МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЙ

Современный взгляд на этиологию и патогенез фетоплацентарной недостаточности и ее влияние на внутриутробное развитие плода

Во время беременности, с самого раннего ее срока, начинается формирование особой функциональной системы «мать – плацента – плод». Единственной целью существования которой является обеспечение физиологических условий развития и рождения здорового, жизнеспособного ребенка [3, 106, 110, 113, 169].

Плаценте в этой системе принадлежит ключевая роль провизорного органа, осуществляющего анатомо – функциональную связь плода с материнским организмом и тем самым обеспечивающего нормальные условия для процессов его роста и развития. [8, 22, 74, 108, 237, 240].

Данная задача реализуется посредством ряда функций, присущих плаценте, как органу, а именно: дыхательной, трофической, иммунной, выделительной, гормонопродуцирующей и белковообразующей [108, 113, 143, 175].

Процесс формирования плаценты во время беременности состоит из множества сложных и последовательных этапов. Наиболее важными из них являются:

−в сроке беременности 9 – 12 суток – дифференциация первичного трофобласта на цитотрофобласт и синцитиотрофобласт [13, 23, 175];

−в сроке беременности 5 – 6 недель – первая инвазия цитотрофобласта в эндометральные сегменты спиральных артерий, которая способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в межворсинчатое пространство, обеспечивая тем самым формирование маточно – плацентарного кровотока [73, 93, 108, 122];

−в 16 – 18 недель – вторая волна инвазии цитотрофобласта, характеризующаяся миграцией клеток внутрисосудистого цитотрофобласта вглубь стенок миометральных сегментов спиральных артерий, что в свою очередь сопровождается разрушением эластомышечных компонентов сосудов и замещением их фибрином. Патофизилогический смысл данных структурных изменений состоит в обеспечении адекватного притока крови в межворсинчатое пространство [34, 72; 130];

12

−начиная с 25 недели беременности, появляется большое количество терминальных ворсин, в количестве примерно 40 – 50%, что характеризует дальнейшее созревание плаценты. В результате подобного рода структурных преобразований ворсинчатого дерева уменьшается расстояние между материнским и плодовым кровотоком, достигающее максимального их сближения в конце беременности. Происходит это за

счет развития синцитиокапиллярных мембран [75, 108].

Особенность процесса плацентации заключается в том, что происходящие на каждом конкретном этапе изменения должны обеспечивать адекватный трансплацентарный обмен между матерью и развивающимся организмом плода. В то время как нарушения на любом из перечисленных этапов незамедлительно приводят к морфологическим изменениям в плаценте и ее функциональной недостаточности [100, 169, 213, 218, 220, 228, 235].

Изменение морфологической структуры и функциональных свойств плаценты, под воздействием тех или иных факторов, способствует нарушению ее трофической, эндокринной и метаболической функций и ведет к неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода [94, 100, 115]. По мнению ряда авторов именно данный комплекс морфофункциональных изменений и составляет суть «патофизиологического феномена» хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН). [104, 108, 228].

Очевидно, что данные морфофункциональные изменения происходят из-за нарушения компенсаторно – приспособительных реакций плаценты на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, реализующихся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах [8, 33, 94, 122].

Ключевым звеном в развитии ФПН является нарушение маточноплацентарного кровообращения (МПК) [62, 116, 126, 164, 199, 223], проявляющееся:

−нарушением притока артериальной крови в межворсинчатое пространство (МВП);

−затруднением оттока венозной крови из МВП;

−изменением коагуляционных и реологических свойств крови организма матери и плода;

−снижением капиллярного кровотока в ворсинах хориона.

13

Основной причиной уменьшения притока крови в МВП является недостаточность или отсутствие второй волны инвазии цитотрофобласта, в результате чего гестационная перестройка миометральных сегментов спиральный артерий остается неполной [71, 108, 116, 196]. Спиральные артерии сохраняют свой узкий просвет и способность реагировать спазмом на действие вазоактивных веществ, прирост МПК при этом становится не адекватным сроку беременности, нарушается кровоснабжение плаценты и ее ворсин [18, 60, 63, 94, 100, 116, 177, 199].

Причины неполноценности второй волны инвазии цитотрофобласта разнообразны. Это могут быть воспалительные реакции в плацентарной площадке, вызванные различного рода инфекционными агентами [17, 41, 141, 185] в первую очередь вирусами [210] и представителями хронической урогенитальной инфекции [39, 99, 189, 258]. Осложнения беременности, например предлежание плаценты [262]. Экстрагенитальные заболевания, такие как артериальная гипертензия [55, 142, 239], нейроциркуляторная дистония [205], анемия [226], сахарный диабет [77], заболевания щитовидной железы [127]. ФПН часто развивается на фоне антифосфолипидного синдрома [165, 198, 248]. Важную роль в ограничении второй волны инвазии цитотрофобласта играют вредные факторы окружающей среды – аэротехногенные загрязнители атмосферного воздуха [184, 247].

В этой части патогенез ФПН во многом сходен с патогенезом развития другого, не менее частого осложнения беременности – гестоза [63, 101, 181, 195, 241].

Поскольку уровень газообмена между кровью матери и плода обусловлен не столько диффузионными свойствами плаценты, сколько скоростью притока артериальной крови, снижение скорости МПК вызывает развитие собственно симптомов ФПН [51, 53, 108, 116, 164, 223].

Нарушение оттока крови из МВП, как правило, возникает на фоне повышенной сократительной активности матки во время беременности, в следствии сдавления венозных синусов. При этом в маточно – плацентарных артериях давление крови может практически не изменяться. Возникает существенное повышение давления в МВП и, как следствие, замедление циркуляции в нем крови [10, 60, 108, 116, 120, 136].

14

Дальнейшее возрастание давления в МВП до уровня, превышающего системное артериальное, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям.

Как известно, во время беременности повышается активность свертывающей системы крови, что в норме способствует ограничению кровопотери во время родов [224]. Однако снижение скорости кровотока в МВП на фоне подобного рода изменений системы гемостаза приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии ворсин хориона [73, 108, 116, 164, 223]. Особенно выражены подобные изменения при гестозе [37, 58, 101, 108, 211].

В ответ на ишемию в ворсинах хориона развивается тканевая гипоксия, сопровождающаяся повышением проницаемости плацентарных мембран и нарушением функции внутриклеточных ферментных систем, участвующих в тканевых окислительно – восстановительных процессах [7, 93].

Наряду с нарушением МПК, одной из важных причин возникновения ФПН является незрелость ворсинчатого дерева [15, 33, 73].

Выделяют ряд вариантов патологической и относительной незрелости плаценты [36, 73, 101, 108]: вариант незрелых мезенхимальных, эмбриональных, промежуточных незрелых и дифференцированных, хаотичных склерозированных ворсин, вариант преждевременного созревания плаценты и диссоциированного развития котиледонов.

Преждевременное созревание плаценты характеризуется появлением большого числа терминальных ворсин ранее 32 – 33 недели. Подавляющее большинство этих ворсин являются не зрелыми [72, 108, 135]. Данный тип созревания плаценты сопровождается, как правило, задержкой роста и развития плода [70, 179, 207].

Замедленное созревание плаценты характеризуется наличием незрелых ворсин, которые превращаются в стромальные. Ворсинчатое дерево становятся большими, но бедными терминальными ворсинами [72, 74, 94, 135]. При таком типе новорожденные рождаются с нормальной, либо избыточной массой тела, но с признаками функциональной незрелости [52, 177].

Диссоциированное развитие плаценты характеризуется тем, что наряду со зрелыми участками выявляются поля и группы ворсин с признаками незрелости, строение которых соответствует более ранним срокам

15

беременности. Одновременно с нормальными, хорошо васкуляризованными ворсинами, встречаются зоны хаотичных склерозированных ворсин [65, 94, 135].

Поскольку адекватное состояние МПК обеспечивает нормальный обмен веществ между организмами матери и плода [108, 228], длительно существующая дисфункция плаценты приводит к недостатку поступления кислорода и питательных субстратов через плаценту [84, 221].

Нарушение трофической функции плаценты, обусловленное в первую очередь патологией транспортных систем, ведет к резкому снижению поступления в организм плода аминокислот, [86, 237, 238] являющихся основным «строительным материалом» для формирующегося плода. Самыми первыми на дефицит аминокислот реагируют органы с наиболее активными метаболическими процессами – почки, печень и сердце. Развивается асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУРП) [84, 228].

По мере роста, плоду необходимо все большее количество питательных субстратов, вместе с тем патологически измененная плацента не может удовлетворять эти потребности – гипотрофия плода начинает прогрессировать [84, 105, 145, 218, 222, 235].

Недостаток поступления кислорода через плаценту вызывает еще одно проявление ФПН – внутриутробную гипоксию плода [35, 64, 87].

Вответ на гипоксию, в организме плода вначале происходит активация адаптационных механизмов [216], таких как повышение сердечного выброса, увеличение сродства фетального гемоглобина к кислороду [93, 102, 108], ослабление метаболической зависимости от глюкозы и увеличение оксигенации других пищевых субстратов, включая аминокислоты и лактат [228].

Вплаценте период адаптации характеризуется увеличением числа митохондрий, что ведет к кратковременной активации процессов аэробного окисления, и синтеза АТФ – основного энергетического субстрата клетки [197].

Однако резерв проявления компенсаторно – приспособительных реакций имеет свой предел, после которого наступают необратимые сдвиги, как в самой плаценте, так и в организме внутриутробного плода – развивается декомпенсированная форма ФПН [64, 108].

16

При выраженной гипоксии в организме плода развивается компенсаторное перераспределение кровотока [117, 257], приводящее в свою очередь к повреждениям микроциркуляторного русла различных органов и систем. Что в последствие резко повышает частоту различного рода патологии у новорожденного. Причем данные поражения захватывают в первую очередь ткани, наиболее чувствительные к гипоксии – головной мозг [87, 202, 254, 259], сердце [182, 249], эндокринные железы [168, 178].

Поражение внутренних органов усугубляется еще и тем, что гипоксия вызывает активизацию перекисного окисления липидов в организме плода с одновременным снижением его антиоксидантной защиты [156].

Нарушение защитной функции плаценты при ФПН ослабляет плацентарный барьер, что может способствовать инфицированию плода патогенными микроорганизмами или проникновению к плоду различных токсических агентов [117, 260].

Вответ на гипоксию у плода начинает вырабатываться простагландин Е, а в плаценте в свою очередь простагландин F2α [87, 93, 108]. Оба эти простагландина имеют точкой своего приложения миометрий матки, повышая его тонус [108]. Во-первых, подобного рода изменения ведут к нарушению оттока крови из МВП и повышению в нем давления, замыкая тем самым порочный круг патогенеза [151], а во-вторых, способствуют началу спонтанной родовой деятельности, значительно повышая частоту преждевременных родов при ФПН [9, 64, 163, 209, 210, 251].

Преждевременные роды, вследствие незрелости всех органов и систем плода, в совокупности с осложнениями ФПН – гипоксией и гипотрофией значительно утяжеляют общее состояние новорожденного [117, 152, 207, 208].

Вместе с тем, нарушение эндокринной функции плаценты может привести наоборот к перенашиванию беременности [108]. Опасность данного состояния заключается в том, что у новорожденных со сроком гестации 41 неделя и больше, смертность выше, чем, у детей, рожденных в 38-39 недель беременности [158].

Втом случае если роды у женщины с патологией фетоплацентарного комплекса были срочными, их новорожденные все равно входят в группу риска по различного рода осложнениям неонатального периода [113, 117].

Достоверно доказано, что перенесенная во время беременности ФПН, особенно в сочетании с гипоксией и гипотрофией плода, в значительной

17