4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

40-50 мм рт.ст.);

-также для выявления диастолической гипертензии измеряют среднее артериальное давление (САД), для чего сумму одного АД сист. и двух АД диаст. делят на 3 (в норме САД равно 90-100 мм рт. ст.), если САД равно или выше 105 мм рт. ст., можно говорить о гипертензии;

-асимметрия АД на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании гестоза, следовательно, АД у беременных измеряется на обеих руках;

-повышение давления в височных сосудах - одно из ранних проявлений гестоза (в норме височное давление не превышает половины максимального давления в плечевой артерии, то есть височно-плечевой коэффициент должен быть не более 0,5);

-при наличии гестоза возможны спазм артерий и расширение вен сетчатки глаза, следовательно, необходимо исследование глазного дна.

Протеинурия - важный прогностический признак нефропатии. Во время беременности за счет повышения клубочковой фильтрации следы белка в моче можно считать вариантом нормы. Количественное определение белка в моче позволяет диагностировать нефропатию беременных, но при исключении появления белка вследствие воспалительного генеза. В начальных стадиях заболевания протеинурия бывает непостоянно, уровень ее невысокий. Стойкая протеинурия, и ее постоянное возрастание указывает на тяжесть патологического процесса. Теряются обычно альбумины, как более мелкодисперсные. При этом в крови может быть снижение уровня общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента. Исследуется суточный диурез, пробы Зимницкого, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

Диагностическое значение для уточнения степени тяжести нефропатии имеют:

1.Биохимические показатели крови:

-печеночные трансаминазы;

-билирубин и его фракции;

-общий белок;

-мочевина;

-креатинин;

81

-электролиты;

-глюкоза.

2.Параметры гемостаза:

-тромбоэластография;

-активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

-число и агрегация тромбоцитов;

-фибриноген и продукты деградации фибриногена (ПДФ);

-Д-димеры;

-концентрация эндогенного гепарина;

-антитромбин III.

3.Концентрационные показатели крови:

-гематокрит;

-гемоглобин;

-эритроциты.

4.Исследование функции почек:

-общий анализ мочи;

-почасовой и суточный диурез.

5.КТФ крови (КОС крови, сродство гемоглобина к кислороду, реологические свойства крови).

6.ЭКГ, центральное венозное давление (ЦВД).

7.УЗИ жизненно важных органов матери и плода.

8.Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.

9.Оценка состояния глазного дна.

Преэклампсия (preeclampsia) характеризуется тем, что на фоне клинической картины нефропатии появляются признаки нарушения мозгового кровообращения, в результате чего происходит отек мозга и повышение внутричерепного давления.

Клинически проявляется классической триадой:

1.Головная боль (чаще в затылочной области) - в связи с повышением внутричерепного давления.

2.Нарушение зрения («туман» в глазах, мелькание «мушек», «падающего снега», «пелена» перед глазами) - обусловлено изменением функции зрительного бугра в связи с нарушением в нем кровообращения.

3.Боли в эпигастрии, либо в правом подреберье - обусловлены мелкими кровоизлияниями в слизистую желудка или перерастяжением глиссоновой капсулы печени за счет отека, а в тя-

82

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

желых случаях - кровоизлиянием в печень.

Однако, наряду с классической симптоматикой, могут появиться следующие признаки:

-тошнота, рвота;

-слабость, головокружение;

-боли за грудиной и в поясничной области;

-заложенность носа, затрудненное носовое дыхание;

-кожный зуд;

-сонливость либо плохой сон.

Состояние преэклампсии может быть в течение нескольких минут и нескольких часов. Если она кратковременная, то при недостаточно внимательном наблюдении бывает незамеченной и наступает эклампсия. То есть преэклампсия - это нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Переход преэклампсии в эклампсию может произойти под влиянием любого раздражителя (громкий звук, яркий свет, влагалищное исследование, инъекции лекарственных средств, схватки).

Эклампсия (eclampsia, в переводе с греческого «молния», «вспышка») - заключительная и наиболее тяжелая форма гестоза, характеризующаяся появлением судорог с потерей сознания у беременных, рожениц и родильниц.

Припадкам судорог обычно предшествуют симптомы преэклампсии, однако судороги могут появиться и без предвестников.

Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1-2 мин и состоит из следующих периодов:

1.Предсудорожный период (вводный) - фибриллярные подергивания мимической мускулатуры лица, век, затем верхних конечностей, взгляд фиксирован. Продолжительность 20-30 секунд.

2.Период тонических судорог - наиболее опасный период. Появляются тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (в том числе дыхательной), потеря сознания, остановка дыхания, пульс не ощутим, резкий цианоз кожных покровов, расширение зрачков, язык часто прикушен. Продолжительность 20-30 секунд.

3.Период клонических судорог - клонические сокращения скелетной мускулатуры также сверху вниз, дыхание отсутствует,

83

пульс не ощутим, изо рта выделяется пена, если прикусывается язык, то с примесью крови. Затем судороги постепенно ослабевают и исчезают, появляется хриплое дыхание. Продолжительность от 20-30 секунд до 2 минут.

4.Период разрешения припадка - больная находится в коматозном состоянии, лежит неподвижно, сознание отсутствует, дыхание громкое, хриплое, лицо постепенно розовеет, зрачки сужаются, начинает прощупываться пульс. Больная постепенно приходит в сознание, о случившемся ничего не помнит.

Продолжительность коматозного состояния бывает несколько минут, редко несколько часов. Или же коматозное состояние может смениться новым припадком эклампсии (количество припадков от одного до нескольких десятков, чаще всего 1-2). Подобную серию судорожных припадков, следующих друг за другом через короткие интервалы, принято называть эклампсическим статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Внезапная утрата сознания без приступа эклам-

псии - бессудорожная форма эклампсии (эклампсия без эклам-

псии или «coma hepatica»).

Эклампсию необходимо дифференцировать с эпилепсией, гипертонической энцефалопатией, уремией, заболеваниями ЦНС (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).

Осложнения тяжелых форм гестоза:

1.Сердечные - аритмии, сердечная недостаточность, отек

легких.

2.Мозговые - геморрагии, тромбозы, центральная гипоксия, отек, кома; кровоизлияние в мозг - наиболее частая причина смерти.

3.Гематологические - ДВС-синдром, гемолитическая ангиопатическая анемия.

4.Печеночные - некроз, разрыв, околопортальное или субкапсулярное кровоизлияние, печеночная недостаточность.

5.Легочные - шоковое легкое (острый РДС), бронхопневмония, дыхательная недостаточность.

6.Почечные - острый канальцевый и кортикальный некроз, подкапсулярное кровоизлияние, почечная недостаточность.

7.Сетчатка глаза - отслойка и кровоизлияния.

84

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

8.Другие органы - кровоизлияния в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку.

9.Травма языка.

10.Со стороны плода - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), ФПН, внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП), острая гипоксия и смерть плода, преждевременные роды.

Терапия

Для лечения данной патологии беременности предложено большое количество фармакологических препаратов, разработаны различные методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, однако эта проблема еще далека до окончательного решения.

С учетом патогенеза терапия гестоза должна быть комплексной и включать в себя основные принципы:

I. Создание лечебно-охранительного режима с целью нормализации функции ЦНС

1.Седативные:

-настой валерианы или таблетки (1ст. л. 3 раза в день или 1 таблетка 3 раза в день);

-экстракт пустырника (1ст. л. 3 раза в день);

-настойка пиона (1ч. л. 3 раза в день).

2.Транквилизаторы:

-реланиум, элениум, диазепам (0,01г 3 раза в день);

-седуксен (сибазон) (0,005г 3-4 раза в день);

-мазепам (нозепам) (0,1г 3 раза в день);

-триоксазин (0,3г 3-4 раза в день).

3.Антигистаминные препараты (не более 7сут, так как к ним развивается толерантность):

-димедрол (0,02 г 2-3 раза в день);

-супрастин (0,025 г 3 раза в день);

-пипольфен (дипразин) (0,025 г 3 раза в день);

-фенкарол (0,025 г 1 раз в день);

-II поколение (кларитин, астемизол, цетиризин), но их безопасность при беременности до конца не установлена, следовательно, применять их необходимо осторожно.

4.Анальгетики.

5.Снотворные:

85

-уноктин (1 таблетка на ночь);

-радедорм (0,01 г на ночь).

6.При гестозе легкой степени:

-фитосборы (микстура Шарко);

-иглоукалывание;

-электросон, электротранквилизация;

-«bed rest», то есть дозированный постельный режим (на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления, увеличению ударного объема сердца и почечной перфузии, нормализации МПК).

П. Диетотерапия

1.Белково-растительная диета (3000-3500 ккал/сут, 110-120 г/сут белка).

2.Ограничение жидкостей (не более 1 л/сут) и поваренной соли

(3-5 г/сут).

3.Лечебный напиток эколакт (морковь, капуста, свекла), обладающий антиоксидантным, антианемическим и иммуностимулирующим свойствами.

4.Концентраты полиненасыщенных жирных кислот, которые способны корригировать величину соотношения тромбоксан/простациклин - одного из важных звеньев патогенеза гестоза:

-эйконол (1 капсула 3 раза в день);

-пикосол, полиен, полиск, теком, омега-3;

-рыбий жир;

-масло из семян льна.

5.Разгрузочные дни (прибавка 400 г в неделю и более):

-яблочные (1,5 кг);

-творожные (600 г) и 0,5 л кефира;

-яблочно-творожные;

-рисовые.

Ш. Нормализация тонуса сосудистой системы (гипотензивная терапия)

Лекарственные препараты, используемые с гипотензивной целью при терапии гестозов, делят на:

1.Препараты первого ряда (метилдопа, атеналол, метопролол, лабеталол, гидралазин).

2.Препараты второго ряда (клонидин, нифедипин, исради-

86

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

пин, празозин).

3. Препараты для парентерального введения (сульфат магния, нитропруссид натрия).

Рекомендуется систематический, «пошаговый» подход к управлению давления, то есть увеличение дозы препарата первого ряда до максимума перед добавлением лекарственного средства второго ряда.

При гестозе легкой степени - монотерапия, при средней степени - комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

1.Спазмолитики (7-10 дней):

-папаверин (0,02 г 2 раза в день или 2% - 2 мл внутримышечно);

-дибазол (2% - 1 мл внутримышечно 1 раз в день или 0,5% - 6 мл внутримышечно);

-эуфиллин (0,15 г 3 раза в день или 2,4% - 10 мл внутривенно или 24% - 1мл внутримышечно);

-адельфан (1 таблетка 3 раза в день).

2.Блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов:

-метилдофа (допегит, метилдопа) - центральный -адре- нергический ингибитор (250 мг 3-4 раза в день, до 2 г/сут): может быть положительная реакция Кумбса, но без гемолитеческой анемии; используются при эукинетическом типе кровообращения (спазмолитики можно);

--блокаторы (атенолол 50-100 мг/сут, анаприлин 10-20 мг 3 раза в день, обзидан 20-40 мг 3 раза в день, пиндолол, пропранолол, надолол, окспренолол, талинолол, лабеталол (комбинированный , - адреноблокатор, до 350 мг/сут): может быть ВЗРП и гипоплазия плаценты (из-за подавления плацентарного лактогена), гипертрофия миокарда, дыхательная депрессия, апноэ у новорожденного; используются при гиперкинетическом типе кровообращения (спазмолитики нельзя);

-клофелин (клонидин, гемитон) - стимулятор перифериче-

ских 1 и центральных 2 рецепторов (0,000075, 0,00015 г 2-4 раза в день или 0,01% - 0,5-1 мл внутримышечно 2 раза в день или внутривенно в 10-20 мл физиологического рас-

87

твора): 7-10 дней и постепенно снижаем дозу, так как возможен феномен «отдачи» (гипертензивные кризы у детей и их последствия на 2-3 день после родов; и у матери также); используются при гипокинетическом типе кровообращения в сочетании с нифедипином (спазмолитики обязательны).

3.Вазодилататоры:

-апрессин (гидралазин) (10-25 мг 3 раза в день): может быть ВЗРП (редко);

-нитропруссид натрия - только в послеродовом периоде, так как вызывает цианидную интоксикацию у плода; хотя может использоваться для управляемой нормотонии;

-нитроглицерин не нашел широкого применения из-за метгемоглобинемии и токсичности для плода;

-магния сульфат (см. ниже).

4.Антагонисты кальция и блокаторы кальциевых каналов (вы-

зывают ишемические нарушения, следовательно, усиливают ФПН; угнетают сократительную активность миометрия; повышают внутричерепное давление):

-верапамил (веракард, изоптин, финоптин) (80 мг 3 раза в день);

-нифедипин (коринфар) (10-20 мг 2 раза в день);

-норвакс (5 мг/сут);

-нормодипин (амлодипин) (2,5-10 мг/сут).

5.Ганглиоблокаторы (только при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств, так как они нарушают фетоплацентарный кровоток (ФПК), вызывают внутриутробную гипоксию плода за счет феномена «обкрадывания» у плода):

-бензогексоний (2,5% - 1-2 мл внутримышечно, внутривенно);

-пентамин (5% - 0,1-2 мл внутримышечно, внутривенно);

-гигроний;

-имехин;

-арфанад.

6.Агонисты калиевых каналов (в гладкомышечных клетках сосудов, главным образом, артерий):

-миноксидил (только внутрь 0,005 г 2 раза в день 10-14 дней) - используется крайне редко.

88

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

7.Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол:

-диазоксид (при беременности нельзя, так как возможны резкая гипотензия, снижение МПК, гипоксия плода, гипергликемия новорожденного).

8.Антагонисты серотониновых рецепторов:

-кетансерин и др. - противопоказаны беременным.

9.Антагонисты ангиотензиновых рецепторов:

-лозартан - пока не рекомендуют к использованию при беременности.

10.Симпатолитики:

-октадин (гуанетидин) - не применяется, так как нарушает ФПК, вызывает внутриутробную гипоксию плода.

11.Резерпин - опасен для плода и новорожденного (угнетает деятельность головного мозга, следовательно, нарушение дыхания, сосания, снижение температуры тела, сонливость; увеличивает высвобождение гистамина, значит, затруднение носового дыхания и повышается отделение желудочного сока).

12.Ингибиторы АПФ:

-энам, каптоприл, эналаприл, лозартан и др. - противопоказаны беременным, так как приводят к олигогидроамниону, следовательно, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких; нарушают функцию почек плода

и новорожденного, приводя к олигурии и даже анурии изза геморрагий в мозговой слой почек; нарушают ФПК, вызывают внутриутробную гипоксию плода.

Следует отметить, что наиболее применяемым и эффективным является сульфат магния, который обладает седативным, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным, миорелаксирующим, бронходилатирующим, антиагрегантным действиями; уменьшает возбудимость, проводимость в миокарде и активность ренин-ангиотензинпревращающих ферментов; ингибирует функцию тромбоцитов и является антагонистом кальция; увеличивает выброс простациклина эндотелиоцитами; улучшает маточный и почечный кровоток.

Условия назначения магнезии:

-диурез не менее 100 мл в течение предыдущих 4 ч;

-наличие коленного рефлекса;

89

- отсутствие нарушений дыхания.

Методика проведения магнезиальной терапии:

1.Первоначально одномоментно внутривенно 2,5-4 г, затем внутривенно капельно 1-3 г/ч (суточная доза 10-12 г).

2.Расчет дозы сульфата магния соответственно САД:

-САД=100-110 мм рт. ст. - скорость введения 1г/ч, 25% - 1020 мл;

-САД=111-120 мм рт. ст. - скорость введения 1,8 г/ч, 25% - 30 мл (7,5 г сухого вещества);

-САД=121-130 мм рт. ст. - скорость введения 2,5 г/ч, 25% - 40 мл (10 г сухого вещества);

-САД 130 мм рт. ст. - скорость введения 3,2 г/ч, 25% - 50 мл (12,5 г сухого вещества).

3.Расчет дозы сульфата магния соответственно массе тела:

-менее 65 кг - 0,01 г/кг/ч;

-65-75 кг - 0,02 г/кг/ч;

-более 75 кг - 0,02-0,03 г/кг/ч;

-или менее 90 кг - 0,02 г/кг/ч;

-более 90 кг - 0,04 г/кг/ч.

4.Сульфат магния вводится в 300 мл физиологического раствора или в 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно медленно, начиная с 6-10 кап. в мин, увеличивая до 60 кап., а после снижения АД - 16-20 кап. в мин.

Или с помощью шприцевого насоса-дозатора (25% - 20мл сульфата магния):

-САД=100-110 мм рт. ст. - скорость введения 4 мл/ч.

-САД=111-120 мм рт. ст. - скорость введения 5,2 мл/ч.

-САД=121-130 мм рт. ст. - скорость введения 10 мл/ч.

-САД 130 мм рт. ст. - скорость введения 12,8 мл/ч.

При массе тела более 9 кг скорость введения увеличивается в два раза.

5. Магнезиальная терапия должна проводиться под контролем (каждые 4 часа) за:

-частотой дыхания (не менее 16 в мин);

-почасовым диурезом (не менее 30 мл/ч);

-наличием коленных рефлексов;

-АД;

90

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/