фоне озонотерапии произошли изменения в показателях свертывающей системы крови – снизились протромбиновый индекс со 104,51±1,26% до 98,65±1,73%* и фибриноген с 3,88±0,16 г/л до 3,35±0,20 г/л.*

В отличие от I и III групп, у женщин II группы при повторном исследовании ОАМ среднее количество белка составило несколько тысячных грамма на литр, что оказалось достоверно меньше изначального уровня (0,08±0,04 г/л). Удельный вес женщин, имеющих бактериурию в ОАМ, во II группе после проведения озонотерапии уменьшился с 25,19±3,74% до 14,81±3,06%*.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у женщин с патологией фетоплацентарной системы, беременность чаще осложняется угрозой преждевременных родов и протекает на фоне ХУГИ, что подтверждает данные о значении этих факторов в этиопатогенезе развития фетоплацентарной дисфункции [10, 39, 99, 108, 116, 120, 189, 258]. Анализ эффективности терапии с участием медицинского озона выявил снижение на ее фоне таких показателей как гематокрит, протромбиновый индекс и фибриноген, что говорит о способности озона улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови [42, 44, 48, 96, 124, 125, 132]. Высокая эффективность медицинского озона при санации инфекции мочевыделительной системы, характеризующаяся снижением частоты бактериурии у женщин II группы, является клиническим подтверждение его антибактериальных свойств [4, 5, 6, 76, 118, 167, 233, 256]. Снижение уровня протеинурии у беременных II группы объясняется улучшением под воздействие озона микроциркуляции и обменных процессов в почках, что совпадает с результатами, полученными Кулаковым и соавт. [56].

Оценка состояния внутриутробного плода у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью

Для изучения внутриутробного состояния плода у всех женщин, включенных в исследование, оценивалась вариабельность сердечного ритма плода посредством проведения непрямой наружной кардиотокографии, с последующей интерпретацией данных с помощью бальной шкалы Fisher и соавт. [174]. При суммарной оценке 8 - 10 баллов состояние плода расценивалось как нормальное, 5 – 7 баллов как снижение адаптационных возможностей, характеризующее начальные проявления гипоксии, 4 балла и менее – патологическое, свидетельствующее о выраженной гипоксии с метаболическими нарушениями.

49

Спомощью ультразвукового исследования проводилась фетометрия внутриутробного плода с вычислением его предполагаемой массы. Кроме этого с помощью эффекта Допплера оценивалась скорость маточноплацентарного и плодово–плацентарного кровотока, с последующим вычислением основных индексов сосудистого сопротивления (ИСС), таких как систоло-диастолическое отношение (S/D), индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI).

Проведенные исследования показали, что у женщин первой группы (без признаков плацентарной дисфункции) отклонений в состоянии плода, таких как его гипоксия или гипотрофия выявлено не было, так же у данной группы пациенток отсутствовали признаки нарушения маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. При этом по данным КТГ средний балл по шкале Fisher составил 8,4±0,06.

Что касается беременных женщин II и III групп (с верифицированной плацентарной недостаточностью), то признаки хронической гипоксии плода встречались у них соответственно в 71,85±3,87% и 68,12±5,61% случаев.

Средний балл по шкале Fisher во II группе составил 7,12±0,06 баллов, в III - 7,2±0,08 баллов. Подобные различия оказались не достоверны (р>0,05).

Сцелью определения оптимальных сроков гестации для лечения фетоплацентарной дисфункции и ее осложнений, а также для более точной верификации диагноза нарушения маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока, все женщины II и III групп были разделены на четыре подгруппы в зависимости от срока беременности.

Таблица 3.2 Распределение беременных по подгруппам в зависимости от срока гестации

Для оценки эффективности проводимой терапии, в соответствии с приказом МЗ РФ № 323 от 5.11.1998 г. исследования состояния плода проводились дважды – при верификации диагноза хронической фетоплацентарной недостаточности и ее осложнений, и после проведения курса терапии.

50

Вподгруппе II A средний балл по шкале Fisher до лечения составил 7,11±0,26 и достоверно не отличался от такового после проведения курса терапии медицинским озоном - 7,75±0,17.

Вподгруппе II Б средний балл вырос с 7,17±0,14, до 8,22±0,09*, то есть после курса терапии оказался в пределах нормы. Подобная тенденция была отмечена и в оставшихся подгруппах.

Вподгруппе II В средний балл составил до лечения 7,11±0,09, после - 8,32±0,09*.

При проведении озонотерапии у женщин с доношенной беременностью (подгруппа II Г), средний балл по шкале Fisher вырос с 7,08±0,11, до 8,05±0,15*.

Как известно, при проведении КТГ, наряду с суммарной оценкой состояния плода по шкале Fisher, не менее важное значение для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, оценки его компенсаторных

ирезервных возможностей имеют функциональные пробы [108, 109, 117, 174]. Они моделируют повседневные реакции материнского организма, на которые всегда в той или иной степени реагирует плод. Мы проводили нестрессовый тест (НСТ), который является одним из основных методов антенатальной оценки функционального состояния плода. Патофизиологический смысл НСТ состоит во взаимосвязи между сердечной деятельностью плода и его функциональной активностью, отражающей состояние сердечно – сосудистой и центральной нервной системы. НСТ может быть реактивным, нереактивным и сомнительным. Нереактивный НСТ указывает на внутриутробное страдание плода [108, 109, 117].

Нереактивный или отрицательный НСТ, как признак гипоксии плода, встречался при всех сроках беременности достаточно часто, так в подгруппе II А отрицательный НСТ был выявлен у 22,22±13,86% беременных, в подгруппе II Б – у 33,33±7,86% женщин, в подгруппе II В – у 29,63±6,21% и в подгруппе II Г – у 38,89±8,13% пациенток. В целом же у пациенток II группы он был отмечен в 32,59±4,03% случаев.

Вместе с тем при повторном исследовании, после проведения курса терапии медицинским озоном, нереактивный НСТ сохранился у 16,67±15,22% пациенток подгруппы II А, 5,88±4,03%* - II Б, 4,08±2,83%* - II В и 6,45±4,41%* в сроке беременности 36-41 неделя (подгруппа II Г) (рис. 3.4; 3.5).

51

В целом во II группе после проведения курса озонотерапии суммарная оценка КТГ по шкале Fisher выросла до 8,20±0,05* баллов, а отрицательный НСТ сохранился лишь у 5,83±2,14%* беременных.

Таблица 3.3 Данные КТГ у женщин с ФПН до и после комплексной терапии с участием медицинского озона в зависимости от срока беременности (P±m; M±m)

Примечание: * - Различия с показателями «до лечения» достоверны при p<0,05.

Исследование с помощью КТГ состояния плода у женщин III группы показало, что до назначения терапии среднее количество баллов по шкале Fisher во всех подгруппах было ниже нормативных значений, а именно: в подгруппе III А - 7,00±0,45, в подгруппе III Б - 7,29±0,11, в подгруппе III В - 7,28±0,14 и в подгруппе III Г - 7,09±0,16.

Таблица 3.4

52

Данные КТГ у женщин с ФПН до и после традиционной медикаментозной терапии в зависимости от срока беременности (P±m; M±m)

Примечание: * - Различия с показателями «до лечения» достоверны при p<0,05.

После проведения курса терапии, среднее количество баллов по шкале Fisher у пациентов III группы возросло до 7,72±0,12*, но, не смотря на это, попрежнему было ниже нормы.

Подобная тенденция роста была отмечена в большинстве подгрупп данной группы: так в подгруппе III Б средний балл увеличился до 7,83±0,17*, в III В – до 7,81±0,09*, в III Г - до 7,74±0,13* баллов. В то время как в подгруппе III А средний балл достоверных изменений не претерпел.

Что касается реактивности нестрессового теста, то до проведения медикаментозной терапии, соотношение между реактивным и нереактивным НСТ было примерно такое же, как и у женщин II группы в соответствующие сроки беременности, а именно отрицательный НСТ был у 30,43±5,54% женщин, положительный - у 69,57±5,54%. В подгруппе III А реактивный НСТ отмечался у 60,0±21,91%, а нереактивный у 40,0±21,91%

53

беременных, в подгруппе III Б это соотношение составило 70,59±11,05% и 29,41±11,05% соответственно. В подгруппе III В отрицательный НСТ был у 28,0±8,98%, положительный у 72,0±8,98% беременных и в подгруппе III Г 68,18±9,93% женщин имели реактивный НСТ и 31,82±9,93% - нереактивный.

После проведения курса терапии соотношение женщин, имеющих реактивный и нереактивный НСТ, во всех сроках беременности достоверно не изменилось.

Рис. 3.4. Соотношение реактивного и нереактивного НСТ при сроке беременности 33 - 35 недель

Примечание: * - Различия с показателями II В подгруппы «до лечения» достоверны при p<0,05; ** - Различия с показателями II В подгруппы «после лечения» достоверны при p<0,05.

Рис. 3.5. Соотношение реактивного и нереактивного НСТ у пациенток II и III групп

54

Примечание: * - Различия с показателями II группы «до лечения» достоверны при p<0,05; ** - Различия с показателями II группы «после лечения» достоверны при p<0,05.

Рис. 3.6. Средняя оценка КТГ по шкале Fisher

Примечание: * - Различия с показателями III группы «после лечения» достоверны при p<0,05.

Рис. 3.7. Средняя оценка КТГ по шкале Fisher в сроке гестации 30 - 32 недели Примечание: * - Различия с показателями III Б подгруппы «после

лечения» достоверны при p<0,05.

55

Рис. 3.8. Средняя оценка КТГ по шкале Fisher в сроке гестации 33 - 35 недель

Примечание: * - Различия с показателями III В подгруппы «после лечения» достоверны при p<0,05.

Нарушение плодово-плацентарного кровотока у женщин с плацентарной недостаточностью встречалось примерно с одинаковой частотой как во II, так и в III группах. Так, например во II группе, из всех находившихся под наблюдением женщин 58,52±4,24% имели нарушение кровотока в артериях пуповины, в III группе этот показатель составил 59,42±5,91%.

Повторно проведенное исследование, выявило снижение индекса СДО во II Б и II В подгруппах соответственно с 2,97±0,12 до 2,61±0,08* и с 2,64±0,06 до 2,47±0,05*, а также снижение во II В подгруппе ИР с 0,61±0,01 до 0,58±0,01*.

В подгруппах II А и II Г достоверного снижения величины ИСС не было, однако повторное обследование выявило нормализацию СДО, которое до лечения было выше нормативов, определенных для данного срока гестации.

Таблица 3.5 Данные допплерометрии артерий пуповины у женщин с ФПН до и после

комплексной терапии с участием медицинского озона (II группа) в зависимости от срока беременности (M±m)

56

Примечание: * - Различия с показателями «до лечения» достоверны при p<0,05.

Повторное исследование кровотока в артериях пуповины у женщин с плацентарной недостаточностью, получавших по ее поводу лишь традиционную медикаментозную терапию не выявило достоверного снижения основных ИСС.

57

Рис. 3.9. Величина основных ИСС при сроке гестации 30 - 32 недели Примечание: * - Различия с показателями подгруппы II Б «до лечения»

достоверны при p<0,05; ** - Различия с показателями подгруппы II Б «после лечения» достоверны при p<0,05.

Рис. 3.10. Величина основных ИСС при сроке гестации 33 - 35 недель Примечание: * - Различия с показателями подгруппы II В «до лечения»

достоверны при p<0,05; ** - Различия с показателями подгруппы II В «после лечения» достоверны при p<0,05.

58

Таблица 3.6 Данные допплерометрии артерий пуповины у женщин с ФПН до и после

традиционной медикаментозной терапии (III группа) в зависимости от срока беременности (M±m)

Упациенток с плацентарной недостаточностью, вне зависимости от вида проводимой терапии (II и III группы), встречалась гипотрофия плода только I или II степени, более значительного отставания в размерах и развитии плода у беременных этих групп выявлено не было.

У23,7±3,66% беременных II группы был поставлен диагноз гипотрофии плода I степени, и у 5,93±2,03% - гипотрофии II степени. Похожая картина была и у беременных III группы, а именно гипотрофия I степени была отмечена у 23,19±5,08%, гипотрофия II степени - у 5,79±2,81%. В обеих группах гипотрофия плода, как правило, носила симметричный характер и была диагностирована по данным УЗ исследования, проводимого в различные сроки беременности. И лишь в нескольких случаях в той и другой группе был поставлен диагноз асимметричной задержки развития плода.

Таблица 3.7

59

Частота встречаемости гипотрофии плода у женщин с ФПН до и после комплексной терапии с участием медицинского озона (II группа) в зависимости от срока беременности (на 100 обследуемых) (P±m)

Примечание: * - Различия с показателями «до лечения» достоверны при p<0,05.

В начале третьего триместра беременности у женщин получавших, наряду с традиционной, терапию медицинским озоном (подгруппа IIА) гипотрофия плода I степени была диагностирована у 2 беременных, что составило в этой подгруппе 22,22±13,86%. После проведения курса озонотерапии повторное УЗ исследование не выявило признаков гипотрофии плода у этих пациенток. Беременных с гипотрофией плода II степени в данной подгруппе выявлено не было ни до, ни после озонотерапии.

Применение медицинского озона в комплексе лечения ФПН у беременных II В подгруппы позволило добиться снижения частоты гипотрофии плода I степени с 29,93±6,23% до 12,50±4,77%*. При этом частота гипотрофии плода II степени снизилась не существенно. В остальных подгруппах проведенное лечение не вызвало достоверного снижения частоты встречаемости гипотрофии плода как I так и II степеней.

Таблица 3.8

60

Частота встречаемости гипотрофии плода у женщин с ФПН до и после традиционной медикаментозной терапии (III группа) в зависимости от срока беременности (на 100 обследуемых) (P±m)

На фоне проведения традиционной медикаментозной терапии фетоплацентарной недостаточности достоверного снижения частоты встречаемости гипотрофии плода I и II степеней отмечено не было.

В целом же, после курса терапии при повторном УЗ исследовании гипотрофия плода I степени была отмечена во II группе у 12,5±3,13%* беременных, а в III – у 14,49±4,24%.

61

Рис. 3.11. Частота встречаемости гипотрофии плода у женщин с ФПН в сроке гестации 33 – 35 недель (на 100 обследуемых)

Примечание: * - Различия с показателями «до лечения» достоверны при p<0,05.

Рис. 3.12. Частота встречаемости гипотрофии плода у женщин с ФПН (на 100 обследуемых)

Примечание: * - Различия с показателями «до лечения» достоверны при p<0,05.

Таким образом, полученные данные убедительно доказывают, что включение медицинского озона в комплекс терапии ФПН позволяет более эффективно бороться с основными ее проявлениями – гипоксией и гипотрофией плода, в том числе обусловленных нарушением плодово – плацентарного кровообращения. Патофизиологической основой подобного

62