки). В то же вре-

108