Дворянский С.А., Иутинский Э.М.

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(клиника, диагностика, лечение, исход)

Киров – 2009

2009 Киров

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗС – антиоксидантные защитные системы АПМЦ – антепонирующий менструальный цикл (21-24 дня) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ЗВУР – задержка внутриутробного развития плода (новорожденного)

ИР – индекс резистентности ИСС – индексы сосудистого сопротивления

КОКПЦ – Кировский областной клинический перинатальный центр КТГ – кардиотокография МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МВП – межворсинчатое пространство НМПК – нарушение маточно – плацентарного кровотока

НПМЦ – нормопонирующий менструальный цикл (25-29 дней) НСТ – нестрессовый тест ПИ – пульсационный индекс

ПОЛ – перекисное окисление липидов ППМЦ – постпонирующий менструальный цикл (30-35 дней) СДО – систоло – диастолическое отношение ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ХУГИ – хроническая урогенитальная инфекция ЦНС – центральная нервная система

GCP – Good Clinical Practice

PO2 – парциальное давление кислорода

5

6

5

7

ВВЕДЕНИЕ

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии [74, 108, 169, 240].

Частота ее колеблется, по данным различных авторов, от 22% до 45% всех беременностей [3, 110, 237], значительно возрастая при сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Так, у пациенток с сахарным диабетом ФПН встречается в 24,7% - 65% случаев [53, 77]. При патологии щитовидной железы – в 66% наблюдений [127]. У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы феномен ФПН был отмечен в 37,2% - 45% [55, 142, 205, 239].

Ключевым звеном в развитии ФПН является нарушение маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения [164, 199, 223], в основе которого заложены патологические морфофункциональные изменения сосудистой системы и отдельных ее компонентов [71, 107, 108, 177, 196, 199]. Помимо экстрагенитальной патологии, возможными причинами подобных изменений могут быть воспалительные реакции в плацентарной площадке [141, 185], вызванные инфекционными агентами: микроорганизмами [39, 99, 189, 258] и вирусами [210].

Другой причиной развития ФПН может явиться угроза преждевременных родов, при которой длительно существующий гипертонус матки вызывает нарушение венозного оттока из ретроплацентарного пространства и, как следствие, нарушение трофики и обменных процессов в самой плаценте [108, 120]. При этом возникает дисфункция микроциркуляторного русла, нарушение реологических и детоксикационных свойств крови [37, 58, 73, 108, 164, 223]

Дисфункция плаценты приводит при ФПН к нарушению нормального функционирования системы «мать – плацента – плод» со значительными изменениями в ней основных видов обмена веществ [108, 220, 221, 228, 237, 238]. Это проявляется в снижении защитно-приспособительных возможностей организма плода и развитии его гипоксии. В ответ на гипоксию в организме плода происходит компенсаторное перераспределение кровотока [257], приводящее в свою очередь к повреждениям микроциркуляторного русла различных органов и систем [168, 178, 182, 202, 249, 259].

8

Ворганах наблюдаются дистрофические изменения, отставание в росте

иразвитии [145, 218, 222, 228, 235]. В дальнейшем у таких детей повышается риск развития хронических дегенеративных болезней, таких как ожирение [168], сахарный диабет [162, 178, 242], заболевания сердечно – сосудистой [150, 160, 182, 187, 222, 249], мочеполовой [138, 176, 187], костной [157] систем организма. Нарушается работа зрительного анализатора [203].

Дети, рожденные от матерей с ФПН, имеют высокий риск развития неврологических и психических заболеваний [147, 150], таких например, как церебральный паралич [230], шизофрения [232], повышение частоты суицидальных попыток [214], у них обнаруживаются снижение интеллекта, отставание в психомоторном развитии [263]. Обусловлено это тем, что ФПН вызывает эмбриональную задержку роста и миелинизации нервных окончаний [231], а в тяжелых случаях патологический апоптоз клеток головного мозга плода [190].

Таким образом, не вызывает сомнения, что ФПН в значительной мере способствует повышению перинатальной заболеваемости, смертности и высокой степени инвалидизации детей [108, 116, 145, 147, 152, 188, 244].

Огромная медико – социальная важность проблемы ФПН заключается в том, что вызываемые ею тяжелые последствия для здоровья матери и ребенка не всегда удается предотвратить в должном объеме с помощью традиционного комплекса фармакологической терапии, осуществляемой в амбулаторных и стационарных условиях [108, 188, 246].

Более того, многокомпонентное медикаментозное лечение беременных с ФПН нередко обусловливает ряд вторичных патологических реакций в общей системе «мать – плацента – плод – новорожденный»; в том числе и вследствие порою непомерной «фармакологической нагрузки» на организм матери и ребенка.

Одним из возможных решений этой проблемы является использование озонокислородной смеси, получившей название медицинский озон [30, 154].

Озонотерапия – высоко эффективный и экономически выгодный метод лечения, который имеет широкий спектр воздействия на человеческий организм, опосредуя его через следующие терапевтические эффекты: бактерицидный, фунгицидный, вирусолитический [5, 76, 118, 140, 167, 201, 233, 234], иммуномоделирующий [137, 153, 155, 225], противогипоксический

9

[44, 48, 83, 129], стимулирующий репарацию, обменные процессы и повышение антиоксидантной защиты организма [149, 170].

Данный метод терапии характеризуется хорошей переносимостью и практически отсутствием побочных действий. В акушерстве и гинекологии медицинский озон успешно применяется в комплексной терапии невынашивания беременности [28, 121], железодефицитной анемии [42], раннего [121] и позднего [27, 49, 56, 123] токсикозов, фетоплацентарной недостаточности [27, 42, 43, 89,123].

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных эффективности озонотерапии при различного рода патологических состояниях у беременных женщин. Однако, как известно, цель любого лечения, проводимого во время беременности, не только добиться нивелирования патологических симптомов, но и максимально эффективно предотвратить возможные последствия их проявления для плода и новорожденного, обезопасив его, в том числе и от побочных эффектов данного вида терапии [3, 57, 91, 106]. В связи с этим огромный практический интерес представляет изучение последствий проводимой во время беременности озонотерапии для новорожденного и ребенка, особенно первого года жизни, когда происходит формирование основных навыков и умений [61, 134].

Известно, что осложнения родов, такие как аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода и обусловленные ими различного рода манипуляции, способны в значительной степени влиять на здоровье и дальнейшее физическое и психическое развитие новорожденного [1, 88, 107, 111, 128].

Назначение медицинского озона во время беременности способно снизить количество подобного рода осложнений, однако до сегодняшнего дня данный эффект рассматривается лишь как сопутствующий основной цели проводимой терапии. Вместе с тем назначение озонотерапии непосредственно перед родами, на наш взгляд, могло бы существенно снизить частоту осложнений родового акта, уменьшив тем самым число интранатальных осложнений. Поэтому с практической точки зрения целесообразным является определение сроков беременности, в которые назначение медицинского озона было бы наиболее эффективно именно как средство профилактики интранатальных осложнений для матери и плода.

10

Ухудшение экологической обстановки за несколько последних десятилетий [80] привело к значительному росту числа заболеваний, в том числе и во время беременности [3].

Содержащиеся в выбросах промышленных предприятий оксиды серы, азота и углерода, тяжелые металлы, формальдегид и другие соединения, накапливаясь в организме беременной, снижают общую резистентность организма, вызывая тем самым различные заболевания, реализующиеся, в том числе, посредством тератогенных и эмбрио – токсичных механизмов [227].

Под воздействием большого количества аэротехногенных загрязнителей в плаценте происходят дистрофические изменения, проявляющиеся развитием гестоза и ФПН [194, 247], а в дальнейшем патологическим течением родов [245].

Действие аэротехногенных веществ на плод проявляется либо его гибелью на ранних сроках беременности, либо аномалиями и нарушением темпов развития [229, 243].

У новорожденных из неблагоприятных экологических зон частота осложнений раннего неонатального периода в несколько раз выше, чем у их сверстников из более «чистых» районов [200].

Состав и количество вредных промышленных выбросов во многом определяют частоту и структуру заболеваемости, проживающих в этих областях детей [159, 173,192, 217].

Согласно концепции промышленной специализации, разработанной в середине XX века в Советском Союзе, промышленные предприятия располагаются, в том числе, в соответствии с обеспеченностью природными ресурсами прилегающих территорий. Поэтому качественный и количественный состав их на территории субъектов Российской Федерации широко варьирует. Это означает, что экологическая обстановка в различных районах нашей страны не однородна.

В связи с этим необходимо как можно более подробно изучать состав и структуру промышленных выбросов, в том числе и аэротехногенных загрязнителей окружающей среды на конкретной территории, с оценкой их влияния на организм человека в различные возрастные периоды.

11